肺心病(課)課件

1、 慢性肺源性心臟病 定 義肺原性心臟?。╟or pulmonale，chronic pulmonary heart disease,簡稱肺心?。┦怯捎谥夤?肺組織或肺動脈血管病變所致肺動脈高壓引起的心臟病。根據(jù)起病緩急和病程長短，可分為急性肺心病和慢性肺心病兩類。 概 述根據(jù)國內(nèi)近年對二千多萬人的調(diào)查統(tǒng)計，肺心病平均患病率為0.41%0.47%?；疾∧挲g多在40歲以上，隨著年齡增長而患病率增高。急性發(fā)作以冬、春季多見。急性呼吸道感染常為急性發(fā)作的誘因，常導致肺、心功能衰竭，病死率較高。 病 因 1、呼吸道病變：慢性支氣管炎（約占8090）、支氣管哮喘、支氣管擴張等。 2、肺組織病變：重癥肺結

2、核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺、ARDS等。 3、肺血管病變：肺栓塞、肺血管炎、原發(fā)性肺動脈高壓等。 4、胸廓病變：嚴重脊椎后凸或側凸、脊椎結核、類風濕性關節(jié)炎、胸膜廣泛粘連等。 5、神經(jīng)肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎等。 發(fā)病機制一、肺動脈高壓的形成如在靜息時肺動脈平均壓 20mmHg（2.67kPa），或肺動脈收縮壓 30mmHg (4.0kPa)即為顯性肺動脈高壓；若靜息肺動脈平均壓20mmHg，而運動后肺動脈平均壓30mmHg時，則為隱性肺動脈高壓。 發(fā)病機制3、嚴重肺氣腫，肺泡壁破裂、融合，毛細血管網(wǎng)毀損，當肺泡毛細血管床減損超過70時則肺循環(huán)阻力增大，促使肺動脈高壓的發(fā)生；4、慢性缺氧使血管收縮，長

3、期肺血管壁張力增高可直接刺激管壁，內(nèi)膜纖維增生，中層增厚，血管變硬，肺血管重建。 發(fā)病機制（二）肺血管阻力增加的功能性因素：1、體液因素：缺氧、高碳酸血癥、肺部炎癥，炎癥細胞釋放收縮血管的活性物質(zhì)（白三烯、TXA、PGFa、組胺、5-羥色胺、血管緊張素、血小板活化因子）增多，使肺血管收縮、痙攣，血管阻力增加，形成肺動脈高壓。 發(fā)病機制（三）肺血管重建（remodeling)60m以下的無肌層肺小動脈出現(xiàn)肌層， 60m以上的肺小動脈中層增厚，內(nèi)膜纖維增生。為缺氧等因素作用下，肺臟產(chǎn)生的細胞因子對肺血管產(chǎn)生的作用的結果。 發(fā)病機制（四）血容量增多和血液粘稠度增加 慢性缺氧刺激促紅細胞生成素分泌，繼

4、發(fā)性紅細胞增多，當紅細胞壓積超過5560時，血液粘稠度明顯增加，血流阻力增高。缺氧可使醛固酮增加，使水、鈉潴留；同時缺氧使腎小動脈收縮，加重水鈉潴留，血容量增多，促使肺動脈壓升高。 發(fā)病機制二、右心功能改變和心力衰竭 1、肺動脈高壓引起右心后負荷增加是影響右心功能的主要因素。2、心肌組織缺氧，心肌功能損害：（1）右心后負荷增加，心室壁張力增加使心肌耗氧量增加；（2）冠狀動脈阻力增加，血流減少；（3）同時缺氧對心肌有直接損害。 發(fā)病機制左心衰竭：少見；伴發(fā)的高血壓或冠心病等；繼發(fā)于肺心病：心肌缺氧、高能磷酸鍵合成降低，心功能受損；反復肺部感染、細菌毒素對心肌的毒性作用；酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂所

5、致的心律失常等。 臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期：COPD的癥狀慢性咳嗽、咳痰、氣喘，重癥可有紫紺。肺氣腫的體征桶狀胸、叩診過清音、聽診呼吸音減低、干、濕性羅音。肺動脈高壓和右心肥大的體征頸靜脈充盈、第二心音亢進、劍突下收縮期搏動、三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 并發(fā)癥肺心腦病：由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳而引起的神經(jīng)、精神系統(tǒng)癥狀的綜合征。酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 實驗室檢查X線檢查-肺動脈高壓征：右下肺動脈干擴張，橫徑15mm或其橫徑與氣管橫徑比值1.07；肺動脈段明顯突出或其高度3mm；中心肺動脈擴張，而外周動脈驟然變細呈截斷或鼠尾狀；圓錐部顯著突出或其高度

6、7mm；右心室增大征。 實驗室檢查心電圖檢查-右心肥大：額面平均電軸右偏，+90；重度順鐘向轉位（V5 R/S1）；“肺型P波” ：、aVF導聯(lián)中P波高尖，振幅可達0.22mV或以上；。右室肥厚：V1 R/S1，Rv1+Sv51.05mV，aVR R/S1 ；V1V3可出現(xiàn)酷似陣舊性心肌梗塞的QS波；右束支傳導阻滯（表示有右心負荷過重），肢導聯(lián)低電壓圖形。 實驗室檢查 實驗室檢查 實驗室檢查超聲心動圖主要條件：右心室流出道內(nèi)徑30mm；右心室內(nèi)徑20mm；右心室前壁的厚度5mm； 左、右心室內(nèi)徑的比值2；右肺動脈內(nèi)徑18mm；或肺動脈干20mm；右室流出道/左房內(nèi)徑比值1.4；肺動脈瓣曲線出現(xiàn)

7、肺動脈高壓征象（a波低平或 2mm）。 實驗室檢查其它：血氣分析：呼吸衰竭時可有低氧血癥或合并高碳酸血癥；肺功能檢查：緩解期可考慮測定，常有通氣和換氣功能障礙；右心導管檢查：直接測定肺動脈和右心室壓力，有利于早期診斷；血液檢查：合并感染時，白細胞總數(shù)和中性粒細胞增加；紅細胞及血紅蛋白可升高，血液粘度增加；血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂均可有變化。 診 斷慢支、肺氣腫、其它肺胸疾病或肺血管病變病史；肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、下肢浮腫及靜脈高壓等；心電圖、X線表現(xiàn)；參考超聲心動圖、心電向量圖、肺阻抗血流圖、肺功能或其它檢查。 治 療一、抗感染治療：90%感染為誘因

8、，且易繼發(fā)感染。病原菌多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、厭氧菌等，應作痰培養(yǎng)+藥敏。常用抗菌藥物：抗假單胞菌內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、哌拉西林）、 內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦）、碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、氟喹諾酮（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）、氨基糖苷類（阿米卡星）、萬古霉素（疑為MRSA）。 治 療 二、保持呼吸道通暢：（1）解除氣道痙攣：2受體激動劑霧化吸入（0.5%沙丁胺醇、特布他林）或口服、氨茶堿、糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥物。（2）促進分泌物排出：呼吸道的濕化與霧化、拍背、補液、祛痰藥物（氨溴索、必嗽平）。 治 療三、

9、氧療（oxygen therapy）：吸氧方法：雙腔鼻管、鼻導管、鼻塞、面罩。吸氧濃度：FiO2=21+4吸氧流量（L/min） I型呼衰：吸氧濃度35%45%或更高； II型呼衰：持續(xù)低流量吸氧，吸氧濃度25% 33%（13L/分）。 理想水平：PaO260mmHg，PaCO2和pH在適合范圍。 治 療 持續(xù)低流量吸氧：（1）II型呼衰時，呼吸中樞化學感受器對CO2反應性差，主要靠低氧血癥對外周化學感受器的刺激（低氧對中樞的直接作用是抑制），吸入高氧，刺激作用消失，肺泡通氣量下降；（2）吸入高氧，低氧性肺血管收縮解除，使高V/Q的肺單位中的血流向低V/Q肺單位，加重V/Q比例失調(diào)，有效肺泡通

10、氣量減少；（3）根據(jù)氧解離曲線特性，PaO260mmHg時，PaO2稍增高，SaO2增加，低流量吸氧可改善嚴重缺氧，但仍有缺氧，能刺激化學感受器。 治 療四、機械通氣（mechanical ventilation）：應用指征：（1）意識障礙，出現(xiàn)肺性腦病；（2）呼吸頻率35次/分，呼吸不規(guī)則，或呼吸停止；（3）嚴重呼衰：PaO250mmHg，PaCO27080 mmHg，pH7.2。人工氣道的選擇：面罩（口或鼻）、氣管插管（經(jīng)口或鼻）、氣管切開。通氣方式：（1）無創(chuàng)機械通氣：經(jīng)面（鼻）罩機械通氣，如BiPAP，適用于未昏迷病人；（2） 有創(chuàng)機械通氣：IPPB、PSV、SIMV。 治 療 五、呼

11、吸興奮劑(respiratory stimulant)：通過刺激呼吸中樞或外周化學感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，且能促進患者清醒和自主咳痰，但可增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生，應注意減輕氣道負荷。有神經(jīng)精神癥狀即肺性腦病，或PaCO27580 mmHg時可應用。常用藥物：可拉明（尼可剎米）、回蘇靈，洛貝林（山梗菜堿）、阿米三嗪、多沙普侖等。 治 療六、皮質(zhì)激素的應用：減輕氣道炎癥和腦水腫。原則：短程、足量，注意并發(fā)癥。七、糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：（1）治療原發(fā)病和糾正呼衰；（2）補液與脫水處理；（3）呼酸、呼酸合并代堿、呼酸合并代酸的處理，pH7.2可適當補5%NaCO3 ；（4）補

12、鉀、補氯。 治 療八、心力衰竭的治療：1、利尿劑：抑制腎臟水、鈉重吸收，減少循環(huán)血容量，減輕右心前負荷 。 宜選用作用輕、劑量小、短療程的利尿劑。常用藥物有呋喃苯胺酸（速尿）、雙氫氯噻嗪（雙克）、螺內(nèi)酯（安體舒通） 治 療2、 強心劑：因缺氧與感染對洋地黃耐受性低，劑量宜?。ǔＲ?guī)劑量1/22/3），選用作用快、排泄快制劑，用藥前注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，避免藥物毒性反應。應用指征：感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復浮腫的心衰者；合并室上性快速心律失常者；出現(xiàn)急性左心衰竭者；以右心衰竭為主而無明顯急性感染者。低氧血癥、感染等均可使心率增快，不宜以心率作為衡量強心藥的應用和療效考核指征。 治 療3、血管擴張劑：擴張肺動脈，降低肺動脈壓，減輕右心負荷，改善心功能；常用藥物：硝酸甘油、酚妥拉明、硝苯吡啶、卡托普利等；降低肺動脈壓同時可引起體循環(huán)血壓下降，肺血管擴張后可導致肺通氣/血流失調(diào)。4、抗心律失常藥：一般感染、缺氧后可自行消失，持續(xù)存在者可根據(jù)心律失常的類型選用藥物。 治 療九、消化道出血的防治：糾正缺氧與CO2潴留、慎用對胃刺激性藥物、制酸劑、補充血容量。十、營養(yǎng)支持：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、多種維生素，熱能每日不低于30kcal/kg。 治 療緩解期的治療：冷水擦身等耐寒鍛煉；腹式呼吸及縮唇呼氣