危重患者營(yíng)養(yǎng)支持以及護(hù)理

1、關(guān)于危重患者營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理第1頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)危重病的影響免疫功能下降，感染機(jī)會(huì)增加已損傷組織細(xì)胞修復(fù)延遲線粒體代謝障礙，誘發(fā)臟器功能不全呼吸肌群無力，機(jī)械通氣依賴創(chuàng)面與切口不易愈合貧血、消瘦、衰竭、死亡第2頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四5. 預(yù)防MODS 及SESIS4. 促進(jìn)組織 修復(fù)3. 減少機(jī)械 通氣時(shí)間 ICU時(shí)間2. 控制血糖 減少并發(fā)癥1. 降低死亡率 營(yíng)養(yǎng)不良及導(dǎo)致的感染增加 是除CCU外 ICU病人是第一死亡原因嚴(yán)重應(yīng)激的病人，機(jī)體代謝紊亂，體重平均 丟失0.5-1.0kg/d, 營(yíng)養(yǎng)不良是重癥患者普

2、遍 存在的現(xiàn)象 組織丟失后，修復(fù)再生很困難應(yīng)激性高血糖是ICU病人普遍存在的現(xiàn)象 營(yíng)養(yǎng)攝入不足與蛋白能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng) 不良 和血源性感染相關(guān)，直接影響病人預(yù)后延遲的營(yíng)養(yǎng)支持導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良迅速發(fā)生并難 以為 后期的營(yíng)養(yǎng)支持糾正通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用，提供細(xì)胞代謝與 組織 修復(fù)的能量與代謝底物，維持組織器官 正常功能，調(diào)節(jié)免疫，影響疾病轉(zhuǎn)歸； 作為個(gè)體而言，營(yíng)養(yǎng)支持 效果不顯著； PN與EN的聯(lián)合是必要的 非熟練的操作引發(fā)營(yíng)養(yǎng)支 持的副作用 營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)很重要 血糖管理的重要性ICU危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要性第3頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四危重病營(yíng)養(yǎng)治療方式腸內(nèi)(Ent

3、eral Nutrition,EN) 口服(oral feeding) 管飼(tube feeding) 經(jīng)鼻導(dǎo)管-(短期膳食) 經(jīng)皮導(dǎo)管- PEG (經(jīng)內(nèi)窺鏡放置) NCJ (手術(shù)放置) 腸外(Parenteral Nutrition,PN) 外周靜脈營(yíng)養(yǎng)(PPV) 經(jīng)外周靜脈中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(PICC) 中心靜脈營(yíng)養(yǎng)(CVC)第4頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持定義通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑給予只需化學(xué)性消化或不需消化的營(yíng)養(yǎng)素（不需要經(jīng)過口腔的機(jī)械性消化）適應(yīng)證 有胃腸道功能或部分有胃腸道功能而不能攝入足夠數(shù)量 食物以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的病人危重癥患者在條件允許時(shí)

4、應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第5頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四禁忌癥胃腸道功能衰竭,腸壁有嚴(yán)重水腫完全性腸梗阻嚴(yán)重腹腔感染對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液過敏者頑固性腹瀉第6頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng): 經(jīng)濟(jì)、安全、有效改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)腸粘膜的增殖，維護(hù)腸粘膜屏障，維持腸道微生態(tài)平衡，減少腸道菌群移位，更符合生理狀態(tài),維持消化道形態(tài)和功能并發(fā)癥少,操作方便;費(fèi)用較低。第7頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原則 “當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它” “When the gut works, and can be used

5、safely, use it” 功能 有蠕動(dòng) 通暢 能吸收 無水腫 安全 不嘔吐 不腹痛 不腹脹 不腹瀉 第8頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的方式一次性輸給（每次200ml左右、每日6-8次，空腸置管、腸造瘺病人不宜）； 間歇性重力滴注（類似正常餐飲，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺點(diǎn)：胃排空延緩）；連續(xù)滴注（泵入）第9頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四經(jīng)鼻導(dǎo)管喂養(yǎng)優(yōu)勢(shì)隨時(shí)可實(shí)施床邊置管第10頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四經(jīng)鼻導(dǎo)管的問題 鼻腔通氣功能的損傷 瘢痕形成 外觀上的

6、缺陷 異物造成咳嗽與窒息，以及攝食的困難 耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜損傷/粘膜 受壓后潰瘍 置管錯(cuò)誤發(fā)生的危險(xiǎn) 操作風(fēng)險(xiǎn)第11頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四鼻空腸管放置技術(shù)經(jīng)口內(nèi)鏡引導(dǎo)放置方法：A.經(jīng)口內(nèi)鏡下置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入鼻腸管B.經(jīng)口鼻交換導(dǎo)管自鼻腔引出經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入鼻腸管第12頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口(PEG)優(yōu)勢(shì)避免經(jīng)鼻導(dǎo)管的問題減少感染并發(fā)癥長(zhǎng)期使用不足要求胃排空良好技術(shù)與設(shè)備第13頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）技術(shù)經(jīng)皮胃造口后：A：內(nèi)鏡

7、引導(dǎo)直接置放空腸管B：導(dǎo)絲引導(dǎo)下置放空腸管適用于誤吸風(fēng)險(xiǎn)大胃動(dòng)力障礙需胃十二指腸減壓第14頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四空腸細(xì)針穿刺造口（NCJ）NCJ術(shù)后早期喂養(yǎng)適用于術(shù)后早期EN長(zhǎng)期EN第15頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四EN實(shí)施管理喂養(yǎng)前采取半臥位：3045度 減少誤吸及相關(guān)肺部感染定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量：抽吸1/6h（對(duì)于持續(xù)滴注的患者）潴留量100ml 增加輸注速度20ml/h；潴留量200ml 維持原速度潴留量200ml 暫停或降速提高EN耐受性：輸注速度低 ；高動(dòng)力泵控制速度；采用加溫器；應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物胃潴留：上一次喂后2小時(shí)，

8、胃內(nèi)容物大于150ml或1小時(shí)后殘留物大于50%。第16頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四喂養(yǎng)措施 開始喂養(yǎng)時(shí)機(jī)以及喂養(yǎng)劑量，是由禁食時(shí)間長(zhǎng) 短決定的 長(zhǎng)期禁食后，喂養(yǎng)的增加應(yīng)是一個(gè)逐步的過程 開始喂養(yǎng)量為200-250ml，連續(xù)喂養(yǎng)速率約為 25-50 ml/小時(shí) 開始喂養(yǎng)前，先用水進(jìn)行嘗試：50-100ml水, 0.5小時(shí)休息之后再開始營(yíng)養(yǎng)第17頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四喂養(yǎng)措施通過PEG管 胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，建議至少有6-8小時(shí)間隔休息期 開始用不含氣的礦泉水或冷開水第1天: 1000-1500 ml水+ 500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (50-100

9、ml/小時(shí))第2天: 1000-1500 ml水+ 1000 ml 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (100-150ml/小時(shí))第3天: 1000-1500 ml水+ 1500 ml 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(150ml/小時(shí)) 建議采用由泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式第18頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四腸內(nèi)膳食的選擇患者的消化功能基本正常病理性改變標(biāo)準(zhǔn)膳食(多聚合) 特殊膳食（滿足特殊代謝需要）小分子量(要素) 膳食患者的代謝大部分正常 嚴(yán)重受損 第19頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑1)要素制劑(elemental diet)：氮源 氨基酸（aa based）、 短肽、水

10、解蛋白 (protein hydrolysates）2)非要素制劑(non elemental diet): 勻漿膳 (homogenized diet) 整蛋白制劑 (intact protein)3)組件膳(module diet) 蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素、礦物質(zhì)4)疾病專用配方（Disease specific formula） 肝病、腎病、肺病、糖尿病、腫瘤、創(chuàng)傷、 先天氨基酸代謝缺陷第20頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后的并發(fā)癥 腹瀉便秘腹脹腹部痙攣誤吸代謝紊亂管道阻塞機(jī)械性并發(fā)癥 第21頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四患

11、者為什么會(huì)發(fā)生腹瀉? occupied原因 對(duì)策?第22頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四腹瀉成因及處理 喂養(yǎng)的速度太快早期20mL小時(shí)、如病人能耐受，可增加到40 mL小時(shí)、 60 mL小時(shí)、 80 mL小時(shí)或更高；后期建議均速滴注，不建議使用推注的方法冷的配方建議使用加溫器24-35 度濃度太高可以用水稀釋降低滲透壓其它（輸注系統(tǒng)使用太久、衛(wèi)生措施不當(dāng)、開瓶時(shí)間太長(zhǎng)、管道未定期沖洗、營(yíng)養(yǎng)液懸掛太久）營(yíng)養(yǎng)液的配方等等 第23頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四為什么患者會(huì)發(fā)生便秘? 原因與對(duì)策?第24頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，

12、星期四 原因預(yù)防和治療1.纖維攝入不足2.脫水3.運(yùn)動(dòng)不足應(yīng)用含纖維配方及時(shí)補(bǔ)充水分適度增加運(yùn)動(dòng) 便秘第25頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四原因 對(duì)策?為什么患者有飽脹感, 惡心感與嘔吐感?第26頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四 原因預(yù)防和治療1.胃滁留體位不當(dāng)迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后藥物,如鴉片類止痛劑和抗膽堿能藥物可減慢胃排空 1.a.頭部抬高，定時(shí)檢查胃滁留量b.放置空腸管,考慮胃或空腸造口術(shù)c.灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力藥 惡心嘔吐/胃滁留 第27頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四惡心,嘔吐原因預(yù)防和治療2.快速灌注

13、高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味2.灌注速度由低到高3.用低脂配方,脂肪 熱量30-40%4.改用無乳糖配方5.盡可能用整蛋白 配方 第28頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四. 原因 對(duì)策?為什么患者會(huì)發(fā)生誤吸?第29頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四誤吸成因及處理吞咽困難 建議：意識(shí)障礙 建議：管道移位 建議： (常發(fā)于鼻胃管) 抬高床頭部位 (約 30 45)持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)3060分鐘正常唾液的吸除口腔清潔抬高床頭部位 (約 30 45)采用泵動(dòng)力輸注的連續(xù)管飼喂養(yǎng)方式采用空腸喂養(yǎng)管! (空腸喂養(yǎng)同時(shí)胃腸減

14、壓)鼻管定期檢查鼻管位置Jet PEG: 仔細(xì)移動(dòng)喂養(yǎng)管! 切勿發(fā)生扭轉(zhuǎn)（醫(yī)生）第30頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四原因 對(duì)策?為什么患者發(fā)生胃腸脹氣? 第31頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四原因預(yù)防和治療 1. 頭部抬高，定時(shí)檢 查胃滁留量 2. 放置空腸管,考慮胃 或空腸造口術(shù)3.灌注速度由低到高改用胃動(dòng)力藥胃滁留,胃排空延緩1.體位不當(dāng)2.迷走神經(jīng)切斷術(shù),胃手術(shù)后3.藥物,如鴉片類止 痛劑和抗膽堿能藥 物可減慢胃排空第32頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四怎樣通過管道提供藥物? 液體藥物優(yōu)先! 每天上午、中午、晚上服

15、用125片藥第33頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四如何通過管道提供藥物 將所有藥物分開 壓碎, 溶解 or 稀釋! 分別給予藥物 給藥后用20ml水沖洗管道不要 將藥物與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)彼此混合! - 改變生物利用度 - 管道阻塞 - 微生物污染用藥前 才將藥物壓碎注意: 藥物與食物存在相互作用 第34頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四管道阻塞的處理 用10ml注射器，用溫水進(jìn)行管道沖洗! 用可樂、含消化酶的酒、進(jìn)行沖洗 - 等待數(shù)分鐘 - 吸出液體- 重復(fù)數(shù)次, 直至沖洗干凈為止 將胰酶膠囊 (如: 得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進(jìn)行沖洗(僅在

16、醫(yī)師允許下使用!) 足夠時(shí)間進(jìn)行浸泡 (約 3 分鐘)反復(fù)吸出并注入新鮮液體!任何情況下:不要用小注射器（2ml or 5ml）來清洗管腔（避免壓力過大管腔破裂） 不要使用導(dǎo)絲 問題不能解決: 更換管道第35頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）營(yíng)養(yǎng)成分：供能營(yíng)養(yǎng)素：糖、蛋白、脂肪非供能營(yíng)養(yǎng)素：水、礦物質(zhì)、維生素第36頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四糖人對(duì)糖的需要量：750g/day，機(jī)體一般對(duì)葡萄糖的利用率為6mg/kg/min，因此臨床上常常補(bǔ)給300-400g/day，如過多過快補(bǔ)給葡萄糖會(huì)導(dǎo)致糖代謝紊亂，血糖過高，糖尿、甚至高滲

17、性非酮性昏迷。葡萄糖為紅細(xì)胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)等所必須的能量提供物質(zhì)。第37頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四脂肪乳劑其代謝不依賴胰島素，因而作為能量底物替代部分葡萄糖。脂肪乳劑必須與葡萄糖同時(shí)輸注，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用和避免酮癥酸中毒。長(zhǎng)期使用注意事項(xiàng)：定期檢測(cè)血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳劑250ml，可提供熱量500Kcal，每天用量2g/kg/day，輸注速度要慢。第38頁，共42頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)50分，星期四水：成人每天需要30ml/kg。維生素：水溶性維生素體內(nèi)無儲(chǔ)備，禁食期間需同步補(bǔ)給。微量元素：PN四周后要補(bǔ)微量元素。電解質(zhì)： 鉀：腎功能正常時(shí)每天補(bǔ)2-3g 鈉：每天需要4.5-9g第39頁，共42頁，2022年，5月20