煙花爆竹經(jīng)營(零售)許可證申請審批表

1、 申請編號：受理編號：煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證申請審批表單位名稱負責人聯(lián)系電話受理機關(guān)受理人受理日期xxx安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)制.煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證申請、變更分別填寫許可證申請審批表和許可證變更申請表。.本申請書一式三份，用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機打印，字跡要清晰、工整。.申請書封面的“申請編號”、“受理編號”、“受理機關(guān)”、“受理日期”、“受理人”由許可證發(fā)證機關(guān)填寫，“受理編號”、“受理日期”應與受理通知書的受理編號、日期一致。.申請書中“單位名稱”指申請煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證的單位（或個人）在工商行政管理部門登記注冊或者預先核準的單位名稱；“負責人”是指提出零售點申請的

2、單位（或個人）負責人；“聯(lián)系電話”是指申請單位負責人的電話。.申請書封面“單位名稱”處應蓋申請單位公章或個人簽章。.申請書表格均為必填項。其中：申請書與工商營業(yè)執(zhí)照所載的事項相同的，按工商營業(yè)執(zhí)照登記的內(nèi)容填寫；“登記機關(guān)”是指頒發(fā)工商營業(yè)執(zhí)照或者預先核準單位名稱的工商行政管理部門的全稱；“經(jīng)濟類型”按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號）的規(guī)定，填寫企業(yè)登記注冊類型代碼；“固定資產(chǎn)總值”、“銷售額”分別指填寫本表時上年度的固定資產(chǎn)總值、銷售收入總額。以前未經(jīng)營煙花爆竹的不需填寫；“申請經(jīng)營范圍”欄在內(nèi)選擇性劃“V”。.現(xiàn)場審查意見應明確所審

3、查單位的周邊安全距離內(nèi)是否有加油站、其他易燃易爆危險物品生產(chǎn)、儲存場所或設施、是否有學校、幼兒園、醫(yī)院等人員聚集場所；距離最近的煙花爆竹零售店的距離；限量存放量和許可經(jīng)營范圍等內(nèi)容。許可證申請表單位名稱負責人經(jīng)營地址郵政編碼經(jīng)濟類型注冊資本聯(lián)系電話傳真工商注冊號登記日期登記機關(guān)固定資產(chǎn)總值銷售額煙花爆竹經(jīng)營方式專營【】兼營【】兼營產(chǎn)品情況（擬兼營者填寫）從業(yè)人員營業(yè)場所（或?qū)９瘢┟娣e申請經(jīng)營范圍煙花類產(chǎn)品分級CD級爆竹類產(chǎn)品分級BC級周邊環(huán)境周圍100米內(nèi)的重要場所、建構(gòu)筑物說明：周圍米內(nèi)無學校、醫(yī)院、幼兒園等人員密集場所，無加油站等易燃易爆物質(zhì)生產(chǎn)、存儲設施。最近的煙花爆竹零售單位距離：米申請意見本單位符合煙花爆竹經(jīng)營許可實施辦法規(guī)定條件，并對以上情況和所提供文件、資料的真實性負責，申請辦理煙花爆竹經(jīng)營（零售）許可證。申請單位蓋章主要負責人（簽字）：年月日序號審查內(nèi)容審查意見審查人簽字備注1法人條件（個體工商戶營業(yè)執(zhí)照）2安全管理制度（含應急處置措施）3零售店負責人培訓合格證明4經(jīng)銷人員培訓合格證（有店員的）5經(jīng)營場所外部安全距離及安全疏散條件6經(jīng)營場所的消防安全設施7產(chǎn)品進貨臺帳現(xiàn)場核查意見：現(xiàn)場核查人員簽名：核查時間：年月日審查*意見經(jīng)辦人：年月日科室負責人：年月日審批*意見負責人：發(fā)證機關(guān)（蓋章）年月日單位名稱主要負責人經(jīng)營場所地址經(jīng)濟類型許可煙花類產(chǎn)品分