社會保障(3)1課件

1、 醫(yī)療社會保險案例分析第六組：丁振曉、劉洪云、李延平、張迪、王翊婷、李花、孟嬌、孟云鳳醫(yī)療社會保險內容提要：一、醫(yī)療保險的分類二、醫(yī)療社會保險的含義、特點及發(fā)展三、醫(yī)療社會保險基金的含義和基本特點四、醫(yī)療社會保險基金與商業(yè)醫(yī)療保險基金的區(qū)別五、籌集醫(yī)療社會保險基金的基本原則及方式六、醫(yī)療社會保險投保人的費用支付方式七、醫(yī)療社會保險機構的費用支付方式城鎮(zhèn)職工醫(yī)療社會保險制度案例:醫(yī)療保險費應如何負擔？張某是深圳市福田對外經濟發(fā)展公司的合同制工人，1990年1月到該公司工作，任辦公室主任職務。1990年10月，張某患病，經醫(yī)院診斷張患有腦溢血病，須住院治療。張某治療期間共花費醫(yī)藥費3907元。張某

2、病好后要求公司為其報銷醫(yī)藥費，并發(fā)放病假工資。但公司稱由于效益不好，公司內部規(guī)定實行醫(yī)療費包干制，每月發(fā)給職工50元醫(yī)療費，看不看病都給，超過部分公司一律不管。因此張某的醫(yī)藥費公司不能報銷，只同意按每月484元的標準發(fā)放張某病假工資。張某多次與公司協(xié)商不成，只得向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。 仲裁委員會經審理認為：深圳市福田對外經濟發(fā)展公司對職工不加區(qū)別地實行醫(yī)療費包干制度不符合國家關于醫(yī)療保險費用由國家、用人單位、職工三方合理負擔的原則，也不符合深圳市已經發(fā)布的深圳市基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定，因此其內部規(guī)定不能作為處理該爭議的依據。仲裁委員會經調解不成，做出裁決：公司為張某報銷醫(yī)藥費3536.9

3、2元，張某個人負擔370.08元?！締栴}】醫(yī)療保險費應如何負擔？【參考結論與法理分析】 這是一起因醫(yī)藥費的負擔問題而發(fā)生的爭議。仲裁委員會的處理決定是正確的。我國自20世紀80年代起對醫(yī)療保險制度進行改革。1993年11月，中共中央關于社會主義市場經濟體制若干問題的決定中就明確提出：“城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老和醫(yī)療保險金由單位和個人共同負擔”；1994年4月，經國務院批準，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了關于職工醫(yī)療保障制度改革試點意見，規(guī)定職工醫(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納；1998年，國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定也確定基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。深圳市

4、基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定更是具體規(guī)定了用人單位和職工負擔基本醫(yī)療保險費的比例。從以上規(guī)定來看，我國醫(yī)療保險制度改革的內容之一就是醫(yī)療保險費實行國家、用人單位、職工三方合理負擔原則。就本案而言，深圳市福田對外經濟發(fā)展公司以醫(yī)療費包干制的形式，違背三方合理負擔原則，顯然勞動爭議仲裁委員會對其行為不能予以支持。 勞保醫(yī)療制度是為保護企業(yè)職工的健康，對其因病或非因工負傷，按規(guī)定享受醫(yī)藥費用補助的一項社會保障制度。它是根據1951年政務院公布中華人民共和國勞動保險條例（草案）實施的。勞保醫(yī)療主要在國有企業(yè)中實行，縣以上大集體企業(yè)參照執(zhí)行。 我國的公費、勞保醫(yī)療制度，曾對保障職工身體健康、促進經濟發(fā)展、維護社

5、會穩(wěn)定，發(fā)揮了重要的作用。但是，隨著經濟的發(fā)展和改革的深人，這種制度存在的缺陷也日益暴露出來。如：覆蓋面窄，改革開放以來發(fā)展起來的外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)及職工和個體工商戶，基本沒有納入到公費、勞保醫(yī)療的范圍內；職工醫(yī)療費全部由國家、企事業(yè)單位包攬，國家財政和企業(yè)不堪重負；醫(yī)療費缺乏統(tǒng)籌共濟，職工醫(yī)療費待遇苦樂不均等。 針對公費、勞保醫(yī)療制度存在的問題，1998年12月14日，國務院發(fā)布關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，對公費、勞保醫(yī)療制度進行了改革，將原來的公費、勞保醫(yī)療制度實行統(tǒng)一管理，在全國范圍內建立城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度，也就是建立適應社會主義市場經濟體制要求，充分

6、考慮財政、企業(yè)和個人承受能力，切實保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。 本案的討論重點就在于醫(yī)療費到底應由誰負擔問題，這也是我國醫(yī)療保險制度改革的重點，相關法律文件明確確定醫(yī)療保險基金實行國家、用人單位（企業(yè)）、職工三方合理負擔原則。從本案提供情況看，深圳市福田對外經濟發(fā)展公司尚未參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌，張某的醫(yī)藥費主要應由單位負擔，仲裁委員會根據合理原則確定雙方負擔的數(shù)額是符合我國醫(yī)療保險改革的有關規(guī)定的。 起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療

7、保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據以收定支、收支平衡的原則確定。我國城鎮(zhèn)醫(yī)療改革面臨的嚴峻問題：1、城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度覆蓋不全：目前我國的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參保人數(shù)達到12億，但只占4億多城鎮(zhèn)人口的1/4左右，而對那些未能參保的城鎮(zhèn)居民，面對昂貴的醫(yī)療費用，只能望而卻步。從目前制度運行來看，由于在費用結算上的一些繁瑣程序，使得醫(yī)院與費用結算部門及病人之間存在種種不和諧，致使醫(yī)療保險制度的效率顯現(xiàn)不明顯，政府的社會作用未能有效的發(fā)揮。衛(wèi)生部前不久公布的數(shù)據顯示：由于經濟原因，全國約48、9的居民有病不就

8、醫(yī)，29、6的應住院而不住院。發(fā)改委官員也同時坦承，百姓個人負擔醫(yī)藥費用比例過大，全國40的城鎮(zhèn)居民看病需要自掏腰包，而個人醫(yī)療支出比重還在不斷加大。2、看病難、看病貴問題依然嚴峻：2000年，世界衛(wèi)生組織在對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估排序中，中國位居第188位，在191個成員國中倒數(shù)第4位。每年有接近50的人應該到門診看病、30的人應該住院，但他們卻因各種原因得不到救治。據世界銀行一份報告顯示，2003年，我國藥品費用占全部衛(wèi)生支出的52，這一比例在大多數(shù)國家僅有1540。由于大處方，我國衛(wèi)生費用的1237都被浪費掉了。1990年至2002年，我國門診和住院病人的醫(yī)療費中，檢查治療費用

9、所占比例從28上升到367，對病人進行大檢查現(xiàn)象呈上升趨勢。（1）打破公立醫(yī)院壟斷地位：2003年的統(tǒng)計表明，全國公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的96，社會辦醫(yī)院僅占4。公立醫(yī)療機構的壟斷局面沒有改變。目前對醫(yī)療機構實際上是按照所有制分類，把公立醫(yī)院都定為非營利性，把社會辦醫(yī)院都定為營利性。公立醫(yī)院絕大部分都在追求利潤，又享受免稅和政府補貼；而社會辦醫(yī)院既要繳稅，政府也不給補貼。因此，我們的政策和管理是不公平的，既放松了對公立醫(yī)院的監(jiān)管，也限制了民營醫(yī)院的發(fā)展。（2）吸引社會資金投入：應該考慮通過改革將一部分公立醫(yī)療機構改制，由社會力量舉辦，為群眾提供不同層次的服務。政府集中財力辦好一批公立醫(yī)院，加大投入

10、、嚴格管理、轉換機制、明確政策，真正辦成為群眾提供優(yōu)質、低價的基本醫(yī)療服務的公益性醫(yī)院。政府舉辦的醫(yī)院堅持低收費，不以盈利為目的，國家控制醫(yī)務人員的工資總水平。（1）完善我國的醫(yī)療保險制度：完全由政府支付13億人口的醫(yī)療保險是不現(xiàn)實的，但是由商業(yè)保險等社會資金共同參與則可完成“全民醫(yī)?！薄Ｊ紫?，衛(wèi)生總費用中政府撥款的15是應該得到保證的；其次，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險中有一部分企業(yè)、職工出資，這些已經占到24左右。而個人承擔20左右將是比較合理的比例，如果其中實在有人承擔不起，政府應該建立救助機制。第三，大約40左右的衛(wèi)生總費用，則可以依靠社會資金的籌集、衛(wèi)生彩票的發(fā)行以及在許可范圍內發(fā)行債權，提供“會員

11、制服務”，甚至醫(yī)院自己辦理保險等方式來進行補充。最后，繼續(xù)探索農村合作醫(yī)療制度。要加大政府投入，調整農村醫(yī)療資源，為農民的健康提供優(yōu)質服務。想辦法解決中國廣大農民看病難、看病貴的問題，將政府服務的公平性、效率性真正體現(xiàn)在廣大農民身上。（2）必須注重醫(yī)療衛(wèi)生體制改革：將市場配置資源與政府配置資源結合起來，改變衛(wèi)生資源在市場分配上存在的“重大城市輕小城市”、“重城市輕農村”，“重參保人群輕未參保人群”的問題。進一步放開醫(yī)療市場，但準入要嚴格，并實現(xiàn)醫(yī)療機構產權多元化，發(fā)展各種形式的醫(yī)療機構，滿足不同人群的醫(yī)療需求。要做到“三項分離”，一是指公益性醫(yī)院與營利性醫(yī)院的分離。公益性醫(yī)院的一切運營成本由政府支付，主要面對低收入群體、貧困人群和特殊人群，提供基本醫(yī)療服務；營利性醫(yī)院則主要面向對醫(yī)療服務有更高需求的高端客戶。其次，