2017年神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理疑難病例討論5月

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)2017年神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理疑難病例討論患者姓名周應(yīng)華性別男年齡65歲住院號(hào)病例屬性； 疑難病例 危重病例 死亡病例醫(yī)療診斷： 反流性食管炎、低蛋白血癥討論日期：2017-05-24 16:00地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室主持人：于倩倩參加人員：科主任：徐樸 護(hù)士長(zhǎng)：于倩倩 醫(yī)生：施瑤、劉志想、郝維一、 護(hù)士： 尤寒月 陳瓊簡(jiǎn)要病史：患者因“反復(fù)頭暈1周余，加重1天”入院。患者1周余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，頭暈呈陣發(fā)性，伴視物旋轉(zhuǎn)，經(jīng)休息后稍好轉(zhuǎn)，當(dāng)時(shí)未予重視，后反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀

2、，經(jīng)休息均可好轉(zhuǎn)，一 直未予特殊治療。于1天前患者自覺(jué)上述癥狀較前加重伴跌倒發(fā)作一次，今為進(jìn)一步診療，在家人陪同下至我院就診，急查頭顱CT示：鼻額部皮下血腫。門(mén)診查體后擬“后循環(huán)缺血”收住院治療。入院前飲食睡眠一般，大小便未見(jiàn)明顯異常。入院后查體：體溫：36.2 脈搏 78 次/分呼吸 20 次/分 BP100/80mmHg，神志清楚，精神一般，全身皮膚黏膜無(wú)黃染， 無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。 心肺腹未及明顯異常；雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力及肌張力正常。查頭顱CT示：鼻額部皮下血腫?；颊呷朐汉蟛樾碾妶D示竇性心律；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上腹部彩超示：肝囊腫，膽囊已切 除，膽總管上

3、段略強(qiáng)回聲（結(jié)石？），胰脾未見(jiàn)明顯異常。查上腹部CT平掃示：肝臟及雙腎多發(fā) 囊腫；肝總管結(jié)石；膽囊切除術(shù)后，查白細(xì)胞4.55109/L，紅細(xì)胞3.501012/L，血紅蛋白 92.00g/L，紅細(xì)胞壓積31.10，血小板235109/L，平均血小板體積8.82fL，血小板壓8.92fL，C反應(yīng)蛋白40mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白5.0mg/L；糞便常規(guī)未見(jiàn)異常。血生化示：總蛋白48.5g/L，白蛋白27.3g/L，余基本正常。查胃鏡示反流性食管炎、賁門(mén)炎、膽汁反流性胃炎，賁 門(mén)活檢（病理號(hào)）示黏膜慢性炎。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞3.52109/L，紅細(xì)胞3.5510 12/L，血紅蛋白95.0g/L，C

4、反應(yīng)蛋白27.9mg/L，超敏C反應(yīng)蛋白5.0mg/L，復(fù)查肝腎功能示：總蛋白42.9/L，白蛋白25.3g/L，余基本正常。 護(hù)理診斷與護(hù)理措施、評(píng)價(jià)護(hù)理診斷-低蛋白血癥有皮膚受損的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)、體液過(guò)多、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)1.心理護(hù)理每天多與病人交流,耐心解答病人提出的問(wèn)題,建立良好的護(hù)患關(guān)系。向病人及家屬交代相關(guān)病情及注意事項(xiàng),從而取得患方積極配合,有利于提高治療及護(hù)理效。2.生活護(hù)理病人臥位應(yīng)安全舒適,符合病情需要。保持床單平坦、整潔、干燥、柔軟,床面不得存有碎屑、殘?jiān)?以免損傷皮膚。對(duì)出汗較多的病人,更要做好臀、背部的護(hù)理。及時(shí)更換濕、污的衣服、被褥。經(jīng)常用溫水擦洗受浸漬部位,保持

5、皮膚光滑、干燥。指導(dǎo)病人穿寬松舒適的全棉內(nèi)衣,以薄為宜,減少對(duì)皮膚的摩擦。定時(shí)叩背,鼓勵(lì)病人自主咳嗽,及時(shí)排痰,避免發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。對(duì)嚴(yán)重全身水腫的病人,首先應(yīng)絕對(duì)臥床休息,減少其熱量與蛋白質(zhì)的消耗,當(dāng)水腫有所緩解后,則宜鼓勵(lì)病人適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行活動(dòng)。保持室內(nèi)空氣新鮮,每日開(kāi)窗通風(fēng)15 min30 min。3.皮膚護(hù)理避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓,對(duì)此類(lèi)病人均在第一時(shí)間使用氣墊床,預(yù)防壓瘡關(guān)鍵在于精心的護(hù)理,要求必須加強(qiáng)責(zé)任心,經(jīng)常鼓勵(lì)或協(xié)助病人翻身,必要時(shí)1 h2 h更換體位1 次,同時(shí)按摩受壓部位并盡量使用軟枕墊或常溫水袋支撐起骨骼突出部及易受壓部位。經(jīng)常檢查易發(fā)生壓瘡的部位，如發(fā)現(xiàn)局部皮膚紅潤(rùn)或淤

6、血,應(yīng)積極采取措施避免再受壓，改善局部血液循環(huán)，進(jìn)行定期按摩、紅外線照射、外涂碘伏原液,外涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏等。濕潤(rùn)燒傷膏對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)紅腫、疼痛、裂開(kāi)的皮膚具有很好的治療作用，且能阻止壓瘡的發(fā)展。協(xié)助病人翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、拽等動(dòng)作,要保護(hù)好病人皮膚的完整性,及時(shí)修剪病人及家屬的指甲,嚴(yán)防抓傷、抓破皮膚等不良事件發(fā)生。4.大小便護(hù)理病人排便時(shí)給予便盆,保持便盆清潔、干燥,避免刺激損傷皮膚,要求控制時(shí)間,每次使用應(yīng)小于8 min ,且動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免壓傷、擦傷皮膚。便后注意會(huì)陰部清潔,可用溫水清潔會(huì)陰,消除異味。對(duì)于會(huì)陰部水腫的病人,每日可用50 52 溫開(kāi)水清洗2次，腫脹嚴(yán)重者可用50 %硫酸鎂局

7、部濕熱敷。5.對(duì)癥護(hù)理：觀察病人各部位水腫的程度,以便采取相應(yīng)的護(hù)理措施。上肢水腫嚴(yán)重時(shí),應(yīng)防止肢體彎曲影響血液回流;下肢水腫嚴(yán)重時(shí),必須絕對(duì)臥床休息,給予抬高雙下肢,適當(dāng)在床上做主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。各種治療應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則,工作人員接觸病人前后要認(rèn)真洗手,嚴(yán)防醫(yī)院感染。每日仔細(xì)觀察水腫部位皮膚有無(wú)發(fā)紅或蒼白,及時(shí)發(fā)現(xiàn)破潰處,并給予必要的處理。對(duì)已形成的張力性水皰應(yīng)進(jìn)行積極的處理,小水皰可每日外涂碘伏原液消毒,盡量減少摩擦,防止水皰破裂、感染,使其自行吸收;大水皰可用碘伏原液消毒后,在無(wú)菌操作下用小號(hào)針頭的注射器抽出皰內(nèi)的液體再用紅外線每日照射2 次,治療時(shí)嚴(yán)格按照操作規(guī)程,注意保持燈距

8、,嚴(yán)防燙傷。皮膚破潰處滲液不止者,創(chuàng)面處理原則為暴露、干燥、無(wú)菌,嚴(yán)禁敷料覆蓋,應(yīng)使創(chuàng)面暴露,保持局部清潔、干燥；在破潰感染初期創(chuàng)面表淺時(shí),每日用3 %過(guò)氧化氫和生理鹽水清潔創(chuàng)面2 次,用紅外線照射每日2 次,照射3 d5 d 破潰處滲液明顯減少。每日外涂碘伏原液4 次或5 次,待干后外涂美寶濕潤(rùn)燒傷膏, 1 周2 周創(chuàng)面基本能結(jié)痂。有效減輕水腫,緩解病人的不適。營(yíng)養(yǎng)不良于低于機(jī)體需要量有關(guān)首先應(yīng)治療引起蛋白質(zhì)攝入不足、丟失過(guò)多、分解亢進(jìn)的原發(fā)疾病。對(duì)嚴(yán)重水腫病人應(yīng)暫時(shí)限制食鹽,待水腫消退后,則應(yīng)及時(shí)恢復(fù)食鹽量,以免食欲減退而不能攝入足夠的蛋白。若原發(fā)疾病無(wú)禁忌,可給予高蛋白質(zhì)、高熱量的飲食,

9、使每日攝入蛋白質(zhì)達(dá)60 g80 g ,保證充足熱量供應(yīng)。三、主持人提出討論問(wèn)題1.何為低蛋白血癥2.如何治療3.蛋白丟失性胃腸病4.護(hù)理如何配合討論記錄：?jiǎn)栴}1.醫(yī)生：劉志想 低蛋白血癥又稱(chēng)為蛋白營(yíng)養(yǎng)不良，或者也可以叫做水腫性營(yíng)養(yǎng)不良。它不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種原因所致氮負(fù)平衡的結(jié)果。主要表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良。血液中的蛋白質(zhì)主要是血漿蛋白質(zhì)，及紅細(xì)胞所含的血紅蛋白。血漿蛋白質(zhì)包括血漿白蛋白，纖維蛋白質(zhì)及少量結(jié)合蛋白，總理為6.7-7.8g%若血漿總蛋白質(zhì)低于6%，可診斷為低蛋白血癥。問(wèn)題2醫(yī)生郝唯一：首先應(yīng)治療引起蛋白質(zhì)攝入不足、丟失過(guò)多、分解亢進(jìn)的原發(fā)疾病。若原發(fā)疾病無(wú)禁忌，可給予高蛋白質(zhì)、高

10、熱量的飲食，使每日攝入蛋白質(zhì)達(dá)6080g,保證充足熱量供應(yīng)（2500千卡/日以上）,并酌情使用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物。消化功能差者，可予流食或半流食，同時(shí)補(bǔ)充足夠的維生素。病情嚴(yán)重者，可輸入血漿或白蛋白。劉志想：治療包括低鹽飲食、利尿藥等，靜注人血白蛋白僅有暫時(shí)的效果。1.病因治療明確病因，針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。只有徹底治愈引起蛋白質(zhì)丟失性胃腸病的病因，本病才有可能治愈，一旦病因明確，即應(yīng)給予相應(yīng)治療。應(yīng)特別指出，引起本病的一些病因需手術(shù)治療才能治愈，如惡性腫瘤、縮窄性心包炎、巨大肥厚性胃炎等。只有在病因尚未明了，或?qū)Σ∫虿荒懿扇∮行е委煏r(shí)，才能采用對(duì)癥支持治療。2.對(duì)癥支持治療對(duì)因低蛋白血癥而導(dǎo)

11、致水腫或漿膜腔積液者，可適當(dāng)選用利尿藥，補(bǔ)充人血白蛋白；對(duì)伴有脂肪瀉及維生素缺乏者，可補(bǔ)充胰酶制劑和維生素。(1)飲食：應(yīng)給予高蛋白高熱量飲食，對(duì)于高度水腫者應(yīng)給予限鹽飲食；對(duì)于淋巴管阻塞性疾病患者，飲食給予低脂或中鏈三酰甘油(MCT)治療，以降低腸道淋巴管的負(fù)荷。(2)利尿藥：可聯(lián)合應(yīng)用保鉀與排鉀利尿藥，如螺旋內(nèi)酯類(lèi)和噻嗪類(lèi)藥物，必要時(shí)可用速尿類(lèi)強(qiáng)利尿藥，以減輕水腫和減少腹水。(3)糾正低蛋白血癥：前已述及，靜注人血白蛋白僅有暫時(shí)效果，一般不主張僅靠輸注人血白蛋白來(lái)糾正低蛋白血癥，而宜通過(guò)病因治療和飲食調(diào)節(jié)來(lái)提高血漿蛋白質(zhì)濃度。(4)有感染者應(yīng)用抗生素：維生素缺乏者補(bǔ)充維生素族，有抽搐應(yīng)補(bǔ)充鈣、鎂等。.手術(shù)治療對(duì)局限性蛋白質(zhì)丟失性胃腸病可作病變局部切除手術(shù)。如淋巴管擴(kuò)張只限于一段小腸者，可作小腸部分切除術(shù)。問(wèn)題3醫(yī)生施瑤：蛋白丟失性胃腸病是指各種原因所致的血漿蛋白質(zhì)從胃腸道丟失而致低蛋白血癥的一組疾病。正常人白蛋白池約為4.3g/kg，與白蛋白的降解平衡。正常人自腸道丟失蛋白質(zhì)的量很少，但當(dāng)一些胃腸道疾病使胃腸道黏膜破壞及腸黏膜對(duì)蛋白質(zhì)的通透性增加