婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征課件

1、妊娠高血壓綜合征 婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征1妊娠高血壓綜合征 婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征1 妊娠高血壓綜合征簡稱妊高征，是妊娠期特有的疾病。發(fā)生于妊娠20周以后，以高血壓、蛋白尿、水腫為基本征象，病情嚴(yán)重時出現(xiàn)頭痛、眼花、胸悶、抽搐、昏迷及心腎功能衰竭。是孕產(chǎn)婦死亡和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征2 妊娠高血壓綜合征簡稱妊高征，是妊娠一、病因：至今尚未明確。但隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，使妊高征的病因?qū)W研究有了新的進(jìn)展。(一)發(fā)病的好發(fā)因素：據(jù)流行病學(xué)調(diào)查。 1、精神緊張 子癇因精神因素發(fā)作者占首位。文化程度高的發(fā)病高于文化低的；腦力勞動者發(fā)病高于體力勞動者；工作緊張、孕末期

2、休息不好的孕婦發(fā)病率高。 婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征3一、病因：至今尚未明確。但隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，使妊高征的病2、寒冷季節(jié)或氣溫變化過大：四季如春的昆明及北方有取暖設(shè)備的地區(qū)發(fā)病低.子癇發(fā)作常于氣溫突變有關(guān).3、初孕婦：以年齡過大或過小為多.4、有高血壓、腎炎、糖尿病等病史.5、營養(yǎng)不良：低蛋白、貧血發(fā)病率高.6、體重指數(shù)0.24者.7、家族史.婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征42、寒冷季節(jié)或氣溫變化過大：四季如春的昆明及北方有取暖設(shè)備的（二）病因?qū)W說:。 1、免疫學(xué)說： 胚胎是一個半同種異物，妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植，其成功有賴于母兒間的免疫平衡。如平衡失調(diào)，即可導(dǎo)致排斥反應(yīng)，引起一

3、系列的血管內(nèi)皮細(xì)胞的病變，從而發(fā)生妊高征。 妊娠高血壓綜合征與夫妻間組織相容性抗原（HLA）的相關(guān)性 母體所產(chǎn)生的封閉抗體不足，不能抗衡胎兒抗原的負(fù)荷而發(fā)病。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征5（二）病因?qū)W說:。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征5 細(xì)胞免疫的變化 正常妊娠時，T輔助細(xì)胞（Th）減少，而T抑制細(xì)胞（Ts）增加，使ThTs比值下降是維持正常妊娠、防護(hù)胎兒免受排斥的重要因素。妊高征時Ts減少，ThTs升高，與母兒間免疫平衡失調(diào)有關(guān)。 體液免疫的變化 妊高征患者血清IgG、補(bǔ)體C3、C4明顯減少。說明體液免疫有改變婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征6 細(xì)胞免疫的變化婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征 2、子宮胎盤缺

4、血學(xué)說 子宮張力高，影響血供，使子宮及胎盤缺血、缺氧，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是病變的結(jié)果。 3、妊高征與血漿內(nèi)皮素（ET） 內(nèi)皮素是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種多肽激素，有強(qiáng)烈的收縮血管的作用，其縮血管作用是血管緊張素的10倍，是去甲腎上腺素的1000倍，是迄今發(fā)現(xiàn)的體內(nèi)最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征7 2、子宮胎盤缺血學(xué)說婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征7 在正常狀態(tài)下內(nèi)皮素與血栓素A2(TXA2)一同調(diào)節(jié)血管收縮效應(yīng)；但這種效應(yīng)為內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子（EDRFs）及前列環(huán)素（PGI2）所減弱。因此四者均在體內(nèi)有比例的釋放，以維持機(jī)體的動態(tài)平衡。如果內(nèi)皮細(xì)胞受損，ET及TXA2合成過多則可導(dǎo)致出現(xiàn)妊高征

5、的臨床表現(xiàn)。 正常時四種物質(zhì)保持動態(tài)平衡，控制血壓及血流速度。妊高征時收縮物質(zhì)增多，舒張物質(zhì)減少，兩者失衡而發(fā)病。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征8 在正常狀態(tài)下內(nèi)皮素與血栓素A2(TXA2)一同4、妊高征與一氧化氮（NO） NO是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的一種舒血管物質(zhì)，能降低全身平均動脈壓，增加局部血流，正常孕婦體內(nèi)NO隨妊娠的進(jìn)展有規(guī)律地升高，這對妊娠期血管功能調(diào)節(jié)具有重要意義。妊高征患者的NO明顯低于正常孕婦，越來越多的研究表明血管活性物質(zhì)在妊高征發(fā)病中的重要作用，并且妊高征時其NO合成能力受損，使血管擴(kuò)張能力下降。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征94、妊高征與一氧化氮（NO）婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征9

6、 5、凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說正常妊娠時凝血與纖溶之處于一種動態(tài)平衡，失衡時可能發(fā)病。 6、近年來研究認(rèn)為妊高征的發(fā)病與缺鈣有關(guān)。 7、其他：遺傳因素、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說等等。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征10 5、凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說正常妊娠時凝血與纖二、病理生理變化：本病的基本病變?yōu)槿硇用}痙攣。特別是直徑在200um以下的小動脈，尤易發(fā)生痙攣。由于管腔狹窄，使血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，體液和蛋白質(zhì)滲漏，臨床表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫和血液濃縮等。 低血容量是重度妊高征的又一病理生理變化，其程度與全身小動脈痙攣呈正比，且彼此互相影響形成惡性循環(huán)。主要表現(xiàn)在循環(huán)血容量減少、血液濃縮、黏度

7、增加。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征11二、病理生理變化：本病的基本病變?yōu)槿硇用}痙攣。特別是直徑 全身腦、心、肝、腎及胎盤等因缺血缺氧而受到損害，出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化。這些病理改變促使多臟器功能受損及胎盤血容量減少，出現(xiàn)抽搐、昏迷、腦水腫、胎盤早剝等。三、主要臟器病理組織學(xué)變化 1、腦 組織缺血、缺氧、水腫等，嚴(yán)重者可致腦出血。 2、心 心肌缺血，間質(zhì)水腫等，心臟負(fù)擔(dān)加重，而致心衰。 3、腎 腎小球水腫、梗死，腎血流量和腎小球濾過率明顯下降，出現(xiàn)蛋白尿。 4、肝 肝細(xì)胞因缺血而發(fā)生不同程度的壞死.婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征12 全身腦、心、肝、腎及胎盤等因缺血缺氧而受到損害 5、胎盤 子宮肌層與

8、部分蛻膜血管發(fā)生急性動脈粥樣硬化，使血管管腔狹窄，胎盤血流量減少，胎盤功能下降，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。嚴(yán)重時由于螺旋動脈栓塞，蛻膜壞死出血，導(dǎo)致胎盤早剝。四、分類 輕度妊高征：血壓140/90mmHg，150/100mmHg,或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,可有輕微蛋白尿(0.5g/24h）和(或)水腫。 中度妊高征：血壓150/100mmHg,160/110mmHg，蛋白尿+(0.5g/24h)和(或)水腫，無自覺癥狀或有輕度頭暈等。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征13 5、胎盤 子宮肌層與部分蛻膜血管發(fā)生急性動脈粥 重度妊高征: 1.先兆子癇:血壓160/110mmHg，蛋白尿+- +，(5g/

9、24h)和(或)水腫，有頭痛、眼花、胸悶等自覺癥狀。 2.子癇：在妊高征基礎(chǔ)上有抽搐昏迷。分類中注意血壓的標(biāo)準(zhǔn)。 五、臨床表現(xiàn)：主要是程度不同的血壓升高，水腫、蛋白尿。重度妊高征在高血壓及蛋白尿的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一些自覺癥狀，這些癥狀表示病情進(jìn)一步惡化，特別是顱內(nèi)病變進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)示將發(fā)生抽搐，故稱先兆子癇。在先兆子癇的基礎(chǔ)上病情進(jìn)一步發(fā)展可有抽搐發(fā)作，稱為子癇。分為產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征14 重度妊高征:婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征14六、診斷 病史:了解患者孕前及妊娠20周前有無高血壓、蛋白尿、和（或）水腫，以排除原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等。 臨床表現(xiàn) :高

10、血壓、蛋白尿、水腫、自覺癥狀、抽搐與昏迷。 輔助檢查: 1、血液檢查包括血常規(guī)、血液粘稠度的檢查及凝血功能方面的檢查，以了解血液濃縮的情況及凝血功能有無異常。 2、肝、腎功能的測定等 3、眼底檢查：了解視網(wǎng)膜小動脈痙攣的程度，以便估計病情，指導(dǎo)治療。 4、其他如心電圖、胎盤功能的測定等。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征15六、診斷婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征15七、鑒別診斷：主要與妊娠合并原發(fā)性高血壓、妊娠合并慢性腎炎鑒別八、對母兒的影響 1 對孕產(chǎn)婦的影響 2 對胎兒的影響九、預(yù)防 1 加強(qiáng)孕前保健 2 預(yù)測 預(yù)測陽性者要密切隨診。 預(yù)測內(nèi)容：平均動脈壓（MAP）、翻身試驗(ROT)、血液流變學(xué)試驗

11、、尿鈣排泄量測定。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征16七、鑒別診斷：主要與妊娠合并原發(fā)性高血壓、妊娠合并慢性腎炎鑒十、處理： 輕度妊高征 注意休息，攝入足夠的營養(yǎng)，密切注意病情變化，為保證休息及睡眠，可口服鎮(zhèn)靜劑如苯巴比妥0.03或地西泮2.5mg，每日三次。 中、重度妊高征 一經(jīng)確診，應(yīng)住院治療，防止病情惡化。治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及必要時利尿，適時終止妊娠。 1、 解痙藥物硫酸鎂：可預(yù)防和控制子癇發(fā)作，適用于先兆子癇和子癇患者。 作用機(jī)理： 用藥方法： 臀肌深部注射：25%硫酸鎂20ml + 2%利多卡因2ml，每6小時一次。靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml+25%葡萄糖

12、液20ml，緩慢靜脈注入（不少于10分鐘），繼以25%硫酸鎂60ml+10%葡萄糖液1000ml靜脈滴注，滴速1g/h為宜，最快不超過2g，每日用量15-20g。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征17十、處理：婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征17毒性反應(yīng)： 硫酸過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，嚴(yán)重者危及生命。中毒現(xiàn)象首先為膝反射消失，隨著血鎂濃度增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。 正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75-1mmol,治療有效濃度為1.7-3mmol，若高于3mmol即可發(fā)生中毒癥狀。注意事項 ： 用藥前及用藥過程中均應(yīng)注意以下事項：1、呼吸每分鐘不少于16次。2、尿量不

13、少于600ml/24小時，不少于25ml/小時。 3、治療時備鈣劑作為解毒劑。 2、 鎮(zhèn)靜藥物 3、 降壓藥物 舒張壓110mmHg或平均動脈壓140mmHg時可應(yīng)用降壓藥。選用藥物以不影響心博出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量為宜。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征18毒性反應(yīng)： 硫酸過量會使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，嚴(yán)重者 （1）肼屈嗪：周圍血管擴(kuò)張劑，能增加心排出量、腎血流量及子宮胎盤血流量。 口服劑量：10-20mg，2-3次/日。 靜脈滴注：40mg+5%葡萄糖液500ml靜滴。用藥維持舒張壓在90-100mmHg為宜。有妊高征心臟病心衰者不宜用此藥。 （2）硝苯地平：鈣離子拮抗劑。 可10m

14、g口服，4次/日，24小時量不超過60mg。急用時咬碎舌下含服。 （3）拉貝洛爾：腎上腺素能、受體阻斷劑。 用量為50mg+5%葡萄糖液靜脈滴注，待血壓穩(wěn)定后改為口服100mg，2次/日。 （4）硝普鈉：為強(qiáng)有力的速效血管擴(kuò)張劑，因其代謝產(chǎn)物 對胎兒有毒性作用，不宜于妊娠期使用。 用法為50mg+10%葡萄糖液1000ml，緩慢靜脈滴注。用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率。 婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征19 （1）肼屈嗪：周圍血管擴(kuò)張劑，能增加心排出量、腎血 4、 擴(kuò)容治療 擴(kuò)容的指征為血液濃縮。禁忌癥為心血管負(fù)擔(dān)過重、肺水腫、全身性水腫、腎功能不全等。擴(kuò)容應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進(jìn)行。常用的擴(kuò)容劑有人血白蛋白、血漿、全血、右旋糖苷及平衡液等。 5 利尿藥物 僅限于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫等。 呋噻米：20mg-40mg+25%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射。 甘露醇：20%甘露醇250ml，快速靜脈滴注。15-20分鐘內(nèi)滴完。婦產(chǎn)科學(xué)：妊娠高血壓綜合征20 4、 擴(kuò)容治療 擴(kuò)容的指征為血液濃縮。禁忌癥為 6、 適時終止妊娠指征： 先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療24-48小時無明顯好轉(zhuǎn)者 先兆子癇孕婦，胎齡已超過36周，經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)者 先兆子癇孕婦，胎齡不足36周，胎盤功能檢查提示胎盤功能減