市政工程用表范本

1、6/65附表1 隱蔽工程驗收記錄2 地基與基槽驗收記錄3分部（基礎(chǔ)與主體結(jié)構(gòu)、關(guān)鍵分項）工程質(zhì)量驗收記錄4 樁基成孔驗收記錄5 竣工驗收監(jiān)督通知書（SZZJ21）6 竣工驗收人員組成名單（SZZJ21-01）7 竣工驗收方案（SZZJ21-02）8 竣工驗收條件審查表（SZZJ21-03）9 施工單位竣工報告（SZZJ21-04）10 監(jiān)理單位竣工質(zhì)量評估報告（SZZJ21-05）11 勘察單位竣工質(zhì)量檢查報告（SZZJ21-06）12 設(shè)計單位竣工質(zhì)量檢查報告（SZZJ21-07）13 單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價記錄13.1 單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價記錄（道路工程）13.2 單位（

2、子單位）工程觀感質(zhì)量評價記錄（橋梁工程）13.3 單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價記錄（排水管道工程）13.4 單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價記錄（構(gòu)筑物工程）13.5 單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價記錄（河道工程）13.6 單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價記錄（隧道工程）14 單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全及使用功能評價記錄14.1 單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全及使用功能評價記錄（道路工程）14.2單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全及使用功能評價記錄（橋梁工程）14.3單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全及使用功能評價記錄（排水管道工程）14.4單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全及使用功能評價記錄（構(gòu)筑物工程）14.5單位（子

3、單位）工程結(jié)構(gòu)安全及使用功能評價記錄（河道工程）14.6單位（子單位）工程結(jié)構(gòu)安全及使用功能評價記錄（隧道工程）15 單位（子單位）工程安全及使用功能評價記錄15.1單位（子單位）工程安全及使用功能評價記錄（道路工程、橋梁工程）15.2單位（子單位）工程安全及使用功能評價記錄（排水管道工程）樣表15.3單位（子單位）工程安全及使用功能評價記錄（構(gòu)筑物工程）16 單位（子單位）工程質(zhì)量竣工預(yù)驗收記錄17 單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗收記錄18竣工驗收報告SZZJ22表1 隱蔽工程驗收記錄年 月 日工程名稱施工單位隱檢項目隱檢部位隱檢依據(jù)施工圖紙?zhí)?，設(shè)計變更/洽商（編號 ）及有關(guān)國家現(xiàn)行施工標(biāo)準(zhǔn)

4、規(guī)范等。要緊原材料及構(gòu)配件質(zhì)量證明文件及現(xiàn)場復(fù)試情況：隱檢內(nèi)容質(zhì)量情況備注施工工藝、施工措施和具體做法細節(jié)處理情況強制性標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況（附施工檢測報告、現(xiàn)場查驗并記錄）圖示：驗收結(jié)論建設(shè)單位監(jiān)理單位監(jiān)理工程師施工項目技術(shù)負責(zé)人質(zhì)檢員勘察單位設(shè)計單位注：本表格是通用表格，可依照具體隱檢工程內(nèi)容選擇項目填寫。表2 地基與基槽驗收記錄工程名稱驗槽日期 年 月 日驗槽部位依據(jù)：施工圖紙（施工圖紙?zhí)?）設(shè)計變更 洽商及地基勘察報告（編號 ）及有關(guān)規(guī)范 規(guī)程。驗槽內(nèi)容：基坑位置 ，平面尺寸 基坑開挖地質(zhì)勘察報告第 層，持力層為 層?；捉^對高程和相對標(biāo)高 地基承載力檢測情況（檢測報告編號： ）土質(zhì)情況（附：

5、釬探記錄及釬探點平面布置圖）6.地下水位情況 ： 7.其他。 申報人：檢查意見：檢查結(jié)論： 無異常，可進行下道工序 需要地基處理后， 重新驗收 建設(shè)單位設(shè)計單位勘察單位監(jiān)理單位施工單位項目技術(shù)負責(zé)人：項目負責(zé)人：項目負責(zé)人：總監(jiān)理工程師：項目技術(shù)負責(zé)人：項目經(jīng)理：表3 分部（基礎(chǔ)與主體結(jié)構(gòu)、關(guān)鍵分項）工程質(zhì)量驗收記錄 編號： 工程名稱分部工程名稱施工單位技術(shù)部門負責(zé)人質(zhì)量部門負責(zé)人分包單位分包單位負責(zé)人分包技術(shù)負責(zé)人序號分項工程名稱驗收批數(shù)施工單位檢查評定驗收意見123456789質(zhì)量操縱資料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質(zhì)量驗收驗收單位分包單位項目經(jīng)理： 年 月 日施工單位項目經(jīng)理： 年 月

6、 日設(shè)計單位項目負責(zé)人： 年 月 日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設(shè)單位項目負責(zé)人（專業(yè)技術(shù)負責(zé)人）： 年 月 日注：分部工程分多次驗收時，每次均應(yīng)填寫子分部驗收記錄，子分部驗收記錄匯總成分部驗收記錄。表4 樁基成孔驗收記錄工程名稱驗孔日期年 月 日驗孔部位依據(jù)：施工圖紙（施工圖紙?zhí)?）設(shè)計變更 洽商及地基勘察報告（編號 ）及有關(guān)規(guī)范 規(guī)程。驗收內(nèi)容：1.孔位偏差 。2.護筒頂標(biāo)高 ； 設(shè)計樁頂標(biāo)高 ；設(shè)計孔底標(biāo)高 ；設(shè)計孔深 ；成孔時孔底標(biāo)高 ；成孔時孔深 ；設(shè)計孔徑 ；成孔孔徑 ；檢孔器檢孔情況 ；孔的傾斜度 。3.（支承樁還應(yīng)填寫：標(biāo)高 米時進入風(fēng)化巖；標(biāo)高 米時進入中風(fēng)化巖層；標(biāo)

7、高 米時進入微風(fēng)化巖層；設(shè)計要求 ；成孔時孔底地質(zhì) ；） 申報人：檢查意見：檢查結(jié)論： 符合設(shè)計及規(guī)范要求，可進行下道工序 不符合 建設(shè)單位設(shè)計單位勘察單位監(jiān)理單位施工單位項目技術(shù)負責(zé)人：項目負責(zé)人：項目負責(zé)人：總監(jiān)理工程師：項目技術(shù)負責(zé)人：項目經(jīng)理：表5SZZJ21竣工驗收監(jiān)督通知書工程質(zhì)量監(jiān)督站：我單位建設(shè)的 工程已達到竣工驗收標(biāo)準(zhǔn)，具備竣工驗收條件，滿足住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗收規(guī)定2013171號的要求?，F(xiàn)擬定于 年 月 日組織勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等有關(guān)單位進行竣工驗收，請你單位派人對驗收工作進行監(jiān)督。附：建設(shè)工程竣工驗收人員組成名單及工程竣工驗收方案。注

8、：1、建設(shè)單位應(yīng)在工程竣工驗收7個工作日前，將本通知書報質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)；2、竣工驗收組應(yīng)包括建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工（含分包單位）、監(jiān)理等單位（項目）負責(zé)人及其他有關(guān)方面專家。3、同時提交以下資料：1）施工單位竣工報告SZZJ21-04；2）監(jiān)理單位竣工質(zhì)量評估報告SZZJ21-05；3）勘察單位竣工質(zhì)量檢查報告SZZJ21-06；4）設(shè)計單位竣工質(zhì)量檢查報告SZZJ21-07；5）工程質(zhì)量事故（問題）處理有關(guān)文件資料。建設(shè)單位(公章)：年 月 日注：1、由建設(shè)單位填寫，質(zhì)監(jiān)站存檔。2、正常情況下，勘察單位參加竣工驗收。表6 SZZJ21-01竣工驗收人員組成名單項目姓名單位名稱資格級不（或職稱）

9、專業(yè)職務(wù)備注組長副組長成員注：1、此表由建設(shè)單位填寫，報質(zhì)監(jiān)站一份。2、工程竣工驗收由建設(shè)單位組織，組長應(yīng)由建設(shè)單位項目負責(zé)人擔(dān)任。各責(zé)任主體（項目）負責(zé)人必須參加竣工驗收，否則，竣工驗收日期順延。 表7 SZZJ21-02 竣工驗收方案工程名稱工程地址建設(shè)性質(zhì)開工日期竣工日期結(jié)構(gòu)形式工程竣工報告報審情況監(jiān)理評估報告報審情況一、驗收時刻： 年 月 日二、驗收地點：三、驗收人員組成：見上表。四、驗收內(nèi)容及及執(zhí)行驗收規(guī)范：按現(xiàn)行國家驗收規(guī)范和設(shè)計要求驗收。五、驗收程序：（一）建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位分不匯報工程合同履約情況和工程建設(shè)各環(huán)節(jié)執(zhí)行法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)情況。各單位對匯

10、報內(nèi)容有沒有需提的問題。（二）建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位確認工程檔案資料完備情況。（三）實地查驗工程實體質(zhì)量。依照現(xiàn)行國家工程驗收標(biāo)準(zhǔn)對道路、橋梁及排水工程質(zhì)量進行觀感檢查。（四）建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位依照現(xiàn)行國家工程驗收標(biāo)準(zhǔn)，綜合本工程施工過程中地基、基礎(chǔ)、主體等工程質(zhì)量情況對工程施工、設(shè)備安裝質(zhì)量和各治理環(huán)節(jié)等方面作出總體評價，討論本工程是否達到工程質(zhì)量合格標(biāo)準(zhǔn)，能否交付使用。（五）形成工程驗收意見，驗收組人員簽字認可。（六）質(zhì)量監(jiān)督站人員對工程竣工驗收的組織形式、驗收程序、執(zhí)行驗收規(guī)范等情況進行監(jiān)督，對符合要求者予以認可，發(fā)覺有違反建設(shè)工程質(zhì)量治理規(guī)定行為的，責(zé)令改正

11、。（七）建設(shè)單位總結(jié)發(fā)言。（八）其他。（可加附頁）（參與驗收的建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位不能形成一致意見時，應(yīng)報質(zhì)量監(jiān)督站進行協(xié)調(diào)，待意見一致后，重新組織工程竣工驗收。）注：1、此表由建設(shè)單位填寫，報質(zhì)監(jiān)站一份。情況復(fù)雜的工程，建設(shè)單位應(yīng)另制定詳細驗收方案附后。2、填表內(nèi)容應(yīng)包括：驗收程序、各責(zé)任主體簽字認可的質(zhì)量文件審查，工程現(xiàn)場抽查，驗收執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。表8 SZZJ21-03竣工驗收條件審查表工程名稱工程造價（萬元）建設(shè)單位竣工日期工程竣工驗收條件審查情況建設(shè)單位提供完成工程設(shè)計和合同約定的各項內(nèi)容的證明 有 無 施工圖設(shè)計文件審查意見 有 無 施工單位工程竣工報告 有 無 監(jiān)理單位工

12、程質(zhì)量評估報告 有 無 設(shè)計單位工程質(zhì)量檢查報告 有 無 勘察單位工程質(zhì)量檢查報告 有 無 規(guī)劃部門出具的認可文件 有 無 建設(shè)單位提供經(jīng)施工單位認可的已按合同約定支付工程款證明有 無 建設(shè)單位提供技術(shù)檔案和施工治理資料齊全的證明 有 無 10.城建檔案館出具的工程竣工檔案預(yù)驗收認可文件 有 無11.建設(shè)單位組織對無障礙設(shè)施進行驗收的證明文件 有 無 不涉及12.都市排水管道安裝質(zhì)量檢測完成（附有檢測報告和視頻資料） 有 無 不涉及13.建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)提請城建檔案治理機構(gòu)對地下管線工程檔案進行專項預(yù)驗收 有 無 不涉及 14.建設(shè)主管部門及工程質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)責(zé)令整改的問題全部整改完畢 有 無 不涉

13、及15施工單位簽署的工程質(zhì)量保修書。 有 無 16.公安消防部門出具的對大型的人員密集場所和其他專門建設(shè)工程驗收合格的證明文件 有 無 不涉及17.其它文件 有 無 不涉及竣工驗收的組織形式審查情況1.由建設(shè)單位組織設(shè)計、勘察、監(jiān)理、施工單位進行驗收 是 否2.參加驗收的有關(guān)單位是否齊全（勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理） 齊全 不齊全3.參加竣工驗收的各方人員應(yīng)當(dāng)具備規(guī)定的資格 具備 不具備驗收條件審查意見 驗收條件符合要求。 非參建各方緣故，部分驗收條件未達到要求，有建設(shè)單位法人代表簽署的證明。同意建設(shè)單位組織工程竣工驗收。 監(jiān)督工程師： 年 月 日經(jīng)研究，由以下監(jiān)督工程師對本工程竣工驗收實施監(jiān)督：

14、濟南市市政工程質(zhì)量監(jiān)督站負責(zé)人：年 月 日表9 SZZJ21-04市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣 工 報 告（施工單位）工程名稱： 施工單位： （公章）項目經(jīng)理： 總工程師： 法人代表： 濟南市市政工程質(zhì)量監(jiān)督站制工程概況：完成工程設(shè)計和合同約定的工程數(shù)量：執(zhí)行工程要緊法律法規(guī)、施工規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及強制性標(biāo)準(zhǔn)情況：要緊建筑材料、建筑構(gòu)配件、設(shè)備的出廠合格證明和復(fù)試的情況：施工檢測情況：工程要緊部位的功能性試驗檢測情況：要緊工序及分部工程質(zhì)量評定情況：質(zhì)量驗收情況施工過程中的質(zhì)量問題及整改情況：單位工程質(zhì)量評定：質(zhì)量證明文件，技術(shù)資料完整情況工程遺留質(zhì)量缺陷情況及其阻礙：項目經(jīng)理： 施工單位（公章） 年 月 日

15、項目總監(jiān)理工程師：監(jiān)理單位（公章）年 月 日表10 SZZJ21-05市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工質(zhì)量評估報告（監(jiān)理單位）工程名稱： 監(jiān)理單位： （公章）項目總監(jiān)： 總工程師： 法人代表： 濟南市市政工程質(zhì)量監(jiān)督站制項目監(jiān)理機構(gòu)：監(jiān)理工作的質(zhì)量操縱措施：參建各方單位資質(zhì)和人員崗位資格是否符合要求，質(zhì)量行為是否符合有關(guān)規(guī)定，是否按設(shè)計文件內(nèi)容組織施工并遵守相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和強制性條文。原材料、設(shè)備、半成品、成品等進場使用見證情況：施工檢測見證情況：功能性檢測情況：要緊工序及分部工程的質(zhì)量認證情況：監(jiān)理抽查質(zhì)量情況統(tǒng)計及匯總：監(jiān)理過程中發(fā)覺的質(zhì)量問題及整改情況：對施工單位竣工報告的審查意見：對工程總體質(zhì)量及重

16、要部位的安全及使用功能的評價：是否滿足設(shè)計要求并符合規(guī)范規(guī)定和施工合同約定，評估結(jié)論。工程質(zhì)量缺陷情況及需要講明的問題：項目總監(jiān)： 監(jiān)理單位（公章） 年 月 日表11 SZZJ21-06市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工質(zhì)量檢查報告（勘察單位）工程名稱： 勘察單位： （公章）： 總工程師： 法人代表： 濟南市市政工程質(zhì)量監(jiān)督站制勘察工作要緊參數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)：圖審機構(gòu)對勘察文件提出的意見整改落實情況勘察文件變更情況及對原設(shè)計功能的阻礙：工程中勘察變更文件變更程序是否符合要求，參加地基驗槽，樁基驗收情況對設(shè)計及施工單位正確使用勘察成果的評價：對單位工程質(zhì)量抽查的總體評價及竣工驗收意見項目負責(zé)人： 勘察單位（公章） 年

17、 月 日表12 SZZJ21-07市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工質(zhì)量檢查報告（設(shè)計單位）工程名稱： 設(shè)計單位： （公章）： 總工程師： 法人代表： 濟南市市政工程質(zhì)量監(jiān)督站制工程要緊設(shè)計依據(jù)、設(shè)計指標(biāo)：圖審機構(gòu)對設(shè)計提出的整改意見落實情況設(shè)計變更情況及對原設(shè)計功能的阻礙：工程設(shè)計變更文件變更程序是否符合要求；重大設(shè)計變更是否通過圖審機構(gòu)補審對工程施工總體質(zhì)量是否達到設(shè)計目標(biāo)的評價：工程是否完成設(shè)計文件要求的各項內(nèi)容；實體工程質(zhì)量中結(jié)構(gòu)安全和使用功能是否滿足設(shè)計要求；對單位工程質(zhì)量檢查的總體評價及竣工驗收意見。項目負責(zé)人： 設(shè)計單位（公章） 年 月 日表13.1 單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價記錄工程名稱

18、施工單位單位工程道路工程子單位工程序號檢查項目抽查質(zhì)量情況好中差1瀝青混凝土面層表面平坦、堅實，接縫緊密，無枯焦；無明顯輪跡、推擠、裂縫、脫落、爛邊、油斑、掉渣等現(xiàn)象，未污染其它構(gòu)筑物；面層與附屬構(gòu)筑物接順，無積水現(xiàn)象。2水泥混凝土面層板面平坦密實，邊角整齊、無裂縫，無石子外露和浮漿、脫皮、踏痕、積水等現(xiàn)象，伸縮縫應(yīng)垂直、直順，縫內(nèi)無雜物，伸縮縫在規(guī)定的深度和范圍內(nèi)全部貫穿。3混凝土預(yù)制塊人行道面層（含無障礙設(shè)計）鋪砌穩(wěn)固、無翹動，表面平坦、縫線直順、縫寬均勻、灌縫飽滿，無翹邊、翹角、反坡、積水現(xiàn)象。4檢查井井蓋安裝各部位尺寸準(zhǔn)確，井框與井口位置吻合；加固混凝土，表面平坦光潔、無裂紋；井框與瀝

19、青相接平順，結(jié)合緊密；井內(nèi)清理潔凈，無建筑垃圾等雜物。5立（平）沿石座漿飽滿、安裝穩(wěn)固，縫寬均勻、勾縫密實，外露面清潔、顏色一致、無污染，立面垂直、線條直順，立沿石外露高度一致；平沿石表面平坦，不阻水。6雨水斗井框、井箅完整、配套，安裝平穩(wěn)、牢固；混凝土小梁位置準(zhǔn)確、與井框結(jié)合緊密；符合收水要求，周邊無積水。7交通設(shè)施（公交站臺、安全島及隔離墩、護欄等）各種交通設(shè)施位置準(zhǔn)確、安裝牢固、線形美觀，表面整潔。8擋土墻砌筑墻體丁順勻稱，表面平坦，灰縫均勻、飽滿、直順，變形縫垂直貫穿，做法規(guī)范；混凝土表面光潔、平坦、密實，無蜂窩、麻面、露筋現(xiàn)象，泄水孔通暢。觀感質(zhì)量綜合評價評價結(jié)論觀感質(zhì)量評價組：年

20、月 日表13.2 單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價記錄工程名稱單位工程橋梁工程施工單位序號檢查項目抽查質(zhì)量狀況好中差1混凝土表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面、缺棱、掉角現(xiàn)象2蓋梁混凝土表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面、缺棱、掉角現(xiàn)象3混凝土梁混凝土結(jié)構(gòu)表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面和寬度超過0.15mm的收縮裂縫4系梁混凝土結(jié)構(gòu)表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面和寬度超過0.15mm的收縮裂縫5拱部砌筑拱圈:砌筑順序、方法、符合設(shè)計要求，拱圈輪廓線條清晰圓滑，表面整齊；混凝土現(xiàn)澆拱圈：混凝土按設(shè)計要求順序澆注，拱圈外觀輪廓線條清晰圓順，無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面和超過設(shè)計規(guī)定的結(jié)構(gòu)裂縫，無寬度大于0.15mm的收

21、縮裂縫6拉索、吊索索股直順無扭轉(zhuǎn)，索股鋼絲直順，無重迭鼓絲現(xiàn)象，鍍鋅層完好，防護涂料和纏絲符合設(shè)計要求，防護涂層完好，纏絲膩子飽滿7橋面橋面鋪裝堅實平坦，無裂紋、松散、油包，麻面，與橋頭搭茬緊密平順8人行道人行道結(jié)構(gòu)材質(zhì)符合設(shè)計要求，鋪裝平坦，接縫順直9防護設(shè)施混凝土表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面、缺棱、掉角等缺陷，線形流暢平順；金屬欄桿按設(shè)計要求做防腐處理，無漏涂、剝落，防護網(wǎng)面平坦，無明顯翹曲、凹凸現(xiàn)象；石材欄桿加工精細，榫頭與榫槽匹配，安裝線形流暢，接縫嚴密10排水設(shè)施橋面排水設(shè)施符合設(shè)計要求，泄水管安裝牢固，與鋪裝層、防水層之間結(jié)合密實，無滲漏現(xiàn)象，流水暢通11伸縮縫伸縮裝置形式、規(guī)格符

22、合設(shè)計要求，混凝土表面平坦，與路面銜接平順，附屬設(shè)施內(nèi)的伸縮縫全部貫穿，且與主梁對應(yīng)12橋臺護坡表面平坦，砌筑方法符合設(shè)計要求13涂裝、飾面表面平坦光潔，色澤一致，無脫皮、漏刷、返銹、透底、流墜、皺紋等現(xiàn)象14鋼結(jié)構(gòu)焊縫無明顯氣孔、咬邊等現(xiàn)象，焊角余高符合設(shè)計要求15燈柱、照明燈柱與橋面系混凝土預(yù)埋件連接牢固，燈桿基礎(chǔ)堅實，電器裝置及接地裝置符合設(shè)計要求及國家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)16隔聲裝置防護涂層厚度符合設(shè)計要求，無漏涂、剝落表面無氣泡、起皺、裂紋、毛刺、翹曲等缺陷，防眩板安裝線形與橋梁線形一致，熒光標(biāo)識面迎向行車方向，板間距、遮光角符合設(shè)計要求觀感質(zhì)量綜合評價評價結(jié)論觀感質(zhì)量評價組：年 月 日表13.

23、3 單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價記錄工程名稱施工單位單位工程排水管道工程子單位工程序號檢查項目抽查質(zhì)量情況好中差1 雨水管道鋼筋混凝土管道管道中心線及高程符合設(shè)計要求，接口嚴密，管道內(nèi)無雜物2污水管道鋼筋混凝土管道管道中心線及高程符合設(shè)計要求，接口嚴密，管道內(nèi)無雜物，管內(nèi)水流通暢HDPE管道3溝渠現(xiàn)澆混凝土結(jié)構(gòu)溝渠中心線及高程符合設(shè)計要求，表面無孔洞、漏筋、蜂窩、麻面等現(xiàn)象，渠內(nèi)無雜物石砌結(jié)構(gòu)溝渠中心線及高程符合設(shè)計要求，組砌形式符合規(guī)范要求，渠內(nèi)無雜物4檢 查 井砌筑井壁抹面密實平坦，無空鼓裂縫現(xiàn)象；混凝土井無明顯一般質(zhì)量缺陷，井內(nèi)無明顯濕漬現(xiàn)象；井內(nèi)部構(gòu)造符合設(shè)計及水利工藝要求，流槽平順

24、、圓滑、光潔，踏步位置正確牢固，井內(nèi)無雜物，井蓋、座規(guī)格符合設(shè)計要求，安裝牢固5回 填溝槽位置路面無明顯沉陷現(xiàn)象6雨水斗及支管雨水口位置正確，深度符合設(shè)計要求，安裝順直，井框、井篦完整無損，安裝牢固，支連接管順直，無倒坡、錯口破損現(xiàn)象觀感品質(zhì)綜合評價評價結(jié)論觀感質(zhì)量評價組：年 月 日表13.4 單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價記錄工程名稱施工單位單位工程構(gòu)筑物工程子單位工程序號檢查項目抽查質(zhì)量狀況好中差1主體構(gòu)筑物現(xiàn)澆混凝土結(jié)構(gòu)混凝土結(jié)構(gòu)外光內(nèi)實；無明顯收縮裂縫，施工縫后澆帶表面密實，無冷縫、蜂窩、漏筋現(xiàn)象；外觀無明顯質(zhì)量缺陷；構(gòu)筑物各部位以及預(yù)埋件、預(yù)留孔洞、止水帶等尺寸、位置偏差不阻礙結(jié)構(gòu)性

25、能、設(shè)備安裝2裝配式混凝土結(jié)構(gòu)預(yù)制構(gòu)件上的預(yù)埋件、插筋、預(yù)留孔洞的規(guī)格、位置和數(shù)量符合設(shè)計；無阻礙結(jié)構(gòu)性能和安裝、使用功能的尺寸偏差；相鄰構(gòu)件濕接縫及杯口、杯槽填充部位混凝土密實，無漏筋?？锥础⒓釉?、疏松現(xiàn)象；安裝后的構(gòu)筑物尺寸、表面平坦度滿足設(shè)計和設(shè)備安裝及運行的要求3砌體結(jié)構(gòu)各部位構(gòu)造形式以及預(yù)埋件、預(yù)留孔洞、變形縫位置、構(gòu)造等符合設(shè)計要求；砌筑垂直穩(wěn)固、位置正確；灰縫飽滿、密實、完整，橫平豎直，無通縫、開裂現(xiàn)象；抹面緊密牢固，無空鼓裂紋現(xiàn)象4附屬構(gòu)筑物位置、高程、結(jié)構(gòu)和工藝線形尺寸、數(shù)量符合設(shè)計要求，滿足運行功能5變形縫變形縫貫穿，縫寬均勻一致；止水帶位置符合設(shè)計安裝穩(wěn)定穩(wěn)固，無孔洞、撕

26、裂、扭曲、褶皺現(xiàn)象；變形縫結(jié)構(gòu)端面平坦、垂直，止水帶與結(jié)構(gòu)咬合緊密，外觀無嚴峻質(zhì)量缺陷；柔性密封材料塹填完整、飽滿、密實6設(shè)備基礎(chǔ)混凝土外觀無嚴峻質(zhì)量缺陷；表面平坦，外光內(nèi)實7防水、防腐、保溫層符合設(shè)計要求8預(yù)埋件、預(yù)留孔（洞）規(guī)格、位置和數(shù)量符合設(shè)計9回填土回填高度符合設(shè)計要求，壓實后表面平坦，無明顯沉陷現(xiàn)象10裝飾表面平坦光潔，色澤一致，無脫皮、漏刷等現(xiàn)象11地面建筑：按建筑工程施工質(zhì)量驗收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)GB50300的規(guī)定12總體布置觀感質(zhì)量綜合評價評價結(jié)論觀感質(zhì)量評價組：年 月 日表13.5 單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價記錄工程名稱施工單位單位工程河道工程子單位工程序號檢查項目抽查質(zhì)量情況

27、好中差1岸墻混凝土表面平坦密實，變形縫位置尺寸符合設(shè)計要求2河道清淤河道內(nèi)障礙物清理潔凈，河底高程符合設(shè)計要求，無明顯突出部分3過水?dāng)嗝孢^水?dāng)嗝娣显O(shè)計要求45678觀感質(zhì)量綜合評價評價結(jié)論觀感質(zhì)量評價組：年 月 日表13.6 單位（子單位）工程觀感質(zhì)量評價記錄工程名稱施工單位單位工程隧道工程子單位工程序號檢查項目抽查內(nèi)容好中差1隧道路面瀝青混凝土面層：1、表面平坦、堅實，接縫緊密，無枯焦；2、無明顯輪跡、推擠、裂縫、脫落、爛邊、油斑、掉渣等現(xiàn)象，未污染其他構(gòu)筑物；3、面層與附屬構(gòu)筑物接順，無積水現(xiàn)象。水泥混凝土面層：1、板面平坦密實，邊角整齊、無裂縫；2、無石子外露和浮漿、脫皮、踏痕、積水等

28、現(xiàn)象；3、脹縫、縮縫應(yīng)垂直、直順，縫內(nèi)無雜物，在規(guī)定的深度和范圍內(nèi)全部貫穿。2襯砌1、混凝土襯砌表面密實，任一延米的隧道面積中，蜂窩麻面和氣泡面積不超過0.5%；蜂窩麻面深度不得超過5mm。2、施工縫平順無錯臺。3、隧道襯砌混凝土表面不得出現(xiàn)裂縫；出現(xiàn)受力裂縫時，鋼筋混土結(jié)構(gòu)裂縫寬度大于0.2mm的或混凝土結(jié)構(gòu)裂縫寬度大于0.4mm的，建設(shè)單位應(yīng)對其是否阻礙結(jié)構(gòu)安全組織分析論證。4總體1、洞內(nèi)不得有滲漏水現(xiàn)象；2、洞內(nèi)排水系統(tǒng)應(yīng)暢通、無堵塞；3、隧道洞門：（1）砌體表面平坦，砌縫完好、無開裂現(xiàn)象，勾縫平順、無脫落現(xiàn)象；（2）沉降縫垂直、整齊，上下貫穿；（3）泄水孔坡度向外，無堵塞現(xiàn)象；（4）混

29、凝土表面的蜂窩麻面不得超過該部位面積的0.5%；（5）墻身應(yīng)無裂縫或局部破損。觀感質(zhì)量綜合評價評價結(jié)論觀感質(zhì)量評價組：年 月 日表14.1 工程名稱施工單位單位工程道路工程子單位工程序號安全和功能檢查項目資料核（抽）查情況功能評價結(jié)果1路面厚度應(yīng)測點數(shù)： 實測點數(shù)： 抽查點數(shù)： 抽查結(jié)果： 2瀝青路面彎沉試驗應(yīng)測點數(shù)： （每車道每20米）實測點數(shù)： 設(shè)計值： （0.01mm）代表值： （0.01mm）3混凝土路面彎拉強度應(yīng)留置標(biāo)養(yǎng)試件： 組實際留置標(biāo)養(yǎng)試件： 組應(yīng)留置同養(yǎng)試件： 組實際留置同養(yǎng)試件： 組設(shè)計值： （MPa）代表值： （MPa）4摩擦系數(shù)應(yīng)測點數(shù)： （每200米一處）實測點數(shù)：

30、設(shè)計值： 代表值： 5構(gòu)造深度應(yīng)測點數(shù)： （每200米一處）實測點數(shù)： 設(shè)計值： mm代表值： mm評價結(jié)論安全及使用功能評價組：年 月 日表14.2 工程名稱施工單位單位工程橋梁工程子單位工程序號安全和功能檢查項目核查、抽查意見1地基承載力試驗記錄2基樁無損檢測記錄3基樁鉆芯取樣檢測記錄4同條件養(yǎng)護試件試驗記錄5斜拉索張拉力振動頻率試驗記錄6索力調(diào)整檢測記錄7橋梁的動、靜載試驗記錄8橋梁工程竣工測量資料評價結(jié)論安全及使用功能評價組：年 月 日表14.3 工程名稱施工單位單位工程排水管道工程子單位工程開槽施工的管道（溝渠）工程序號安全和功能檢查項目資料核查意見功能評價結(jié)果1無壓力管道嚴密性能試

31、驗記錄2管道位置高程及管道變形測量及匯總3混凝土試塊抗壓強度試驗匯總4混凝土試塊抗?jié)B、抗凍試驗匯總5 CCTV評價結(jié)論安全及使用功能評價組：年 月 日表14.4 工程名稱施工單位單位工程構(gòu)筑物工程子單位工程序號安全和功能檢查項目資料核（抽）查情況功能評價結(jié)果1滿水試驗、氣密性試驗記錄2壓力管渠水壓試驗、無壓管渠嚴密性試驗3主體構(gòu)筑物位置及高程測量匯總和抽查檢驗4工藝輔助構(gòu)筑物位置及高程測量匯總和抽查檢驗5混凝土試塊抗壓強度試驗匯總6水泥砂漿試塊抗壓強度試驗匯總7混凝土試塊抗?jié)B試驗匯總8混凝土試塊抗凍試驗匯總9鋼結(jié)構(gòu)焊接無損檢測報告匯總10主體結(jié)構(gòu)實體的混凝土強度抽查檢驗按GB50204-201

32、1的規(guī)定執(zhí)行11主體結(jié)構(gòu)實體的鋼筋愛護層厚度抽查檢驗12樁基動測或靜載試驗報告13地基基礎(chǔ)加固檢測報告14防腐、防水、保溫層檢測匯總及抽查檢驗15地面建筑：按GB50300-2013中的規(guī)定執(zhí)行評價結(jié)論安全及使用功能評價組：年 月 日表14.5 工程名稱施工單位單位工程河道工程子單位工程序號安全和功能檢查項目資料核（抽）查情況功能評價結(jié)果1過水?dāng)嗝婧拥赘叱虘?yīng)測點數(shù)： 實測點數(shù)： 抽查點數(shù)： 抽查結(jié)果： 2河道下口寬度應(yīng)測點數(shù)： 實測點數(shù)： 抽查點數(shù)： 抽查結(jié)果： 3河道上口寬度應(yīng)測點數(shù)： 實測點數(shù)： 抽查點數(shù)： 抽查結(jié)果： 45評價結(jié)論安全及使用功能評價組：年 月 日 表14.6工程名稱施工單

33、位單位工程隧道工程子單位工程序號部位安全和功能檢查項目檢查要求檢查結(jié)果1襯砌襯砌強度用回彈儀或超聲波每座中、短隧道測許多于10個測區(qū)，特長、長隧道測許多于20個測區(qū)。襯砌厚度用高頻地質(zhì)雷達連續(xù)檢測拱頂、拱腰三條線或鉆孔檢查。大面平坦度襯砌平坦度實測每座中、短隧道測5-10處，長隧道測10-20處，特長隧道測20處以上。2總體寬 度每座中、短隧道測5-10點，長隧道測10-20點，特長隧道測許多于20點。凈 空每座中、短隧道測5-10點，長隧道測10-20點，特長隧道測許多于20點。3隧道路面面層瀝青路面壓實度每處許多于1點。瀝青路面彎沉每評定單元檢測許多于40點，各車道交替檢測。瀝青路面車轍同

34、意偏差：10mm;每處每車道至少測1個斷面。瀝青路面滲水系數(shù)每處許多于1點。砼路面強度每處許多于1點。砼路面相鄰板高差每處測膨脹縫位置相鄰板高差許多于3點。平坦度連續(xù)檢測?？够咚佟⒁患壒窓z測摩擦系數(shù)、構(gòu)造深度。厚度每處許多于1點。橫坡每處1-2個斷面。評價結(jié)論安全及使用功能評價組：年 月 日表15.1 單位（子單位）工程質(zhì)量保證資料評價記錄工程名稱施工單位單位工程道路工程（橋梁工程）子單位工程序號資料名稱份數(shù)核查意見核查人1圖紙會審、設(shè)計變更、洽商記錄2工程定位測量、交樁、放線、復(fù)核記錄3施工組織設(shè)計、施工方案及審批記錄4原材料出廠合格證書及進場檢（試）驗報告5成品、半成品出廠合格證及見證

35、檢測報告6施工試驗報告及見證檢測報告7隱蔽工程檢查驗收記錄8施工記錄9工程質(zhì)量事故及事故調(diào)查處理資料10分項、分部工程質(zhì)量驗收記錄11新材料、新工藝施工記錄12竣工圖評價結(jié)論質(zhì)量保證資料評價組：年 月 日表15.2單位（子單位）工程質(zhì)量保證資料評價記錄（樣表）工程名稱施工單位單位工程排水管道工程子單位工程序號項目資料名稱份數(shù)核查意見核查人1材料質(zhì)量保證資料管節(jié)、管件、管道設(shè)備及管配件等；防腐層材料、陰極愛護設(shè)備及材料；鋼材、焊材、水泥、砂石、橡膠止水圈、混凝土、磚、混凝土外加劑、鋼制構(gòu)件、混凝土預(yù)制構(gòu)件3符合要求2施工檢測管道接口連接質(zhì)量檢測（鋼管焊接無損探傷檢驗、法蘭或壓蘭螺栓擰緊力矩檢測、

36、熔焊檢驗）；內(nèi)外防腐層（包括補口、補傷）防腐檢測；預(yù)水壓試驗；混凝土強度、混凝土抗?jié)B、混凝土抗凍、砂漿強度、鋼筋焊接；回填土壓實度；柔性管道環(huán)向變形等測量；不開槽施工土層加固、支護及施工變形等檢測；管道設(shè)備安裝測試；陰極愛護安裝測試；樁基完整性檢測、地基處理檢測2符合要求3結(jié)構(gòu)安全和使用功能性檢測管道水壓試驗；給水管道沖洗 消毒；管道位置及高程；淺埋暗挖管道、盾構(gòu)管片拼裝變形測量；混凝土結(jié)構(gòu)管實道滲漏調(diào)查；管道及抽升泵站設(shè)備（或系統(tǒng)）調(diào)試、電氣設(shè)備電試；陰極愛護系統(tǒng)測試；樁基動測、靜載試驗25符合要求4施工測量操縱樁（副樁）、永久（臨時）水準(zhǔn)點測量復(fù)核；施工放樣復(fù)核；竣工測量22符合要求5施工

37、技術(shù)治理施工組織設(shè)計（施工方案）、專題施工方案及批復(fù)；焊接工藝評定及作業(yè)指導(dǎo)書；圖紙會審、施工技術(shù)交底；設(shè)計變更、技術(shù)聯(lián)系單；質(zhì)量事故（問題）處理；材料、設(shè)備進場驗收；計量儀器校核報告；工程會議紀要；施工日記8符合要求6驗收記錄驗收批、分項、分部（子分部）、單位（子單位）工程質(zhì)量驗收記錄；隱蔽驗收記錄42/6/3/1/28符合要求7施工記錄接口組對拼裝、焊接、拴接、熔接；地基基礎(chǔ)、地層等加固處理；樁基成樁；支護結(jié)構(gòu)施工；沉井下沉；混凝土澆筑；管道設(shè)備安裝；頂進（掘進、鉆進、夯進）；沉管沉放及橋管吊裝；焊條烘陪、焊接熱處理；11、防腐層補口補傷等8竣工圖1符合要求評價結(jié)論質(zhì)量保證資料評價組：年

38、月 日表15.3單位（子單位）工程質(zhì)量保證資料評價記錄工程名稱施工單位單位工程構(gòu)筑物工程子單位工程序號資 料 名 稱份數(shù)核查意見核查人1材質(zhì)質(zhì)量保證資料原材料（鋼筋、鋼絞線、焊材、水泥、砂石、混凝土外加劑、防腐材料、保溫材料等）半成品與成品（橡膠止水帶（圈）、預(yù)拌商品混凝土、預(yù)拌商品砂漿、砌體、鋼制構(gòu)件、混凝土預(yù)制構(gòu)件、預(yù)應(yīng)力錨具等）、設(shè)備及配件等的出廠質(zhì)量合格證明及性能檢驗報告（進口商品的商檢報告）、進場復(fù)驗報告2施工檢測混凝土強度、混凝土抗?jié)B、混凝土抗凍、砂漿強度、鋼筋焊接、鋼結(jié)構(gòu)焊接、鋼結(jié)構(gòu)栓接；樁基完整性檢測、地基處理檢測；回填土壓實度；防腐層、防水層、保溫層檢驗；構(gòu)筑物沉降、觀測變形

39、；圍護、圍堰監(jiān)測等3結(jié)構(gòu)安全和使用功能性檢測樁基礎(chǔ)動載測試及靜載試驗、基礎(chǔ)承載力檢測；構(gòu)筑物滿水試驗、氣密性試驗；壓力管渠水壓試驗、無壓管渠嚴密性試驗記錄；地下取水構(gòu)筑物抽水清洗、產(chǎn)水量測定；地表水取水構(gòu)筑物的試運行；構(gòu)筑物位置及高程等4施工測量操縱樁（副樁）、永久（臨時）水準(zhǔn)點測量復(fù)核；施工放樣復(fù)核；竣工測量5施工技術(shù)治理施工組織設(shè)計（施工方案）、專題施工方案及批復(fù)；圖紙會審、施工技術(shù)交底；設(shè)計變更、技術(shù)聯(lián)系單；質(zhì)量事故（問題）處理；材料、設(shè)備進場驗收；計量儀器校核報告；工程會議紀要施工日記6驗收記錄分項、分部（子分部）、單位（子單位）工程質(zhì)量驗收記錄；隱蔽驗收記錄7施工記錄地基基礎(chǔ)、地層等

40、加固處理以及降排水；樁基成樁；支護結(jié)構(gòu)施工；沉井下沉；混凝土澆筑；預(yù)應(yīng)力張拉及灌漿；預(yù)制構(gòu)件吊（?。┻\、安裝；鋼結(jié)構(gòu)預(yù)拼裝；焊條烘焙、焊接熱處理；預(yù)埋、預(yù)留；防腐、防水、保溫層基面處理等8竣工圖評價結(jié)論質(zhì)量保證資料評價組：年 月 日表16 單位（子單位）工程質(zhì)量竣工預(yù)驗收記錄工程名稱單位工程子單位工程施工單位工程類型工程造價項目經(jīng)理開、竣工日期項目技術(shù)負責(zé)人制表人序號項目驗收記錄驗收結(jié)論1分部工程共 分部，經(jīng)查 分部符合標(biāo)準(zhǔn)及設(shè)計要求 分部2質(zhì)量操縱資料核查結(jié)果共 項，經(jīng)審查符合要求 項，經(jīng)核定符合規(guī)范要求 項。3結(jié)構(gòu)安全和使用功能檢測結(jié)果共核查 項，符合要求 項，共抽查 項，符合要求 項，經(jīng)返工處理符合要求 項。4觀感質(zhì)量核查結(jié)果共抽查 項，符合要求 項，不符合要求 項。5綜合驗收結(jié)論符合設(shè)計、施工與質(zhì)量驗收規(guī)范規(guī)定，通過驗收參加驗收單位建設(shè)單位設(shè)計單位（部門章）項目負責(zé)人：年 月 日（部門章）項目負責(zé)人：年 月 日監(jiān)理單位施工單位（部門章）總監(jiān)理工程師：年 月 日（部門章）項目負責(zé)人：年 月 日表17 單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗收記錄工程名稱單位工程子單位工程施工