在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識(完整版)

1、在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識（完整版）中國康復學會心血管病專業(yè)委員會中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會為心血管科患者制定心理處方的目的是將雙心醫(yī)學做為心臟整體防治體系的組成部分，立足于心血管疾病的學科體系，對心血管疾病受到來自精神心理因素的干擾或表現(xiàn)為類似心臟癥狀的單猶青神心理問題，進行必要、恰當?shù)淖R別和干預(yù)。心內(nèi)科就診的患者中大量存在有或同時有精神心理問題，由于傳統(tǒng)的單純醫(yī)學模式,常忽視精神心理因素，使患者的治療依從性、臨床預(yù)后和生活質(zhì)量明顯降低,成為目前心血管醫(yī)生在臨床工作中必須面對又迫切需解決的問題。我國臨床醫(yī)生對精神心理衛(wèi)生知識的了解遠不能滿足臨床需要，臨床中遇到的此類問題

2、難以運用有效的手段進行干預(yù)。為進一步改善心血管疾病患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，實現(xiàn)心血管和精神心理的雙心康復,中國康復學會心血管病專業(yè)委員會和中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會組織心血管內(nèi)科和精神疾病科相關(guān)專家，共同撰寫在心血管科就診患者心理處方中國專家共識，旨在為廣大心血管醫(yī)師在臨床工作中提供有益的、可供借鑒的參考與指導。為使共識更具操作性,本共識中精神心理障礙包括心境惡劣、輕中度焦慮和（或）抑郁（定義為超出患者所能承受或自我調(diào)整能力，對其生活和社會功能造成一定影響，但嚴重程度沒有達到或符合精神疾病的具體診斷標準）、驚恐發(fā)作和謹妄。1我國心血管病患者精神心理問題現(xiàn)狀1.1心臟科就診患者中常伴有精神

3、癥狀：2005年在北京10家二、三級醫(yī)院的心血管內(nèi)科門診對連續(xù)就診的326例患者的調(diào)查顯示z焦慮檢出率42.5%，抑有檢出率7.1%,其中在冠心病患者中抑郁和焦慮檢出率分別為9.2%和45.8%,高血壓患者中分別為4.9%和47.2%;硏究還顯示，在心血管科就診患者中，12.7%無法診斷心血管疾病,而精神癥狀明顯；27.7%為心血管病患者合并存在精神癥狀1。1.2無論有無器質(zhì)性心臟疾病均可伴有精神癥狀：有部分在心臟科就診的患者，沒有Z明確軀體疾病，但精神癥狀明顯。同時,也有相當部分心血管病患者存在焦慮抑郁癥狀。在對1083例經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠心病的住院患者的調(diào)查顯示，抑郁癥狀檢出率7.9%

4、,焦慮癥狀檢出率28.3%,同時符合焦慮抑郁狀態(tài)的14.3%在因胸痛而行o冠狀動脈造影檢查的患者中，冠狀動脈正?；蚪咏５幕颊哒?0%40%,其中大部分患者的心臟主訴也難以用其他器質(zhì)性疾病解釋,而這些患者中15%最終診斷為驚恐障礙，27%診斷為抑郁癥2。1.3患者的心理問題呈現(xiàn)異質(zhì)性:在患者患病和就診求助的過程中，無論患者的主訴是否已得到合理解釋和有效處理，都會有相應(yīng)的心理活動，焦慮抑郁只是其中部分表現(xiàn)，患者背后的心理問題呈現(xiàn)異質(zhì)性。部分患者回避疾病，否認其嚴重性,也不堅持醫(yī)療指導；部分患者變得過分在意身體,呈典型的慮病狀態(tài),即使經(jīng)有效治療,仍反復軀體不適；部分患者原有長期適應(yīng)不良的心理狀況

5、如神經(jīng)癥或亞臨床神經(jīng)癥，有的出現(xiàn)發(fā)作性心理疾病如抑郁發(fā)作、驚恐發(fā)作等；同時，患者心臟疾病的嚴重程度直接影響其精神狀態(tài)如心臟疾病嚴重時出現(xiàn)大腦并發(fā)癥謹妄,或患病后表現(xiàn)出心理適應(yīng)障礙等;此外，心理-生理交互作用導致軀體疾病，如慢性焦慮癥患者發(fā)生高血壓、暴怒后發(fā)生應(yīng)激性心肌病、急性心肌梗死等。了解患者患病后的心理變化，有助于患者的整體治療和康復。如何識別精神心理問題2.1篩查：心臟科的臨床診療節(jié)奏快，對患者的情緒體驗難以逐一澄清。心理問題篩查尤為重要?？稍谠\療同時，采用簡短的三問法，初步篩出可能有問題的患者。3個問題是：（1）是否有睡眠不好已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用Z藥？（2）是否有心煩不安

6、，對以前感興趣的事情失去興趣？（3）是否有明顯身體不適,但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。3個問題中如果有2個回答是，符合精神障礙的可能性80%左右。也可在患者等待就診時,采用評價情緒狀態(tài)的量表篩查。推薦軀體化癥狀自評量表患者健康問卷-9項（PHQ-9）廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）等3-5。針對謹妄的評估工具有10多種，在綜合醫(yī)院使用最多的是意識模糊評定法（COnfUSiOnassessmentmethod,CAM）的簡本（4個條目），其全版本有11個條目。同時CAM還拓展了專門用于重癥監(jiān)護病房（ICU）的CAM-ICU，特別便于連續(xù)評定術(shù)后或病情嚴重住在IC

7、U的患者。已有中國研究人員采用CAM-ICU對冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后患者的謹妄進行硏究。另外，還有護士用的謹妄評定工具，其中精神科醫(yī)師翻譯并進行過效度檢驗的是護理用謹妄篩查。2.2常用量表的作用與局限：量表作為開發(fā)的標準化評估工具,有著各自的用法和適用范圍。有的量表需培訓過才能有評價一致性，如漢密爾頓抑郁量表，是由受訓合格的專業(yè)人員施測的不能由患者自填。有的量表用于篩查，靈敏度和特異度都合格，Z但作為考察病情變化的指標過于簡單。大部分自評問卷屬于癥狀評定,不能據(jù)此直接得出精神科診斷因為患者自己顯然不具備對不良情緒進行鑒別診斷和按專業(yè)分類歸類Z的能力。而且,不同精神科診斷的癥狀譜存在交

8、叉，不能根據(jù)抑郁或焦慮自評評分高，診斷抑郁癥或焦慮癥。由此可見，了解不同評估工具的具體用法和適用范圍尤其重要，是避免基本錯誤的保證。2.3精神科診斷與簡易診斷（ICD-IOW及版）：對心臟科患者進行精神科診斷，精神科醫(yī)生應(yīng)采用國內(nèi)精神病學會公布的診斷標準6。由心內(nèi)科醫(yī)生初步預(yù)診斷和處理，可參照ICD-I。的普及保健版本。其中不僅有經(jīng)過世界衛(wèi)生組織推薦的簡化診斷標準，而且有如何向患者和家屬交代病情，如何初步處理的建議。心血管病精神心理問題患者的臨床處理心臟科就診患者的精神心理問題臨床處理跨度大,從普通人的患病反應(yīng)，到患病行為異常及適應(yīng)障礙，到慢性神經(jīng)癥患者的特殊應(yīng)對方式，到藥物不良反應(yīng)造成的精神

9、癥狀以及心臟疾病嚴重時出現(xiàn)的腦病表現(xiàn)。很難用一個模式應(yīng)對所有情況。共識列出心臟科醫(yī)生起到難以替代作用的幾種處理方法。因為第一線接觸患者的是心臟科醫(yī)生，而很多患者會拒絕轉(zhuǎn)診至精神科，同時心血管疾病是致命性疾病，而心臟科患者存在的精神心理問題通常是亞臨床或輕中度焦慮抑郁，沒有達到精神疾病的診斷標準，這部分患者由心臟科醫(yī)生處理更安全方便。支持性心理幫助認知因素在決定患者的心理反應(yīng)中起關(guān)鍵性因素，包括對病因和疾病結(jié)果的態(tài)度，對治療預(yù)期作用的態(tài)度等?；颊咴讷@得診斷和治療決策階段,以及后續(xù)治療和康復階段，可能經(jīng)歷多種心理變化Z作為心臟科醫(yī)生主要的幫助手段是認知行為治療和運動指導。Z般患病反應(yīng)的處理：認知行

10、為治療：(1)健康教育：心血管科患者常因?qū)膊〔涣私狻⒄`解和擔憂導致情緒障礙，需要從心理上幫助患者重新認識疾病，合理解釋患者心臟疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后,糾正患者不合理的負性認知，恢復患者的自信心，可使很多患者的焦慮抑郁情緒得到有效緩解。健康教育可通過定期講課形式或一對一咨詢方式進行。內(nèi)容包括冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等疾病的防治課程，讓患者了解疾病的發(fā)生和預(yù)后，減少誤解和不了解造成的心理障礙。同時讓患者了解精神心理障礙對心臟疾病發(fā)生的影響，使得患者重視精神心理障礙的治療。(2)心理支持：有精神障礙的患者往往有大量主訴，在漫長的就醫(yī)過程中，做了許多檢查，用了許多藥物治療，但患者病情仍然得不到很好

11、緩解，同時患者常會感到自己的病癥得不到醫(yī)生的重視家人理解，使患者心生怨言；這時，醫(yī)生要對患者病情表示理解和同情，耐心傾聽和接受患者對疾病的描述，在患者闡述病情時，除了心血管病癥狀,要盡可能詳細詢問患者有無其它不適主述，如睡眠問題、有無緊張和擔心害怕、有無乏力和情緒不佳；討論癥狀出現(xiàn)時的心理情緒問題,要了解患者對本身心臟疾病的認識,有無隨時感到疾病會對自己造成重大威脅，或?qū)膊〉闹委熀突謴褪バ判?要了解患者發(fā)病之初有無負性生活事件，如親人病故、病重以及其它重大精神創(chuàng)傷和壓力。有時患者雖然有強烈求治愿望,但因?qū)抑尾缓?，也會對醫(yī)生失去信賴。通過上述與患者的充分交流溝通，可重新取得患者信任，在對患者

12、病情充分了解的情況下結(jié)合本專業(yè)知Z識，對患者進行合情合理的安慰，給其適當?shù)慕】当ＷC,打消其顧慮，恢復戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。心理障礙患者固有的心理防御機制使他們傾向于隱瞞自己的抑郁焦慮情緒同時也擔心醫(yī)生考慮精神因素時，會耽誤對心臟疾病的診斷和治療。此時需要幫助患Z者認識到其目前的病情與精神心理障礙可能有關(guān)，抑郁焦慮同樣會導致患者有軀體不適，同時幫助患者正確判斷其心血管疾病的嚴重程度，客觀評價患者臨床癥狀與心血管疾病之間的關(guān)系，讓患者自己認識到夸大的疾病和癥狀。要詳細解釋精神心理障礙的治療必要性,解釋藥物使用過程中的特點和注意事項，以取得患者對疾病診斷的充分理解和對治療的積極配合。(3)提咼治療依

13、從性:研究顯示，合并有精神障礙的患者治療依從性差，表現(xiàn)為對抗焦慮抑郁治療的不依從，以及對心血管康復/二級預(yù)防的不堅持。因此，提高患者的治療依從性對改善患者預(yù)后非常重要?？蓮囊韵路矫嬗枰宰⒁?。加強治療指導。以患者能夠理解的方式進行，使用親切的語言使患者感到寬慰，根據(jù)患者醫(yī)療需求和受教育程度提供淺顯易懂的口頭和書面信息，如為什么需要治療，怎樣治療,治療的益處,各個藥物的用法用量、注意事項,和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，用藥方案盡量適應(yīng)患者的生活工作習慣,通過對患者健康教育過程提高患者對自身疾病的認識，正確理解治療方案,促使患者家屬積極配合，支持和監(jiān)督患者接受治療。調(diào)動支持系統(tǒng)。支持系統(tǒng)作為一種社會心理刺激

14、因素會影響患者的身心健康，通過提供正確、合理的家庭社會支持，改善家庭和社會環(huán)境,是提高治療依從性的重要措施。家庭、社會的支持對患者精神健康有直接促進作用，能夠讓患者在遇到應(yīng)激事件時，更好應(yīng)對困難、渡過難關(guān)，降低應(yīng)激事件對身心健康產(chǎn)生的消極影響，減少心理障礙的誘發(fā)因素，降低發(fā)病率。而且良好的家庭、社會支持，可對疾病康復起到促進作用的同時減少復發(fā)；反之，缺乏家庭、社會有效支持的患者得不到良好康復，會増加復發(fā)機會。鼓勵患者家屬和患者之間的感rs互動，可促進患者恢復，同時要對患者家屬進行適當健康教育，提醒患者家屬避免過度緊張給患者造成更大精神壓力。（4）隨訪：有利于定期了解患者病情變化和指導患者進一步

15、治療，可提高治療依d亠-從性，提高患者對治療的信心。隨訪從患者接受治療開始，12周1次，之后適當延長隨訪時間，隨訪中，醫(yī)生主要觀察患者治療的效果及藥物反應(yīng)，并根據(jù)隨訪情況調(diào)整用藥及支持性治療內(nèi)容；治療早期隨訪非常重要，根據(jù)不良反應(yīng)情況盡量把藥物劑量加到有效值，同時鼓勵患者治療達到足夠療程，減少復發(fā)。遠期隨訪可獲得長期效果，隨訪過程對患者具有持續(xù)心理支持作用。隨訪方式可通過門診咨詢、電話或信件等方式進行。隨訪過程中，如反復出現(xiàn)治療依從性不好，患病行為異常（如陷入疑病狀態(tài)不能自拔）或出現(xiàn)報警信號（缺乏依據(jù)的投訴醫(yī)生或有自我傷害行為），應(yīng)請精神科或臨床心理科會診，緩沖患者負面情緒造成的壓力，避免與患

16、者陷入糾纏乃至對立的醫(yī)患關(guān)系。3.1.2運動療法運動治療對冠心病的益處已經(jīng)是醫(yī)學界的共識,大量研究也證明運動改善冠心病患者的生存率的同時能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀。LaVie和Miiani7等進行的隨機對照研究顯示運動訓練可改善冠心病患者的焦慮和抑郁癥狀,并且不論患者是年輕人還是老年人都有效。Milani和LaVie8對522名冠心病患者追蹤觀察平均長達4年,結(jié)果顯示運動治療能使合并抑郁障礙的冠心病患者死亡率降低73%,同時該硏究結(jié)果還提示只需較小程度地改善患者的心肺功能，即可降低抑郁障礙的發(fā)病率以及冠心病患者的死亡率。國內(nèi)學者硏究同樣得出相似結(jié)論：3個月的運動治療顯著改善心血管神經(jīng)癥患者的

17、焦慮、抑郁負性心理障礙，進一步提示運動治療對心血管疾病和負性心理應(yīng)激兩方面都有肯定療效。運動治療前，須對患者綜合評估，包括：（1）確認患者有無器質(zhì)性病變及程度；（2）患者焦慮、抑郁情況及程度,既往治療情況，有無復發(fā)史等；（3）心肺功能及運動能力。如果有條件建議患者進行運動評估，并結(jié)合患者的興趣、需要及健康狀態(tài)來制定運動處方，并遵循個體化的運動處方進行運動治療。如果條件受限不能進行運動評估，或者患者未合并器質(zhì)性心臟病，也可以根據(jù)年齡,運動習慣等因素給予合適的運動指導。運動處方包括運動頻率、強度、時間和方式。根據(jù)運動試驗結(jié)果（如靜息心率、最大心率、血壓和心電圖的改變）、病變程度、左心功能狀況和癥狀

18、來確定運動強度，運動強度以50%70%最大攝氧量或靶心率（運動需達到的心率為60%80%的最大心率）,靶心率根據(jù)運動試驗結(jié)果或者公式算出，對于有些患者也可根據(jù)自覺勞累度分級（RPE）達13（略感用力）來調(diào)整運動強度。根據(jù)運動訓練實施過程中患者對訓練的反應(yīng)，以及再評定的結(jié)果，不斷對運動處方進行修訂。對于所有患者Z醫(yī)生應(yīng)鼓勵其進行每周35天，最好每天，每次3-6Omin中等強度（如上所述)有氧鍛煉,輔以日常活動如散步、園藝、家務(wù),2次的抗阻訓練,包括啞鈴、彈力帶等應(yīng)用。運動治療應(yīng)遵循一般原則10,并注意：(1)建議高?；颊咴谟行碾姾脱獕罕O(jiān)護下運動。一方面可以觀察患者在運動中的心血管反應(yīng)，及時調(diào)整運

19、動處方；另一方面可消除患者的運動恐懼心理,讓患者在放松狀態(tài)下運動。低?；颊呖梢赃x擇在康復中心或者家中進行運動訓練，建議在運動過程中播放舒緩的音樂，營造放松的運動環(huán)境。低危冠心病患者或心血管神經(jīng)癥患者有氧運動強度可偏大，建議達到最大運動量的70%-80%;高危冠心病患者則從中低強度開始，循序漸進。在每次運動前后給予柔韌性運動方式進行熱身和放松，有助于預(yù)防運動損傷。中老年患者可進行平衡訓練降低運動中跌倒的風險。在運動治療一段時間后應(yīng)適當增加抗阻訓練，以增強肌力和肌耐力，改善患者的生活質(zhì)量。(3)治療過程當中多和患者及家屬交流，及時解答患者的困惑。多給予鼓勵，尤其是在患者有進步時，心理支持應(yīng)貫穿治療

20、的始終，包括家屬。3.2藥物治療3.2.1有影響力的藥物臨床試驗:對于合并心理適應(yīng)問題或精神障礙的心臟疾病患者，對癥處理可改善患者的精神癥狀，提高生活質(zhì)量；但何種藥物處理能夠?qū)π呐K疾病有益，仍存爭議。目前藥物治療主要有以下幾個硏究：(1)選擇性5-起色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SerOtOninreapakeinhibitors,SSPI)藥物干預(yù)：對冠心病患者合并抑郁干預(yù)治療的3個重要臨床試驗分別是SADHART7.11.ENRICHD812、CREATEs10、13試驗。SADHART硏究評價舍曲林治療急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁的效果和安全性，硏究納入369例符合納入標準的重癥

21、抑郁患者，結(jié)果表明舍曲林治療心肌梗死或者不穩(wěn)定性心絞痛合并抑郁有效安全。ENRICHD硏究納入2481例心肌梗死合并抑郁患者，干預(yù)措施包括使用舍曲林的常規(guī)治療和認知行為治療，6個月隨訪發(fā)現(xiàn)2種干預(yù)措施可改善抑郁的癥狀，但是29個月之后的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組的無心血管危險事件生存率無統(tǒng)計學意義。ENRICHD的延伸硏究9、14發(fā)現(xiàn)，藥物和認知治療雖然不能降低患者遠期的死亡率,但經(jīng)干預(yù)后抑郁癥狀沒有改善的患者預(yù)后差。CREATE研究是隨機、對照、2X2因子的隊列硏究，對284例冠心病合并抑郁患者進行干預(yù)。干預(yù)措施為使用藥物西酎普蘭人際心理治療(interpersonalPSyChOtheraPy,IP

22、T)臨床處理(CliniCmanagGrnent,CM)，分成4組：SIPT+CM+西猷晉蘭；IPT+CM+安慰劑；CM+西瞰普蘭；CM+安慰劑。預(yù)后指標使用HAM-D和BDI量表檢測抑郁的程度隨訪12周的結(jié)果表明西瞅晉蘭明顯減輕抑郁程Z度，而IPT治療效果不優(yōu)于CM(2)去甲腎上腺素能和5-HT能抗抑有B齊！Io(noradrenergicandSPeCificSerOtOnergicantidepressantNaSSA)藥物干預(yù)：MIND-IT研究11、15是隨機雙盲安慰劑對照、前瞻性多中心的臨床試驗，對2177例心肌梗死患者進行抑郁評估,91例患者符合DSM-IV的抑郁診斷標準。使用1

23、7項的漢密爾頓抑郁量表(Ham-D)”ECK抑郁量表(BDI)、臨床療效總評量表(CliniCalGlObalImPreSSiOn,CGI)和癥狀自評量表(SCL-90)量表來評估抑郁癥狀。40例患者使用米氮平(mirtazapine)治療，51例患者使用安慰劑。24周隨訪發(fā)現(xiàn)，米氮平治療急性心肌梗死后抑郁效果優(yōu)于安慰劑。但該類藥物對于心血管疾病患者的遠期預(yù)后仍需進一步研究。氟哌嚷噸美利曲辛用于心血管病患者的安全性和有效性目前缺乏國際多中心硏究數(shù)據(jù)，國內(nèi)有大量小規(guī)模單中心硏究顯示該藥用于心血管病患者安全有效。3.2.2藥物治療注意事項:(1)治療目標要確切，如針對明顯焦慮癥狀或抑郁癥狀；(2)

24、全面考慮患者的癥狀譜特點(如是否伴有失眠)、年齡、軀體疾病狀況、有無合并癥、藥物的耐受性等，盡量做到個體化用藥；G）劑量逐步遞增，采用最低有效量，使出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性降到最低。與患者有效的溝通治療的方法、藥物的性質(zhì)、作用、可能的不良反應(yīng)及對策，增加患者治療的依從性。（4）新型抗抑郁藥物一般治療在2周左右開始起效，治療的有效率與用藥持續(xù)時間存在函數(shù)關(guān)系，如果足量治療68周無效，應(yīng)重新評估病情（咨詢精神科），若考慮換藥，首先考慮換用作用機制不同的藥物。（5）治療持續(xù)時間一般在3個月以上，具體療程目前缺乏硏究證據(jù)，需根據(jù)具體病情決定后續(xù)康復措施和藥物治療角色。3.2.3心血管科患者抗抑郁焦慮藥物選

25、擇:抗抑郁焦慮藥物按作用機制包括如下8類單胺氧化酶抑制劑三環(huán)類抗抑郁藥和四環(huán)類抗抑郁劑SSRI,5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑（SARI）,5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）,NaSSAz多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，氟哌嚷噸美利曲辛復合制劑。有安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物包括以下幾種。（1）SSRI:是當今治療焦慮、抑郁障礙的一線用藥，由于一般2周以上起效,適用于達到適應(yīng)障礙或更慢性的焦慮和抑郁情況。研究認為該類藥物用于心血管疾病患者相對安全。適應(yīng)癥：各種類型和各種不同程度的抑郁障礙：焦慮癥、疑病癥、恐懼癥強迫癥驚恐障礙創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。禁忌證：SSRl類過敏者

26、；禁止與單胺氧化酶抑制劑氯米帕明色氨酸聯(lián)用。用法：SSRI類藥物鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服用；若患者出現(xiàn)困倦乏力可晚上服用。為減輕胃腸道刺激，通常餐后服藥（表I）。建議心血管病患者從最低劑量的半量開始，老年體弱者從1/4量開始，每57天緩慢加量至最低有效劑量。1常用SSRIIJI和用法卩半衰期p常用冷療壘3最咼劑堡P藥名Q用法Q（mg/d.）Q（mg/d）Q46da2O40a60圻欠/dPIIfi羅西汀a24h-P2040360*3圻欠/dP2236ha50100口200八1次d或分次匚更，西轉(zhuǎn)晉蘭35h-P2O40a60*3廣/dp（2）苯二氮卓類：用于焦慮癥和失眠的治療。特點是抗焦慮作用起效快

27、。根據(jù)半衰期可以分為半衰期長和短兩類。常用的長半衰期藥物有：地西泮、艾司呼侖、氯硝西泮等；常用的短半衰期者有：勞拉西泮、阿晉瞠侖、咪達哩侖、奧沙西泮等。長半衰期的藥物，更適合用于伴有失眠的情況，睡眠時用藥，由于老年患者代謝慢，三2天上午往往也有抗焦慮效果，但應(yīng)注意其肌松作用，老年人要防止跌倒、體位性低血壓，重癥患者注意呼吸抑制。由于有一定成癮性，現(xiàn)在臨床一般作為抗焦慮初期的輔助用藥，較少單獨使用控制慢性焦慮。鑒于中老年患者個性往往已定型，加量也很慎重，在醫(yī)生指導下用藥，即使是短半衰期的藥物，出現(xiàn)病理性成癮（劑量不斷增加）也很少見。注意事項：有呼吸系統(tǒng)疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，導致呼吸困難。

28、長期使用會產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷反應(yīng)。建議連續(xù)應(yīng)用不超過4周，逐漸減量停藥。哩毗坦和佐匹克隆是在苯二氮卓類基礎(chǔ)上開發(fā)的新型助眠藥物，沒有肌松作用和成癮性。特點是對入睡困難效果好，晨起沒有宿醉反應(yīng)。但相應(yīng)缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒。沒有抗焦慮作用。部分老年患者用哩毗坦后，可能出現(xiàn)入睡前幻覺（視幻覺為主）。（3）氟哌嚷噸美利曲辛：該藥是一個復合制劑，含有神經(jīng)松弛劑（氟哌18噸）和抗抑郁劑（美利曲辛），其中美利曲辛含量為單用劑量的1/101/5，降低了不良反應(yīng)，并協(xié)同調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、抗抑郁、抗焦慮和興奮特性。適應(yīng)證：輕中度焦慮抑郁、神經(jīng)衰弱、心因性抑郁、抑郁性神經(jīng)官能癥、

29、隱匿性抑郁、心身疾病伴焦慮和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。禁忌證：心肌梗死急性期、循環(huán)衰竭、房室傳導阻滯、未經(jīng)治療的閉角性青光眼、急性酒精、巴比妥類藥物及鴉片中毒。禁與單胺氧化酶抑制劑同服。用法：成人：通常每天2片/d,早晨及中午各1片；嚴重病例早晨劑量可加至2片。老年患者：早晨服1片即可。維持量：通常每天1片/d，早晨口服。對失眠或嚴重不安的病例，建議在急性期加服鎮(zhèn)靜劑。老人或此前未接受過精神科治療的患者，有時半片也能達到效果。目前尚無安全性證據(jù)用于心血管病患者的抗抑郁焦慮藥物：SARI代表藥曲哩酮，主要用于有輕中度抑郁或焦慮合并失眠的患者，該類藥物可引起體位性低血壓，

30、建議夜間使用。SARI類藥物文拉法辛、度洛西汀和NaSSA類藥物米氮平：這兩類藥物抗焦慮抑郁效果較好但SNRI類藥物有升高血壓風險,NaSSA類藥物有促進食欲、增加體重和糖代謝紊亂風險，目前臨床上用于心血管病患者的安全性還不明確。單胺氧化酶抑制劑臨床很少用。多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑丁螺環(huán)酮、坦度螺酮，具有抗焦慮作用,可作為高血壓伴焦慮患者的用藥，對其他心血管疾病的安全性不明確。三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥：因不良反應(yīng)多,藥物相互作用復雜，目前已不用于抗抑郁和抗焦慮的一線用藥。但小劑量用藥，有一定優(yōu)勢，如小劑量氯米帕明（每晚50mg）,對不典型疼痛有效（不依賴其抗焦慮作用）；小劑量阿米替林或多

31、慮平夜間用，有催眠作用，而沒有肌松作用或劑量耐受性。該類藥物有導致QT間期延長和惡性心律失常風險，不建議用于心血管病患者z禁用于心肌梗死急性期有嚴重傳導阻滯和心電節(jié)律不穩(wěn)定的患者。（三）放松訓練與生物反饋技術(shù)放松訓練可減少心血管事件及再發(fā),促進病情恢復。接受簡單放松訓練的手術(shù)患者表現(xiàn)出術(shù)后謹妄減少，并發(fā)癥減少,住院時間縮短。包括運用腹式呼吸和集中注意力的想象進行漸進性肌肉放松、自我催眠、沉思、冥想及生物反饋訓練。生物反饋治療傾向用于那些喜爰器械及對談話治療持懷疑態(tài)度的患者。通過傳感器將采集到的內(nèi)臟活動的信息加以處理和放大，及時并準確地用人們所熟悉的視覺信號或聽覺信號加以顯示目當于讓人們聽到或看

32、到自己內(nèi)臟器官的活動情況。通過學習和訓練，人們就能在一定范圍內(nèi)做到對內(nèi)臟器官活動的隨意性控制，對偏離正常范圍的內(nèi)臟器官活動加以糾正，恢復內(nèi)壞境的穩(wěn)態(tài)，從而達到防治疾病的目的。（四）特殊疾病的處理謹妄：在20世紀90年代中期對于謹妄的處理就有很詳細的總結(jié)，提出針對外科ICU的重癥患者的一些經(jīng)驗。謹妄的治療與焦慮抑郁的治療原則不同。對于已經(jīng)插管人工通氣的患者，如出現(xiàn)躁動，咪達哩侖起效代謝快，可供選擇。對于沒有進行人工通氣的患者,出現(xiàn)躁動不是插管的指征。如沒有人工通氣指征抗焦慮和適當約束患者Z是更好的選擇，同時應(yīng)注意抗焦慮藥物的肌松作用,檢查血氧含量,除外低氧血癥加重謹妄。值得注意的是，蘢二氮卓類藥

33、物，特別是高效價藥物大量使用，可加重和延長意識障礙，應(yīng)和抗精神病藥物聯(lián)合使用。使用抗精神病藥物,首要原則是分型處理，對于激越型患者，在12d內(nèi)達到和維持強力鎮(zhèn)靜只適用嚴重病例，同時注意重建患者的晝夜節(jié)律；對于淡漠型患者，目的是幫助調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律，以期輔助患者意識的恢復。沒有哪種藥物能讓患者很快恢復意識，抗精神病藥物的作用是鎮(zhèn)靜。在藥物選擇上,氟哌噪醇是傳統(tǒng)的經(jīng)典藥物，對激越有效，但對睡眠效果不大。雖然對膽堿能系統(tǒng)影響小，一般不加重意識渾濁，但缺點是可造成QT間期延長，對于有室性心律失常的患者，不建議應(yīng)用。最近有個案報道和開放性硏究提示,新型抗精神病藥物，如奧氮平,在老年患者的i詹妄處理中有一定優(yōu)

34、勢。除用藥外,護理方面的照顧也是患者恢復的基本要素。恰當?shù)貜娬{(diào)時間、人物、地點定向，與固定陪護人員的合作等，可很大程度上降低謹妄患者受傷和出現(xiàn)激越的風險。精神科會診醫(yī)生的作用在于：（1）利用自己的經(jīng)驗,幫助內(nèi)科醫(yī)生一起尋找病因；（2）對患者及家屬進行安慰,對陪護人進行健康教育；（3）提醒和協(xié)助處理謹妄患者相關(guān)的醫(yī)療決策等倫理和法律問題。對于重癥患者的謹妄，預(yù)防更重要。在風險因素中，除了不可改變的因素，有些誘因如減少多藥并用、少用芬太尼鎮(zhèn)痛、早期糾正睡眠障礙等是可改變的因素。患者入CCU后，監(jiān)測皮質(zhì)醇水平、肌肝水平，有助于預(yù)測謹妄的出現(xiàn)。另外，已有醫(yī)療團隊開發(fā)了腦血氧監(jiān)測系統(tǒng),經(jīng)對癥處理，減少術(shù)

35、后謹妄的發(fā)生。驚恐發(fā)作：驚恐發(fā)作是急性焦慮發(fā)作，常常表現(xiàn)為突發(fā)心悸、胸悶、窒息、恐懼以及瀕死感，伴有出汗、顫抖、無力、心率增快、血壓升高等交感興奮表現(xiàn),強烈發(fā)作一般持續(xù)1020min,可自行緩解。由于和心肌梗死的臨床癥狀相似,常在綜合醫(yī)院急診科或心內(nèi)科就診,常被誤診為冠心病,因治療無效患者常反復就診、住院和重復檢查。心臟疾病或其他軀體疾?。ㄈ绲脱?、哮喘發(fā)作）可誘發(fā)驚恐發(fā)作，酒精、藥物或毒品可以導致易感個體出現(xiàn)驚恐發(fā)作。也可是單純驚恐發(fā)作,無法找到可以解釋癥狀的病因或精神應(yīng)激誘發(fā)因素。有器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)的驚恐發(fā)作,轉(zhuǎn)歸往往隨原發(fā)病病程而改變，但有時原發(fā)疾病控制，驚恐發(fā)作仍可反復出現(xiàn)；無器質(zhì)性疾病

36、基礎(chǔ)的驚恐發(fā)作,往往自然緩解，但過后有的患者有明顯疲乏感，持續(xù)數(shù)小時甚至12d;也有的年輕患者發(fā)作后一切如常，但同樣容易反復發(fā)作。處理原則:（1）對驚恐發(fā)作的識別和處理應(yīng)當前移到急救車或急診階段。（2）鑒別診斷和對癥處理同步進行。（3）對癥處理上，首選迅速起效、半衰期短的苯二氮卓類藥物,如咪達哩侖、阿普哩侖、勞拉西泮等，必要時靜脈給藥。注意患者原發(fā)疾病的影響，如對心肺功能差的患者應(yīng)注意藥物的呼吸抑制作用，有插管和通氣支持條件下使用安全更有保障。（4）對于無器質(zhì)性疾病或酒藥毒品線索的驚恐發(fā)作，對癥處理后，應(yīng)及時進行健康教育,告知患者發(fā)作的性質(zhì),告知應(yīng)對方法（放松訓練或藥物處理）；對于反復發(fā)作的患

37、者，建議轉(zhuǎn)診精神科。旦發(fā)現(xiàn)患者屬于反復驚恐發(fā)作,而且沒有醫(yī)學疾病或酒藥毒品的作用，或者這些因素得到控制，驚恐發(fā)作仍反復出現(xiàn)，應(yīng)注意它容易導致疑病和在內(nèi)科各亞?？品磸途驮\。轉(zhuǎn)診精神科時，如果患者堅持留在內(nèi)科系統(tǒng)內(nèi)接受幫助，應(yīng)考慮發(fā)作處理以外的中長期治療。鑒于苯二氮卓類藥物長期治療可能效果下降，間斷用藥不能防止復發(fā),持續(xù)用藥又容易產(chǎn)生依賴，建議選用有治療適應(yīng)證的藥物。美國FDA批準的治療驚恐障礙的藥物有：帕羅西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、艾司西酎晉蘭、阿普瞠侖、氯硝西泮；國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的藥物有：帕羅西汀、艾司西酎昔蘭和氯米帕明。臨床實踐中，醫(yī)生可根據(jù)實際需要選擇未在中國批準其適應(yīng)證

38、的抗抑郁藥物，但需告知患者。藥物治療過程中患者可能將一些不良反應(yīng)，如心動過速、頭暈、口干等誤認為是疾病的表現(xiàn)。而且，有的患者在藥物治療早期不耐受5-HT激動作用，癥狀會加重（藥物的不良反應(yīng)多發(fā)生在開始治療的策1周），治療前向患者告知藥物不良反應(yīng)的特點、可能的應(yīng)對方式，提高患者依從性，避免過早停藥而延誤治療。在治療早期，建議合用具有抗焦慮作用的苯二氮卓類藥物如勞拉西泮（根據(jù)個體差異，每日用量052.0mg，分次服用），緩解焦慮，增加患者對藥物不良反應(yīng)的耐受性，提高治療的依從性；另外抗抑郁藥物從小劑量開始應(yīng)用，一般從半量開始（如帕羅西汀IOmgX1次/Xd，舍曲林25mg1次/d等），根據(jù)患者的耐

39、受性，逐漸増加到治療的有效劑量。治s療遵循足量、足療程原則，一般持續(xù)12周，控制癥狀；維持期治療一般1年左右，根據(jù)患者的臨床特點考慮逐漸減藥。藥物治療的目標是控制癥狀,般在治療23個月后可以做到。如果遇到困難亠亠（如治療依從性差），應(yīng)當轉(zhuǎn)診精神科或請精神科會診。即使23個月藥物治療能夠達到控制癥狀的目標,除了提醒患者還需維持治療外,心理線索梳理和心理康復工作這時顯得更為重要，這往往需要臨床心理師或兼有心理治療特長的精神科醫(yī)生的幫助。（五）分工、轉(zhuǎn)診以及與精神科合作對心理問題和精神障礙的處理，心臟科醫(yī)生有醫(yī)學基礎(chǔ)的優(yōu)勢，對心臟情況把握的專長,弱勢在于臨床心理學和精神病學專業(yè)知識薄弱。但憑借醫(yī)患交

40、流的一般經(jīng)驗和對人的敏感性，完全有能力識別心理問題、處理心理反應(yīng)和一般適應(yīng)不良問題；尤其對急性焦慮發(fā)作的鑒別診斷與一線處理，其作用精神專科醫(yī)生無法替代。對生物醫(yī)學模式可以很好解釋的腦病問題（重癥患者的ifi妄），心臟科醫(yī)生經(jīng)培訓也不難掌握。由于謹妄經(jīng)常出現(xiàn)在重癥監(jiān)護等場合,精神科醫(yī)生不可能隨時在場，能否及時發(fā)現(xiàn)和處理對軀體疾病的預(yù)后又有肯定的影響，因此識別和處理ifi妄也是心臟科醫(yī)生為主，精神科醫(yī)生協(xié)助。精神科醫(yī)生的長處在于與特殊服務(wù)對象打交道，與各種長期陷于精神痛苦、反應(yīng)方式特殊的患者打交道。精神科醫(yī)生熟悉和精于處理各種精神癥狀、特別是重癥現(xiàn)象（如遲滯性抑郁），能夠辨析精神癥狀背后的精神病理

41、意義，組織和采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。在分工方面，凡是經(jīng)過培訓的心臟科醫(yī)生處理起來困難的病例,原則應(yīng)請精神科會診。精神科醫(yī)生可幫助明確精神科診斷（包括潛在的心理動力特點分析和個性發(fā)展問題呈遞）,明確處理的目標和預(yù)期效果。同時，也是幫助內(nèi)科同行豐富相關(guān)專業(yè)知識和改善自己的心理應(yīng)對。具體需要會診和轉(zhuǎn)診情況包括：（1）難治性病例,即經(jīng)過一次調(diào)整治療仍不能耐受不良反應(yīng)或仍無改善的病例。（2）依從性不好的病例，在醫(yī)生恰如其分地交代病情和處理必要性、注意事項前提下，仍反復中斷治療，導致病情波動的。（3）重癥病例，伴有明顯遲滯、激越、幻覺，或轉(zhuǎn)為興奮、敵對的。（4）危險病例,有自傷或自殺危險，或有傷人危險的。（5

42、）投訴病例,抱怨不同醫(yī)生處理不當,理據(jù)并不充分的。心內(nèi)科醫(yī)生門診處理心理問題患者時應(yīng)注意的問題及可以采用的流程在心臟科就診的患者，主要是來解決心臟主訴,即使伴有情緒問題，也未必主動敘述情緒癥狀；而是訴說睡眠不好、乏力、心悸、胸悶、胸痛、頭暈、背痛等軀體癥狀；相當部分患者,精神癥狀沒有典型精神障礙者嚴重,潛在的心理問題是異質(zhì)性的，有的僅僅是一般心理適應(yīng)問題。需特別指出，的確符合精神障礙，特別是神經(jīng)癥患者中，約有20%不能認可精神障礙的診斷，此時不能強求患者接受。不要強調(diào)焦慮、抑郁狀態(tài)的臨床診斷，可給予心臟神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功能失調(diào)或其他患者可以接受的解釋，而重在保證臨床處理能夠進行。在門診面對患者

43、時，建議采用以下流程：（1）詳細詢問病史。在常規(guī)詢問患者的現(xiàn)病史、既往病史及用藥情況同時，也就了解患者是否有軀體癥狀反復就診而沒有很好的解釋（3問篩查中的一問），另外，詢問一般生活中的普通癥狀，如食欲、進食、二便、睡眠問題等，也有提示情緒問題的意義（其中睡眠也是三問中的一問）；在患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)生重視其生活中的困擾、關(guān)心他的生活情況下，適當問及情緒困擾（如遇事緊張或難以平復、興趣活動縮窄等），也就弄清了癥狀發(fā)生與情緒背景，給患者提供機會梳理各種癥狀與情緒波動有無相關(guān)性，對幫助患者認識某些軀體癥狀與情緒的關(guān)系有幫助。（2）做必要的相關(guān)心血管病檢查，使對患者軀體疾病或生理功能紊亂的判斷更有依據(jù),主訴中哪

44、部分可用血管病疾病解釋，哪些不能；針對心血管疾病的性質(zhì)和程度,應(yīng)有什么處理等。（3）如果患者三問篩查中有2個以上給予肯定回答z或發(fā)現(xiàn)其他心理問題線索，可有針對性進行軀體癥狀自評量表、PHQ-9/GAD-7或HAD量表評估。（4）如果精神癥狀存在已較長時間（1個月以上）或癥狀明顯造成生活紊亂，在心理支持和征得患者認同情況下，及時給予抗抑郁焦慮藥物治療。（5）治療過程中可以量表評分，根據(jù)量表分值變化觀察藥物治療是否有效、是否需加藥或換藥.雙心培訓模式（）知識模塊講座知識模塊培訓可分為3個階段。第一階段，普及講座。由醫(yī)院組織心血管科全體醫(yī)護人員開展雙心知識模塊動員培訓，通過典型案例來激發(fā)醫(yī)護人員對開

45、展雙心工作的理解和興趣，培訓前后要發(fā)放調(diào)查問卷，通過調(diào)查問卷篩查出感興趣的醫(yī)生和護士，并引導感興趣的醫(yī)護人員自由報名參加下一階段的培訓。第二階段，屬于高階培訓，約需要為期2d的封閉式知識技能培訓。主要培訓模塊包括對患有抑郁癥焦慮癥和其他常見的精神疾?。ㄜ|體障礙、睡眠障礙、藥物依賴等）的心血管疾病患者的識別和干預(yù)，醫(yī)生（健康服務(wù)提供者）患者間有效的溝通技巧，基于應(yīng)對壓力管理的認知行為療法和行為激活，軀體疾病伴發(fā)精神疾病患者的精神藥物的使用等。第三階段，與精神科一道開展雙心聯(lián)合會診工作，將一些疑難的病例定期與開展雙心工作的心血管科相關(guān)醫(yī)生一起聯(lián)合診治，以提高雙心醫(yī)生的綜合診療技能。（二）臨床操作演

46、示與實習僅有部分專業(yè)知識對于臨床處理顯然不夠。應(yīng)針對臨床常見心理問題和精神障礙，進行專案培訓。復習相關(guān)知識基礎(chǔ)上，進行案例示教角色扮演，并定期組織跨學科查房討論，強化所學技能。具體內(nèi)容可包括:（1）交代病情的醫(yī)患溝通；（2）介入檢查和治療的術(shù)前談話；（3）焦慮綜合征的識別與處理；（4）抑郁癥的識別與處理；（5）急性應(yīng)激障礙的識別與處理；（6）謹妄的識別與處理；（7）慢性心力衰竭患者的心理支持；（8）臨終關(guān)懷與相關(guān)倫理問題。（三）培訓效果評估培訓效果評估是指針對特定的培訓計劃及實施過程，系統(tǒng)收集、評價資料，作為篩選、修改培訓計劃等決策判斷的基出。通過培訓效果評估，能夠反映出受訓醫(yī)護人員及相關(guān)單位

47、從培訓當中所獲得的收益。而對于患者，可改善伴發(fā)心理問題的心血管疾病患者醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)性、滿意度、生命質(zhì)量和預(yù)后。同時，通過培訓效果評估，可獲得培訓項目的改進信息。撰寫組成員（按拼音字母順序）：丁榮晶耿慶山郭蘭劉遂心毛家亮勝利楊菊賢專家組成員（按拼音字母順序）：陳步星陳琦玲陳大春崔煒董吁鋼丁榮晶范志清耿慶山郭蘭郭藝芳郭濤關(guān)懷敏胡大一洪華山黃振文孑L泳梅劉遂心李宏偉李向平李淑梅李為民廖新學劉梅顏毛家亮馬淑梅浦曉東勝利楊菊賢楊萍王及華趙文淑朱寧張健參考文獻：1劉梅顏,胡大一,姜榮環(huán),等.心血管內(nèi)科門診患者合并心理問題的現(xiàn)狀分析川.中華內(nèi)科雜志,2008,47（4）:277-279.2鄧必勇，崔建國,

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