上消化道出血的診斷與治療概況

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.上消化道出血的診斷與治療失血量的估估計(jì)對(duì)進(jìn)進(jìn)一步處處理極為為重要。一一般每日日出血量量在5mml以上上，大便便色不變變，但匿匿血試驗(yàn)驗(yàn)就可以以為陽性性，5001000ml以以上出現(xiàn)現(xiàn)黑糞。以以嘔血、便便血的數(shù)數(shù)量作為為估計(jì)失失血量的的資料，往往往不太太精確。因因?yàn)閲I血血與便血血常分別別混有胃胃內(nèi)容與與糞便，另另一方面面部分血血液尚貯貯留在胃胃腸道內(nèi)內(nèi)，仍未未排出體體外。因因此可以以根據(jù)血血容量減減少導(dǎo)致致周圍循循環(huán)的改改變，作作出判斷斷。一、一一般狀況況失失

2、血量少少，在4400mml以下下，血容容量輕度度減少，可可由組織織液及脾脾貯血所所補(bǔ)償，循循環(huán)血量量在1hh內(nèi)即得得改善，故故可無自自覺癥狀狀。當(dāng)出出現(xiàn)頭暈暈、心慌慌、冷汗汗、乏力力、口干干等癥狀狀時(shí)，表表示急性性失血在在4000ml以以上；如如果有暈暈厥、四四肢冰涼涼、尿少少、煩躁躁不安時(shí)時(shí)，表示示出血量量大，失失血至少少在12200mml以上上；若出出血仍然然繼續(xù)，除除暈厥外外，尚有有氣短、無無尿，此此時(shí)急性性失血已已達(dá)20000mml以上上。二、脈脈搏脈脈搏的改改變是失失血程度度的重要要指標(biāo)。急急性消化化道出血血時(shí)血容容量銳減減、最初初的機(jī)體體代償功功能是心心率加快快。小血血管反射射性痙

3、攣攣，使肝肝、脾、皮皮膚血竇竇內(nèi)的儲(chǔ)儲(chǔ)血進(jìn)入入循環(huán)，增增加回心心血量，調(diào)調(diào)整體內(nèi)內(nèi)有效循循環(huán)量，以以保證心心、腎、腦腦等重要要器官的的供血。一一旦由于于失血量量過大，機(jī)機(jī)體代償償功能不不足以維維持有效效血容量量時(shí)，就就可能進(jìn)進(jìn)入休克克狀態(tài)。所所以，當(dāng)當(dāng)大量出出血時(shí)，脈脈搏快而而弱（或或脈細(xì)弱弱），脈脈搏每分分鐘增至至10001200次以上上，失血血估計(jì)為為800016000mll；脈搏搏細(xì)微，甚甚至捫不不清時(shí)，失失血已達(dá)達(dá)16000mll以上。有有些病人人出血后后，在平平臥時(shí)脈脈搏、血血壓都可可接近正正常，但但讓病人人坐或半半臥位時(shí)時(shí)，脈搏搏會(huì)馬上上增快，出出現(xiàn)頭暈暈、冷汗汗，表示示失血量量大

4、。如如果經(jīng)改改變體位位無上述述變化，測(cè)測(cè)中心靜靜脈壓又又正常，則則可以排排除有過過大出血血。三、血血壓血血壓的變變化同脈脈搏一樣樣，是估估計(jì)失血血量的可可靠指標(biāo)標(biāo)。當(dāng)當(dāng)急性失失血8000mll以上時(shí)時(shí)（占總總血量的的20%），收收縮壓可可正常或或稍升高高，脈壓壓縮小。盡盡管此時(shí)時(shí)血壓尚尚正常，但但已進(jìn)入入休克早早期，應(yīng)應(yīng)密切觀觀察血壓壓的動(dòng)態(tài)態(tài)改變。急急性失血血800016000mll時(shí)（占占總血量量的200%40%），收收縮壓可可降至99.33310.67kkPa（7080mmmHgg），脈脈壓小。急急性失血血16000mll以上時(shí)時(shí)（占總總血量的的40%），收收縮壓可可降至66.6779.

5、333kPPa（5070mmmHgg），更更嚴(yán)重的的出血，血血壓可降降至零。有有人主張張用休克克指數(shù)來來估計(jì)失失血量，休休克指數(shù)數(shù)=脈率/收縮壓壓*。正常常值為00.588,表示示血容量量正常，指指數(shù)=11，大約約失血880012000mll（占總總血量220%30%），指指數(shù)11，失血血1200020000mll（占總總血量330%50%）。有有時(shí)，一一些有嚴(yán)嚴(yán)重消化化道出血血的病人人，胃腸腸道內(nèi)的的血液尚尚未排出出體外，僅僅表現(xiàn)為為休克，此此時(shí)應(yīng)注注意排除除心源性性休克（急急性心肌肌梗死）、感感染性或或過敏性性休克，以以及非消消化道的的內(nèi)出血血（宮外外孕或主主動(dòng)脈瘤瘤破裂）。若若發(fā)現(xiàn)腸腸鳴

6、音活活躍，肛肛檢有血血便，則則提示為為消化道道出血。四、血血象血血紅蛋白白測(cè)定、紅紅細(xì)胞計(jì)計(jì)數(shù)、血血細(xì)胞壓壓積可以以幫助估估計(jì)失血血的程度度。但在在急性失失血的初初期，由由于血濃濃縮及血血液重新新分布等等代償機(jī)機(jī)制，上上述數(shù)值值可以暫暫時(shí)無變變化。一一般需組組織液滲滲入血管管內(nèi)補(bǔ)充充血容量量，即334h后才才會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)血紅蛋蛋白下降降，平均均在出血血后322h，血血紅蛋白白可被稀稀釋到最最大程度度。如果果病人出出血前無無貧血，血血紅蛋白白在短時(shí)時(shí)間內(nèi)下下降至77g以下下，表示示出血量量大，在在12000mll以上。大大出血后后25h，白白細(xì)胞計(jì)計(jì)數(shù)可增增高，但但通常不不超過1151109/L。然

7、然而在肝肝硬化、脾脾功能亢亢進(jìn)時(shí)，白白細(xì)胞計(jì)計(jì)數(shù)可以以不增加加。五、尿尿素氮上上消化道道大出血血后數(shù)小小時(shí)，血血尿素氮氮增高，12天達(dá)高峰，34天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。如果肌酐在133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。判斷斷是否繼繼續(xù)出血血臨臨床上不不能單憑憑血紅蛋蛋白在下下降或大大便柏油油樣來判判斷出血血是否繼繼續(xù)。因因?yàn)橐淮未纬鲅蠛?，血紅紅蛋白的的下降有有一定

8、過過程，而而出血110000ml，柏柏油樣便便可持續(xù)續(xù) 13天，大大便匿血血可達(dá)11周，出出血20000mml，柏柏油樣便便可持續(xù)續(xù)45天，大大便匿血血達(dá)2周。有有下列表表現(xiàn)，應(yīng)應(yīng)認(rèn)為有有繼續(xù)出出血。1反反覆嘔血血、黑糞糞次數(shù)及及量增多多，或排排出暗紅紅以致鮮鮮紅色血血便。2胃胃管抽出出物有較較多新鮮鮮血。3在在24hh內(nèi)經(jīng)積積極輸液液、輸血血仍不能能穩(wěn)定血血壓和脈脈搏，一一般狀況況未見改改善；或或經(jīng)過迅迅速輸液液、輸血血后，中中心靜脈脈壓仍在在下降。4血血紅蛋白白、紅細(xì)細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)與紅細(xì)細(xì)胞壓積積繼續(xù)下下降，網(wǎng)網(wǎng)織細(xì)胞胞計(jì)數(shù)持持續(xù)增高高。5腸腸鳴音活活躍。該該指征僅僅作參考考，因腸腸道內(nèi)有有積

9、血時(shí)時(shí)腸鳴音音亦可活活躍。如如果病人人自覺癥癥狀好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，能安安穩(wěn)入睡睡而無冷冷汗及煩煩躁不安安，脈搏搏及血壓壓恢復(fù)正正常并穩(wěn)穩(wěn)定不再再下降，則則可以認(rèn)認(rèn)為出血血已減少少、減慢慢甚至停停止。出血血的病因因診斷對(duì)對(duì)消化道道大出血血的病人人，應(yīng)首首先治療療休克，然然后努力力查找出出血的部部位和病病因，以以決定進(jìn)進(jìn)一步的的治療方方針和判判斷預(yù)后后。上上消化道道出血的的原因很很多，大大多數(shù)是是上消化化道本身身病變所所致，少少數(shù)是全全身疾病病的局部部表現(xiàn)。據(jù)據(jù)國內(nèi)資資料，最最常見的的病因依依次是：潰瘍病病，肝硬硬變所致致的食管管、胃底底靜脈曲曲張破裂裂和急性性胃粘膜膜損害，胃胃癌。其其他少見見的病因因有食

10、管管裂孔疝疝、食管管炎、賁賁門粘膜膜撕裂癥癥、十二二指腸球球炎、胃胃平滑肌肌瘤、胃胃粘膜脫脫垂、膽膽道或憩憩室出血血等。下下消化道道出血的的病因，國國內(nèi)以惡惡性腫瘤瘤（多數(shù)數(shù)是大腸腸癌）、腸腸息肉、炎炎癥性腸腸病最為為多見，其其次是痔痔、肛裂裂、腸血血管畸形形、小腸腸平滑肌肌瘤、缺缺血性腸腸炎、腸腸憩室、腸腸套疊及及貝切特特（Beehceet）病病等。國國外便血血的病因因則以癌癌及憩室室為最常常見。一、病病史及臨臨床征狀狀急急性消化化道出血血時(shí)，往往往病情情重，病病人不宜宜接受詳詳細(xì)問及及查體，因因此應(yīng)抓抓住關(guān)鍵鍵，突出出重點(diǎn)。據(jù)據(jù)病史及及癥狀、體體征、多多數(shù)病人人可作出出初步病病因診斷斷。（

11、一一）消化化性潰瘍瘍病出血血是潰瘍瘍病的常常見并發(fā)發(fā)癥。據(jù)據(jù)國內(nèi)、外外報(bào)道，潰潰瘍病出出血約占占上消化化道出血血病例的的50%，其中中尤以十十二指腸腸球部潰潰瘍居多多。致命命性出血血多屬十十二指腸腸球部后后壁或胃胃小彎穿穿透潰瘍瘍腐蝕粘粘膜下小小動(dòng)脈或或靜脈所所致。部部分病例例可有典典型的周周期性、節(jié)節(jié)律性上上腹疼痛痛，出血血前數(shù)日日疼痛加加劇，出出血后疼疼痛減輕輕或緩解解。這些些癥狀，對(duì)對(duì)潰瘍病病的診斷斷很有幫幫助。但但有300%潰瘍瘍病合并并出血的的病例并并無上述述臨床癥癥狀。潰潰瘍病除除上腹壓壓痛外，無無其他特特異體征征，盡管管如此，該該體征仍仍有助于于鑒別診診斷。（二二）食管管、胃底底

12、靜脈曲曲張破裂裂據(jù)北京京地區(qū)551911例成人人上消化化道出血血病例統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，食食管、胃胃底靜脈脈曲張破破裂出血血占255%。絕絕大部分分病例是是由于肝肝硬化、門門脈高壓壓所致。臨臨床上往往往出血血量大，嘔嘔出鮮血血伴血塊塊，病情情兇險(xiǎn)，病病死率高高。如若若體檢發(fā)發(fā)現(xiàn)有黃黃疸、肝肝掌、蜘蜘蛛痣、脾脾大、腹腹壁靜脈脈怒張、腹腹水等體體征，診診斷肝硬硬化不難難。但確確定出血血原因并并非容易易。一方方面大出出血后，原原先腫大大的脾臟臟可以縮縮小，甚甚至捫不不到，造造成診斷斷困難；另一方方面肝硬硬化并發(fā)發(fā)出血并并不完全全是由于于食管、胃胃底靜脈脈曲張破破裂，有有1/33病例合合并潰瘍瘍病或糜糜爛性胃胃炎

13、出血血。肝硬硬化合并并潰瘍病病的發(fā)生生率頗高高?？赡苣芤蚋喂δ軠p退退或門腔腔分流，使使正常存存在于門門靜脈血血液內(nèi)的的胃促分分泌物不不能滅活活，導(dǎo)致致胃分泌泌過多的的結(jié)果。而而肝硬化化合并急急性糜爛爛性胃炎炎，則可可能與慢慢性門靜靜脈淤血血造成缺缺氧有關(guān)關(guān)。因此此，當(dāng)臨臨床不能能肯定出出血病因因時(shí)，應(yīng)應(yīng)盡快作作胃鏡檢檢查，以以便及時(shí)時(shí)作出判判斷。（三三）急性性胃粘膜膜損害急急性胃粘粘膜損害害包括急急性應(yīng)激激性潰瘍瘍病和急急性糜爛爛性胃炎炎兩種疾疾病。而而兩者主主要區(qū)別別在于病病理學(xué)，前前者病變變可穿透透粘膜層層，以致致胃壁穿穿孔；后后者病變變表淺，不不穿透粘粘膜肌層層。以前前的上消消化道出出

14、血病例例中，診診斷急性性胃粘膜膜損害僅僅有5%。自從從開展纖纖維胃鏡鏡檢查，使使急性胃胃粘膜損損害的發(fā)發(fā)現(xiàn)占上上消化道道出血病病例的115%30%。1急性性應(yīng)激性性潰瘍這這是指在在應(yīng)激狀狀態(tài)下，胃胃和十二二指腸以以及偶爾爾在食管管下端發(fā)發(fā)生的急急性潰瘍瘍。應(yīng)激激因素常常見有燒燒傷、外外傷或大大手術(shù)、休休克、敗敗血癥、中中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)疾疾病以及及心、肺肺、肝、腎腎功能衰衰竭等嚴(yán)嚴(yán)重疾患患。嚴(yán)重重?zé)齻碌膽?yīng)應(yīng)激性潰潰瘍稱柯柯林（CCurllingg）潰瘍瘍；顱腦腦外傷、腦腦腫瘤及及顱內(nèi)神神經(jīng)外科科手術(shù)所所引起的的潰瘍稱稱庫興（Cushing）潰瘍。據(jù)認(rèn)為嚴(yán)重而持久的應(yīng)激會(huì)引起交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮，

15、血中兒茶酚胺水平增高，導(dǎo)致胃、十二指腸粘膜缺血。在許多嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的疾病中，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，可觀察到胃酸和胃蛋白酶分泌增高（可能是通過丘腦下部-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮或因顱內(nèi)壓增高直接刺激迷走神經(jīng)核所致）從而使胃粘膜自身消化。至于應(yīng)激反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)的胃粘膜屏障受損和胃酸的H 回滲，亦在應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病中起一定作用?？梢?，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機(jī)制是復(fù)雜的。歸結(jié)起來是由于應(yīng)激反應(yīng)造成神經(jīng)-內(nèi)分泌失調(diào)，造成胃、十二指腸粘膜局部微循環(huán)障礙，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌紊亂，結(jié)果形成粘膜糜爛和潰瘍。潰瘍面常較淺，多發(fā)，邊緣不規(guī)則，基底干凈。臨床主要表現(xiàn)是難以控制的出血，多數(shù)發(fā)生在疾病的第215天。因病人

16、已有嚴(yán)重的原發(fā)疾病，故預(yù)后多不良。2急性性糜爛性性胃炎 應(yīng)激反反應(yīng)、酗酗酒或服服用某些些藥物（如如阿司匹匹林、消消炎痛、利利血平、腎腎上腺皮皮質(zhì)激素素等）可可引起糜糜爛性胃胃炎。病病灶表淺淺，呈多多發(fā)點(diǎn)、片片狀糜爛爛和滲血血。（四四）胃癌癌多數(shù)情情況下伴伴有慢性性、少量量出血，但但當(dāng)癌組組織糜爛爛或潰瘍瘍侵蝕血血管時(shí)可可引起大大出血。病病人一般般在455歲以上上，出血血前常有有食欲不不振及消消瘦，貧貧血與出出血的程程度不相相稱，出出血后上上腹疼痛痛不減輕輕，有時(shí)時(shí)反而加加劇。如如果上腹腹觸及包包塊、左左鎖骨上上窩及直直腸周圍圍淋巴結(jié)結(jié)腫大，則則胃癌已已屬晚期期。（五五）食管管裂孔疝疝多屬食食管

17、裂孔孔滑動(dòng)疝疝，病變變部位胃胃經(jīng)橫膈膈上的食食管裂孔孔進(jìn)入胸胸腔。由由于食管管下段、賁賁門部抗抗返流的的保護(hù)機(jī)機(jī)制喪失失，易并并發(fā)食管管粘膜水水腫、充充血、糜糜爛甚至至形成潰潰瘍。食食管炎以以及疝囊囊的胃出出現(xiàn)炎癥癥可出血血。以慢慢性滲血血多見，有有時(shí)大量量出血。食食管裂孔孔疝好發(fā)發(fā)于500歲以上上的人。可可能由于于年齡大大，食管管裂孔周周圍支持持組織松松弛有關(guān)關(guān)?；颊哒咂綍r(shí)常常有胸骨骨后或劍劍突下燒燒灼痛癥癥狀，向向左肩、頸頸、前胸胸放射，伴伴反酸、噯噯氣。在在飽食后后、負(fù)重重、彎腰腰或平臥臥時(shí)易發(fā)發(fā)作，站站立走動(dòng)動(dòng)后緩解解。有以以上表現(xiàn)現(xiàn)的上消消化道出出血病人人，應(yīng)高高度懷疑疑為本癥癥，并

18、作作相應(yīng)的的檢查，及及時(shí)確診診。（六六）食管管-賁門粘粘膜撕裂裂癥本癥癥是引起起上消化化道出血血的重要要病因，約約占8%。酗酒酒是重要要的誘因因。有食食管裂孔孔疝的患患者更易易并發(fā)本本癥。多多數(shù)發(fā)生生在劇烈烈干嘔或或嘔吐后后，造成成賁門或或食管下下端粘膜膜下層的的縱行性性裂傷，有有時(shí)可深深達(dá)肌層層。常為為單發(fā)，亦亦可多發(fā)發(fā)，裂傷傷長度一一般0.32cmm。出血血量有時(shí)時(shí)較大甚甚至發(fā)生生休克。（七七）膽道道出血肝肝化膿性性感染、肝肝外傷、膽膽管結(jié)石石、癌及及出血性性膽囊炎炎等可引引起膽道道出血。臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)特點(diǎn)是是出血前前有右上上腹絞痛痛，若同同時(shí)出現(xiàn)現(xiàn)發(fā)熱、黃黃疸，則則常可明明確為膽膽道出血血

19、。出血血后血凝凝塊可阻阻塞膽道道，使出出血暫停停。待膽膽汁自溶溶作用，逐逐漸增加加膽道內(nèi)內(nèi)壓，遂遂把血凝凝塊排出出膽道，結(jié)結(jié)果再度度出血。因因此，膽膽道出血血有間歇歇發(fā)作傾傾向。此此時(shí)有可可能觸及及因積血血而腫大大的膽囊囊，積血血排出后后，疼痛痛緩解，腫腫大的膽膽囊包塊塊亦隨之之消失。（八八）大腸腸癌 直腸或或左半結(jié)結(jié)腸癌多多伴有血血便或膿膿血便、里里急后重重及大便便習(xí)慣的的改變。后后期可出出現(xiàn)腸梗梗阻。右右半結(jié)腸腸癌大便便可呈醬醬紅色甚甚至黑色色。有時(shí)時(shí)病人突突出表現(xiàn)現(xiàn)為貧血血。病變變部位往往往有壓壓痛，有有時(shí)可捫捫及包塊塊。（九九）腸息息肉 腸息肉肉便血多多數(shù)為間間歇性，量量少，個(gè)個(gè)別有大

20、大出血。有有時(shí)息肉肉自行脫脫落后，蒂蒂部血管管出血可可致休克克。由于于腸息肉肉多分布布在左半半結(jié)腸及及直腸，因因此排出出的血色色鮮紅或或暗紅。（十十）炎癥癥性腸病病 此類疾疾患在下下消化道道出血病病例中占占相當(dāng)比比重，僅僅次于大大腸癌及及腸息肉肉。其中中，非特特異性潰潰瘍性結(jié)結(jié)腸炎最最常見，臨臨床癥狀狀特點(diǎn)除除便血外外，往往往伴腹瀉瀉腹痛。發(fā)發(fā)生急性性大量便便血者大大約占33%。（十十一）腸腸血管畸畸形過去去認(rèn)為腸腸道血管管畸形十十分少見見，近年年來隨著著纖維內(nèi)內(nèi)鏡、選選擇性血血管造影影及核素素掃描的的臨床應(yīng)應(yīng)用，腸腸道血管管畸形病病例的檢檢出日漸漸增多，腸腸道血管管畸形是是造成慢慢性或急急性

21、消化化道出血血的一種種不可忽忽視的原原因。按按Mooore 將血管管畸形分分為血管管擴(kuò)張（telan giectasis）、血管發(fā)育不良（angiodysplasia）及遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥Osler-Weber-Render syndrome）等三型。這些病例往往是經(jīng)過常用檢查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者。二、化化驗(yàn)檢查查急急性消化化道出血血時(shí)，重重點(diǎn)化驗(yàn)驗(yàn)應(yīng)包括括血常規(guī)規(guī)、血型型、出凝凝血時(shí)間間、大便便或嘔吐吐物的匿匿血試驗(yàn)驗(yàn)（有條條件可作作放射性性核素或或免疫學(xué)學(xué)匿血測(cè)測(cè)定法），肝肝功能及及血肌酐酐、尿素素氮等。有有條件應(yīng)應(yīng)測(cè)血細(xì)細(xì)胞壓積積。三、特特殊檢查查方法（一一）內(nèi)鏡

22、鏡檢查在在急性上上消化道道出血時(shí)時(shí)，纖維維胃鏡檢檢查安全全可靠，是是當(dāng)前首首選的診診斷方法法，其診診斷價(jià)值值比X線鋇劑劑檢查為為高，陽陽性率一一般達(dá)880%90%以上。對(duì)對(duì)一些XX線鋇劑劑檢查不不易發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的賁門門粘膜撕撕裂癥、糜糜爛性胃胃炎、淺淺潰瘍，內(nèi)內(nèi)鏡可迅迅速作出出診斷。X線檢查所發(fā)現(xiàn)的病灶（尤其存在兩個(gè)病灶時(shí)），難以辨別該病灶是否為出血原因。而胃鏡直接觀察，即能確定，并可根據(jù)病灶情況作相應(yīng)的止血治療。做纖維胃鏡檢查注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)。1胃鏡鏡檢查的的最好時(shí)時(shí)機(jī)是在在出血后后2448hh內(nèi)進(jìn)行行。如若若延誤時(shí)時(shí)間，一一些淺表表性粘腹腹損害部部分或全全部修復(fù)復(fù)，從而而使診斷斷的陽性性率大大

23、大下降。國國內(nèi)報(bào)道道一組9904例例上消化化道出血血、244h內(nèi)做做胃鏡找找到出血血灶者占占77%，48hh則降至至57.6%，72hh降至388.2%。因此此，必須須不失時(shí)時(shí)機(jī)地抓抓緊檢查查。2處于于失血性性休克的的病人，應(yīng)應(yīng)首先補(bǔ)補(bǔ)充血容容量，待待血壓有有所平穩(wěn)穩(wěn)后做胃胃鏡較為為安全。3事先先一般不不必洗胃胃準(zhǔn)備，但但若出血血過多，估估計(jì)血塊塊會(huì)影響響觀察時(shí)時(shí)，可用用冰水洗洗胃后進(jìn)進(jìn)行檢查查。（一一）下消消化道出出血時(shí)首首先用硬硬式乙狀狀結(jié)腸鏡鏡檢查，直直腸炎、直直腸癌以以及肛周周病變引引起的出出血經(jīng)檢檢查能迅迅速得以以明確。大大量便血血時(shí)作緊緊急纖維維結(jié)腸鏡鏡檢查往往往不易易成功，因因?yàn)?/p>

24、大量量血液及及血凝塊塊難以清清除掉，影影響操作作及觀察察。如果果出血不不多或慢慢性出血血，則可可以經(jīng)腸腸道準(zhǔn)備備后做纖纖維結(jié)腸腸鏡檢查查。（二二）選擇擇性動(dòng)脈脈造影當(dāng)當(dāng)消化道道出血經(jīng)經(jīng)內(nèi)鏡和和X線檢查查未能發(fā)發(fā)現(xiàn)病變變時(shí)，應(yīng)應(yīng)做選擇擇性動(dòng)脈脈造影。該該項(xiàng)檢查查對(duì)腸血血管畸形形、小腸腸平滑肌肌瘤等有有很高的的診斷價(jià)價(jià)值，而而且，尚尚可通過過導(dǎo)管滴滴注血管管收縮劑劑或注入入人工栓栓子止血血。據(jù)國國外動(dòng)物物實(shí)驗(yàn)結(jié)結(jié)果，若若造影劑劑外滲，能能顯示出出血部位位，則出出血速度度至少在在0.551.00ml/minn （750015000mll/d）。故故最適宜宜于活動(dòng)動(dòng)性出血血時(shí)做檢檢查，陽陽性率可可達(dá)5

25、00%77%。一般般選擇腸腸系膜上上動(dòng)脈及及腹腔動(dòng)動(dòng)脈造影影已足夠夠顯示所所要的范范圍。禁禁忌證是是碘過敏敏或腎功功能衰竭竭等。一一些有嚴(yán)嚴(yán)重的動(dòng)動(dòng)脈硬化化的病人人，插管管亦十分分困難，不不易成功功。（三三）X線鋇劑劑造影盡盡管內(nèi)鏡鏡檢查的的診斷價(jià)價(jià)值比XX線鋇劑劑造影優(yōu)優(yōu)越，但但并不能能取而代代之。因因?yàn)橐恍┬┠c道的的解剖部部位不能能被一般般的內(nèi)鏡鏡窺見，而而且由于于某些內(nèi)內(nèi)鏡醫(yī)師師經(jīng)驗(yàn)不不足，有有時(shí)會(huì)遺遺漏病變變，這些些都可通通過X線鋇劑劑檢查得得以補(bǔ)救救。但在在活動(dòng)性性出血后后不宜過過早進(jìn)行行鋇劑造造影，否否則會(huì)因因按壓腹腹部而引引起再出出血或加加重出血血。一般般主張?jiān)谠诔鲅ＭＶ?、病?/p>

26、情穩(wěn)定定3天后謹(jǐn)謹(jǐn)慎操作作。對(duì)某某些診斷斷困難病病例，可可以用MMilller-Abbbot管管達(dá)小腸腸，分段段抽吸腸腸液，在在帶血腸腸液部位位注入鋇鋇劑檢查查。此法法有時(shí)可可以提高高診斷陽陽性率。注注意殘留留鋇劑可可干擾選選擇性動(dòng)動(dòng)脈造影影及內(nèi)鏡鏡的檢查查。（四四）放射射性核素素掃描經(jīng)經(jīng)內(nèi)鏡及及X線檢查查陰性的的病例，可可做放射射性核素素掃描。其其方法是是采用核核素（例例如999m锝）標(biāo)標(biāo)記病人人的紅細(xì)細(xì)胞后，再再從靜脈脈注入病病人體內(nèi)內(nèi)，當(dāng)有有活動(dòng)性性出血，而而出血速速度能達(dá)達(dá)到0.1mll/miin，核核素便可可以顯示示出血部部位。注注射一次次99mm锝標(biāo)記記的紅細(xì)細(xì)胞，可可以監(jiān)視視病人

27、消消化道出出血達(dá)224h。經(jīng)經(jīng)驗(yàn)證明明，若該該項(xiàng)檢查查陰性，則則選擇性性動(dòng)脈造造影檢查查亦往往往陰性。治 療一、迅迅速補(bǔ)充充血容量量大大出血后后，病人人血容量量不足，可可處于休休克狀態(tài)態(tài)，此時(shí)時(shí)應(yīng)首先先補(bǔ)充血血容量。在在著手準(zhǔn)準(zhǔn)備輸血血時(shí)，立立即靜脈脈輸入55%10%葡萄糖糖液。強(qiáng)強(qiáng)調(diào)不要要一開始始單獨(dú)輸輸血而不不輸液，因因?yàn)椴∪巳思毙允а笱簼饪s縮，血較較粘稠，此此時(shí)輸血血并不能能更有效效地改善善微循環(huán)環(huán)的缺血血、缺氧氧狀態(tài)。因因此主張張先輸液液，或者者緊急時(shí)時(shí)輸液、輸輸血同時(shí)時(shí)進(jìn)行。當(dāng)當(dāng)收縮壓壓在6.67kkPa（50mmmHgg）以下下時(shí)，輸輸液、輸輸血速度度要適當(dāng)當(dāng)加快，甚甚至需

28、加加壓輸血血，以盡盡快把收收縮壓升升高至110.66712kkPa（8090mmmHgg）水平平，血壓壓能穩(wěn)住住則減慢慢輸液速速度。輸輸入庫存存血較多多時(shí)，每每6000ml血血應(yīng)靜脈脈補(bǔ)充葡葡萄糖酸酸鈣100ml。對(duì)對(duì)肝硬化化或急性性胃粘膜膜損害的的患者，盡盡可能采采用新鮮鮮血。對(duì)對(duì)于有心心、肺、腎腎疾患及及老年患患者，要要防止因因輸液、輸輸血量過過多、過過快引起起的急性性肺水腫腫。因此此，必須須密切觀觀察病人人的一般般狀況及及生命體體征變化化，尤其其要注意意頸靜脈脈的充盈盈情況。最最好通過過測(cè)定中中心靜脈脈壓來監(jiān)監(jiān)測(cè)輸入入量。血血容量已已補(bǔ)足的的指征有有下列幾幾點(diǎn)：四四肢末端端由濕冷冷，青紫

29、紫轉(zhuǎn)為溫溫暖，紅紅潤；脈脈搏由快快、弱轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)為正常常、有力力；收縮縮壓接近近正常，脈脈壓差 4kkPa（30mmmHgg）；肛肛溫與皮皮溫差從從3轉(zhuǎn)為300ml/h；中中心靜脈脈壓恢復(fù)復(fù)正常（513cmH2O）。二、止止血應(yīng)應(yīng)針對(duì)不不同的病病因，采采取相應(yīng)應(yīng)的止血血措施。（一）非非食管靜靜脈曲張張出血的的治療11組胺胺H2受體體拮抗劑劑和抗酸酸劑胃酸酸在上消消化道出出血發(fā)病病中起重重要作用用，因此此抑制胃胃酸分泌泌及中和和胃酸可可達(dá)到止止血的效效果。消消化性潰潰瘍、急急性胃粘粘膜損害害、食管管裂孔疝疝、食管管炎等引引起的出出血，用用該法止止血效果果較好。組組胺H22受體拮拮抗劑有有甲氰咪咪胍（C

30、Cimeetiddinee）及雷雷尼替丁丁（Raanittidiine）等等，已在在臨床廣廣泛應(yīng)用用。甲氰氰咪胍口口服后小小腸吸收收快，112h血濃濃度達(dá)高高峰，抑抑酸分泌泌6h。一一般用口口服，禁禁食者用用靜脈制制劑，每每次4000mgg，每46h一次次。雷尼尼替丁抑抑酸作用用比甲氰氰咪胍強(qiáng)強(qiáng)6倍。每每次口服服1500mg，早早晚各一一次。靜靜脈滴入入每次550mgg，每8hh一次。抑抑酸作用用最強(qiáng)的的新藥是是質(zhì)子泵泵阻滯劑劑洛賽克克（Loosecc），口口服200mg，每每日一次次。22灌注注去甲腎腎上腺素素去甲腎腎上腺素素可以刺刺激腎上腺腺素能受受體，使使血管收收縮而止止血。胃胃出血時(shí)時(shí)

31、可用去去甲腎上上腺素88mg，加加入冷生生理鹽水水10002000ml，經(jīng)經(jīng)胃管灌灌注或口口服，每每 0.51h灌注注一次，必必要時(shí)可可重復(fù)334次。應(yīng)應(yīng)激性潰潰瘍或出出血性胃胃炎避免免使用。下下消化道道出血時(shí)時(shí)，亦可可用該液液反覆灌灌腸34次止血血。33內(nèi)鏡鏡下止血血法（1）內(nèi)內(nèi)鏡下直直接對(duì)出出血灶噴噴灑止血血藥物：如孟氏氏液（MMonsselll）或去去甲腎上上腺素，一一般可收收到立即即止血的的效果。孟孟氏液是是一種堿堿式硫酸酸鐵，具具有強(qiáng)烈烈收斂作作用。動(dòng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證明，其其作用機(jī)機(jī)理是通通過促進(jìn)進(jìn)血小板板及纖維維蛋白的的血栓形形成，并并使紅細(xì)細(xì)胞聚集集、血液液加速凝凝固而止止血。常常用

32、濃度度5%10%，每次次 5001000ml。原原液可使使平滑肌肌劇烈痙痙攣，曾曾有使纖纖維胃鏡鏡因肌肉肉攣縮過過緊不能能拔出的的報(bào)道，故故不宜使使用。孟孟氏液止止血有效效率855%90%，去甲甲腎上腺腺素可用用8mgg加入等等滲鹽水水20mml使用用，止血血有效率率80%。（2）高高頻電凝凝止血：電凝止止血必須須確定出出血的血血管方能能進(jìn)行，決決不能盲盲目操作作。因此此，要求求病灶周周圍干凈凈。如若若胃出血血，電凝凝止血前前先用冰冰水洗胃胃。對(duì)出出血兇猛猛的食管管靜脈曲曲張出血血，電凝凝并不適適宜。操操作方法法是用凝凝固電流流在出血血灶周圍圍電凝，使使粘膜下下層或肌肌層的血血管凝縮縮，最后后

33、電凝出出血血管管。單極極電凝比比雙極電電凝效果果好，首首次止血血率為888%，第第2次應(yīng)用用止血率率為944%。（3）激激光止血血：近年年可供作作止血的的激光有有氬激光光（arrgonn laaserr）及石石榴石激激光（NNd.YYAG）兩兩種。止止血原理理是由于于光凝作作用，使使照射局局部組織織蛋白質(zhì)質(zhì)凝固，小小血管內(nèi)內(nèi)血栓形形成。止止血成功功率在880%90%，對(duì)治治療食管管靜脈曲曲張出血血的療效效意見尚尚有爭(zhēng)議議。激光光治療出出血的合合并癥不不多，有有報(bào)道個(gè)個(gè)別發(fā)生生穿孔、氣氣腹以及及照射后后形成潰潰瘍，導(dǎo)導(dǎo)致遲發(fā)發(fā)性大出出血等。（4）局局部注射射血管收收縮藥或或硬化劑劑：經(jīng)內(nèi)內(nèi)鏡用稀

34、稀濃度即即1/1100000腎上上腺素作作出血灶灶周圍粘粘膜下注注射，使使局部血血管收縮縮，周圍圍組織腫腫脹壓迫迫血管，起起暫時(shí)止止血作用用。繼之之局部注注射硬化化劑如11%十四四烴基硫硫酸鈉，使使血管閉閉塞。有有人用純純酒精作作局部注注射止血血。該法法可用于于不能耐耐受手術(shù)術(shù)的患者者或年老老體弱者者。（5）放放置縫合合夾子：內(nèi)鏡直直視下放放置縫合合夾子，把把出血的的血管縫縫夾止血血，傷口口愈合后后金屬夾夾子會(huì)自自行脫落落，隨糞糞便排出出體外。該該法安全全、簡便便、有效效，可用用于消化化性潰瘍瘍或應(yīng)激激性潰瘍瘍出血，特特別對(duì)小小動(dòng)脈出出血效果果更滿意意。國外外報(bào)道用用J型水夾夾止血有有效率77

35、0%以以上。（6）動(dòng)動(dòng)脈內(nèi)灌灌注血管管收縮藥藥或人工工栓子：經(jīng)選擇擇性血管管造影導(dǎo)導(dǎo)管，向向動(dòng)脈內(nèi)內(nèi)灌注垂垂體加壓壓素，00.10.22u/mmin連連續(xù)200minn，仍出出血不止止時(shí)，濃濃度加大大至0.4u/minn。止血血后824hh減量。注注入人工工栓子一一般用明明膠海綿綿，使出出血的血血管被堵堵塞而止止血。（二）食食管靜脈脈曲張出出血的治治療11氣囊囊填塞一一般用三三腔二囊囊管或四四腔二囊囊管填塞塞胃底及及食管中中、下段段止血。其其中四腔腔二囊管管專有一一管腔用用于吸取取食管囊囊以上的的分泌物物，以減減少吸入入性肺炎炎的發(fā)生生。食管管囊和胃胃囊注氣氣后的壓壓力要求求在4.675.333kPPa（3540mmmHgg），使使之足以以克服門門脈壓。初初壓可維維持12224hh，以后后每46h放氣