影響藥物臨床使用安全的因素培訓(xùn)課件

1、影響藥物臨床使用安全的因素影響藥物臨床使用安全的因素 藥物是防治疾病的重要工具之一，它可以減輕癥狀、治愈疾病，提高患者生命質(zhì)量，但藥物治療本身也存在危害，它能損害患者身體，造成殘疾，甚至死亡。 據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)，全世界有三分之一的患者的死亡與用藥不當(dāng)有關(guān)。藥物性損害現(xiàn)已對(duì)人類健康構(gòu)成威脅，成為一個(gè)全球性的問題，引起人們的廣泛關(guān)注，因此應(yīng)加強(qiáng)藥物臨床安全性的管理。2影響藥物臨床使用安全的因素 藥物是防治疾病的重要工具之一，它可2影響藥物臨床使主要因素可歸納為三個(gè)方面醫(yī) 務(wù) 人 員 因 素患 者 因 素藥 物 因 素影響藥物臨床使用安全性因素3影響藥物臨床使用安全的因素主要因素可歸納為

2、三個(gè)方面醫(yī) 務(wù) 人 員 因 素患 者藥物因素藥物本身的不良反應(yīng)藥物相互作用藥物制劑藥物使用4影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素藥物本身的不良反應(yīng)4影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素藥物自身的不良反應(yīng) 凡不符合用藥目的并給病人帶來不適或痛苦的反應(yīng)統(tǒng)稱為不良反應(yīng)。 藥物本身的不良反應(yīng)可以引起患者產(chǎn)生不期望或有害的反應(yīng)，給肌體造成損害。如服用氟西汀等藥物可能會(huì)使患者產(chǎn)生食欲減退，阿霉素引起的心肌損傷等。5影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素藥物自身的不良反應(yīng)5影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素藥物的相互作用藥物配伍變化兩種或兩種以上的注射液混合時(shí)，可發(fā)生某些物理或化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生沉淀。如:20%磺胺嘧啶鈉

3、注射液（PH為9.511）與10%葡萄糖注射液混合后，使磺胺嘧啶析出結(jié)晶。鹽酸氨溴索注射液與PH大于6.3的溶液混合，生物堿易析出。6影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素6影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素2.藥動(dòng)學(xué)的相互作用 一種藥物可使另一種藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程的某一環(huán)節(jié)發(fā)生改變，從而使另一種藥物的血藥濃度升高或降低，藥效增強(qiáng)或減弱。7影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素2.藥動(dòng)學(xué)的相互作用7影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素影響吸收 口服藥物主要在小腸上段吸收。改變胃排空速率的藥物將影響其他藥物運(yùn)送到小腸吸收部位 ，從而改變藥物吸收速度和吸收量。如維生素 B2 和地高辛分別

4、在十二指腸和小腸的特定 部位吸收，甲氧氯普胺能增加胃腸蠕動(dòng)和排空，使藥物迅速離開吸收部位而減少吸收相反，抗膽堿藥減弱腸蠕動(dòng)，使藥物在吸收部位潴留時(shí)間延長，從而增加了吸收量。 8影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素影響吸收 8影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素b.影響分布 藥物在體內(nèi)吸收進(jìn)入血液后，能不同程度地與血漿蛋白（主要是白蛋白）進(jìn)行可逆性結(jié)合，與其結(jié)合的藥物（結(jié)合狀態(tài)）暫時(shí)失去藥理活性。只有未與血漿蛋白結(jié)合的藥物（游離狀態(tài)）才能通過血液循環(huán)，到達(dá)藥理作用的部位和受體而發(fā)揮作用，這種藥物的血漿蛋白結(jié)合可以發(fā)生互相競爭，聯(lián)合用藥時(shí)結(jié)合力強(qiáng)的藥物可置換結(jié)合力弱的藥物，從而使結(jié)合力弱的藥物9影響藥

5、物臨床使用安全的因素藥物因素b.影響分布9影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素游離型數(shù)量增加，作用增強(qiáng)，同時(shí)也可引起中毒反應(yīng)。如雙香豆素的血漿蛋白結(jié)合率為98%，如果和磺胺類、水楊酸鹽、甲苯磺丁脲、保泰松等與血漿蛋白結(jié)合力強(qiáng)的藥物合用時(shí)，雙香豆素可被置換出來，增加出血的不良反應(yīng)發(fā)生。再如甲氨蝶呤與較大劑量的磺胺藥或水楊酸鹽合用，可發(fā)生典型的甲氨蝶呤中毒癥狀（肝臟損害、出血性腸炎、腹瀉等）這也是由于甲氨蝶呤從蛋白結(jié)合部位被置換10影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素游離型數(shù)量增加，作用增強(qiáng)，同時(shí)也可引起10影響藥物臨藥物因素的結(jié)果。臨床常見影響較大的藥物還有：（1）水楊酸鹽、磺胺類、呋塞米、對(duì)氨基水

6、楊酸鈉與甲氨蝶呤合用時(shí)，甲氨蝶呤被置換。（2）水合氯醛、依他尼酸、甲芬那酸、阿司匹林與華法林合用，可致凝血障礙。（3）阿司匹林、磺胺苯吡唑與甲苯磺丁脲、胰島素合用，可致低血糖休克。（4）阿司匹林與糖皮質(zhì)激素合用，可致糖皮質(zhì)激素作用和不良反應(yīng)增強(qiáng)。11影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素的結(jié)果。臨床常見影響較大的藥物還有：11影響藥物臨床藥物因素c.影響代謝 細(xì)胞p450(CYP450)酶是肝臟中數(shù)量最多的酶。大多數(shù)藥物代謝，主要依靠其中6種酶，即 CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP2E1和CYP3A4。兩種藥聯(lián)合使用，如果一種藥抑制第二種藥的代謝酶，則會(huì)造成第二種藥

7、在體內(nèi)蓄積，藥效增加，不良反應(yīng)增加。反之，如果一種藥誘導(dǎo)第二種藥的代謝酶，則會(huì)造成第二種藥的血藥濃度降低，療效減弱。12影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素c.影響代謝12影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素酶促藥（1）苯巴比妥：是一種強(qiáng)酶促藥。連用25天以上的患者幾乎都可出現(xiàn)酶促作用。它可加速苯妥英鈉、雙香豆素類口服抗凝劑、潑尼松、氫化可的松、地塞米松、多西環(huán)素、西咪替丁、異煙肼等藥物的代謝。（2）利福平：是一種酶促作用比較強(qiáng)的藥物。受其影響的藥物有口服避孕藥、口服抗凝藥、潑尼松、地高辛、磺酰脲類、異煙肼。13影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素酶促藥13影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素 有些酶

8、促藥物如巴比妥類、甲丙氨酯、保泰松、苯妥英鈉、甲苯磺丁脲、利福平、氫化可的松等還能加速自身的代謝（稱為自身誘導(dǎo)）。這些藥物如長期連續(xù)應(yīng)用，可因自身誘導(dǎo)作用而使藥理作用減弱，需要不斷增加劑量方可維持療效。14影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素 有些酶促藥物如巴比妥類、甲丙氨酯、保泰14影響藥物因素酶抑藥（1）西咪替丁：是一種強(qiáng)酶抑藥?？蓽p慢苯妥英鈉的代謝，兩者聯(lián)用，苯妥英鈉的血藥濃度可增加60%70%，極易造成苯妥英鈉中毒。受其影響較大的藥物還-受體阻斷劑、茶堿、苯二氮卓類、雙香豆素類抗凝藥等。長期應(yīng)用普萘洛爾的患者聯(lián)用此藥，普萘洛爾的穩(wěn)態(tài)血藥濃度可顯著升高，血藥濃度曲線下面積明顯增大，可引起致

9、死性心動(dòng)過緩。15影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素酶抑藥15影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素西咪替丁可抑制氯氮卓、地西泮、去甲地西泮的代謝和消除，因在肝臟中代謝。而奧沙西泮和勞拉西泮通過葡萄糖醛酸化途徑代謝，西咪替丁對(duì)其體內(nèi)過程無影響。還可抑制甲硝唑、咖啡因、利多卡因和卡馬西平的代謝和消除。據(jù)報(bào)道H2-受體拮抗劑雷尼替丁不抑制細(xì)胞色素P450酶，故無酶抑作用。16影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素西咪替丁可抑制氯氮卓、地西泮、去甲地西16影響藥物臨藥物因素(2)單胺氧化酶抑制劑：優(yōu)降寧、苯乙肼、呋喃唑酮、灰黃霉素等可抑制單胺氧化酶的活性，從而干擾經(jīng)單胺氧化酶代謝的某些藥物的滅活?？墒孤辄S堿

10、、腎上腺素、間羥胺、多巴胺等擬交感神經(jīng)藥物的代謝，使其半衰期延長、血藥濃度升高。還可抑制苯巴比妥、氯噻嗪類、口服降糖藥、麻醉藥、嗎啡、普萘洛爾的代謝和清除。另外還應(yīng)注意，機(jī)體內(nèi)的單胺氧化酶一旦被抑制，需2周才能恢復(fù)活性17影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素(2)單胺氧化酶抑制劑：優(yōu)降寧、苯乙肼、呋17影響藥藥物因素影響酶活性的其他因素：（1）食物中不飽和脂肪酸含量多，可使肝微粒體中細(xì)胞色素P450酶含量增加；食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素c、鈣和鎂，則可降低藥酶對(duì)一些藥物的代謝能力。（2）藥酶對(duì)藥物代謝有晝夜節(jié)律性變化。（3）新生兒藥酶活性低。（4）慢性肝炎和肝硬化患者，肝中細(xì)胞色素P450含量降低

11、。（5）不同種族和個(gè)體間存在遺傳多態(tài)性。 18影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素影響酶活性的其他因素：18影響藥物臨床使用安全的因素影響藥物臨床使用安全的因素培訓(xùn)課件藥物因素呤醇、潑尼松、潑尼松龍、環(huán)孢素、他克莫司、保泰松、乙醇、胺碘酮、地爾硫卓、維拉帕米、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑、甲硝唑、普萘洛爾、美托洛爾、丙戊酸那、佛西汀、三環(huán)類抗抑郁藥及磺胺類。 應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：（1）有些藥物如乙醇和保泰松具有酶促和酶抑雙相活性作用。（2）酶促藥與酶抑藥對(duì)藥酶的影響常存在交叉情況，有時(shí)酶促藥可影響酶抑藥代謝，有20影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素呤醇、潑尼松、潑尼松龍、環(huán)孢素、他克莫20影響藥物臨

12、時(shí)，酶抑藥又可影響酶促藥的代謝。（3）酶促藥物和酶抑藥物并非對(duì)多有藥物的代謝均影響。如酶抑藥苯乙肼、呋喃唑酮和灰黃霉素等單胺氧化酶抑制劑，僅影響需經(jīng)單胺氧化酶代謝的藥物；別嘌呤醇僅影響需經(jīng)黃嘌呤氧化酶代謝的藥物。21影響藥物臨床使用安全的因素時(shí)，酶抑藥又可影響酶促藥的代謝。21影響藥物臨床使用安全的因藥物因素d.影響排泄 大部分藥物及其代謝物均經(jīng)腎臟排泄。腎臟排泄分腎小球?yàn)V過、腎小管主動(dòng)分泌和腎小管重吸收三個(gè)方面。藥物相互作用主要影響腎小管的重吸收和分泌。如青霉素和丙磺舒競爭腎小管分泌，丙磺舒可抑制青霉素的排泄，使青霉素血藥濃度升高，作用時(shí)間延長；阿司匹林可妨礙甲氨蝶呤從腎小管分泌而抑制其排泄

13、，使甲氨蝶呤的作用和毒性增強(qiáng)。22影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素d.影響排泄22影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素3.藥效學(xué)的相互作用（1）改變組織或受體的敏感性:一種藥物可改變組織或受體對(duì)另一種藥物的敏感性。如排鉀利尿藥可降低血鉀濃度，增加心臟對(duì)強(qiáng)心甙的敏感性，兩藥合用易致心律失常。（2）對(duì)受體以外的影響：這種相互作用與受體無關(guān)。如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、乙醇、抗組胺藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥可加強(qiáng)催眠藥的作用。利尿劑、麻醉藥、中樞神經(jīng) 抑制劑和普萘洛爾 等，能加強(qiáng)抗高血壓藥的療效。 23影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素3.藥效學(xué)的相互作用23影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素藥物制劑1.輔料 如舒

14、血寧 (乙醇）2.貯存污染：刺五加事件析出結(jié)晶：多索茶堿 （ 低溫成分易析出）24影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素藥物制劑24影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素藥物的使用1.給藥途徑：為提高生物利用度將伊曲康唑的口服液和注射液制成-環(huán)糊精復(fù)合物。血尿不能清除。肌酐清除率小于30ml/分時(shí)慎用。2.用藥劑量:有時(shí)藥物使用劑量增加，不但療效不增加，不良反應(yīng)增加。如引達(dá)帕胺、吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑。3.用藥療程4.滴注速度：氨茶堿、25影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素藥物的使用25影響藥物臨床使用安全的因素患者因素年齡性別遺傳體質(zhì)差異基礎(chǔ)疾病依從性26影響藥物臨床使用安全的因素患者因素年齡26影響藥

15、物臨床使用安全的因素藥物因素藥物自身的不良反應(yīng) 凡不符合用藥目的并給病人帶來不適或痛苦的反應(yīng)統(tǒng)稱為不良反應(yīng)。 藥物本身的不良反應(yīng)可以引起患者產(chǎn)生不期望或有害的反應(yīng)，給肌體造成損害。如服用氟西汀等藥物可能會(huì)使患者產(chǎn)生食欲減退，阿霉素引起的心肌損傷等。27影響藥物臨床使用安全的因素藥物因素藥物自身的不良反應(yīng)27影響藥物臨床使用安全的因素28影響藥物臨床使用安全的因素28影響藥物臨床使用安全的因素醫(yī)務(wù)人員因素 臨床安全用藥涉及診斷、處方、配方、給藥、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)的整個(gè)用藥過程。因此，它和醫(yī)師、藥師、護(hù)士等人員有密切關(guān)聯(lián)，其中任何人員的失誤均可能使患者受損。（1）醫(yī)師缺乏藥物知識(shí)責(zé)任心欠缺臨床用藥監(jiān)控不

16、力29影響藥物臨床使用安全的因素醫(yī)務(wù)人員因素 臨床安全用藥涉及診斷醫(yī)務(wù)人員因素（2）藥師審方、配發(fā)失誤對(duì)患者用藥說明不詳與醫(yī)務(wù)人員協(xié)作、溝通不夠?qū)λ幬锇踩员O(jiān)測(cè)不力（3）護(hù)士不正確執(zhí)行醫(yī)囑給藥操作失誤臨床觀察、報(bào)告不力30影響藥物臨床使用安全的因素醫(yī)務(wù)人員因素（2）藥師審方、配發(fā)失誤對(duì)患者用藥說明不詳藥物因素藥物制劑 輔料舒血寧 貯存污染：刺五加事件析出結(jié)晶：多索茶堿藥物本身的不良反應(yīng) 給藥途徑 Automation team Network team藥物使用 Sales 2 team Automation team Network team藥物相互作用.藥物配伍變化兩種或兩種以上的注射液混合時(shí)，可發(fā)生某些物理或化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生沉淀