子宮內(nèi)膜增生課件

1、子宮內(nèi)膜增厚婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師劉金艷子宮內(nèi)膜增厚2016英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)英國婦科內(nèi)鏡學(xué)會(BSGE）指南:子宮內(nèi)膜增生的管理;加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(SOGC)2010年發(fā)布關(guān)于無癥狀的子宮內(nèi)膜增厚的臨床診療指南。2016英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院(RCOG)英國目錄子宮內(nèi)膜增生概述(定義、臨床表現(xiàn)、危險因素、發(fā)病特點、分類、轉(zhuǎn)歸、診斷與隨訪、治療)無非典型子宮內(nèi)膜增生的管理(治療、隨訪)不典型子宮內(nèi)膜增生的管理(治療、隨訪)特殊人群 激素補充治療與子宮內(nèi)膜增生 乳腺癌輔助治療藥物應(yīng)用人群與子宮內(nèi)膜増生 計劃懷孕與子宮內(nèi)膜增生目錄子宮內(nèi)膜增生概述(定義、臨床表現(xiàn)、危險因素、定義子宮內(nèi)膜增

2、生是指子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)比例相 對正常增殖期比例升高,是一種不規(guī)則的增殖。其增生有輕重程度的不同。輕者只是正常腺體 和間質(zhì)有增生現(xiàn)象。重者有上皮細胞核異型性子宮內(nèi)膜增生的分類:2014修訂版的WHO分類根據(jù)是否存在細胞不典型性將子宮內(nèi)膜增生 分為2類:(I)無不典型性的子宮內(nèi)膜增生 (II)子宮內(nèi)膜不典型增生。定義子宮內(nèi)膜增生是指子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)比例相無孕激素拮抗的持續(xù)雌激素刺激(病因?qū)W角度)免疫抑制感染 絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多女性子宮內(nèi)膜增生高發(fā): 在無癥狀的圍絕經(jīng)期女性 無非典型子宮內(nèi)膜增生發(fā)生率5% 不典型子宮內(nèi)膜增生發(fā)生率1% 圍絕經(jīng)期伴有異常子宮出血的女性人群中 子宮內(nèi)膜增生的發(fā)生率可

3、上升至10%肥胖PCOS雌激素相關(guān)卵巢腫瘤顆粒細胞瘤雌激素補充治療(ERT)長期應(yīng)用他莫昔芬危險因素?zé)o孕激素拮抗的持續(xù)雌激素刺激(病因?qū)W角度)肥胖危險因素分型子宮內(nèi)膜增生 分型：無非典型子宮內(nèi)膜增生 不典型子宮內(nèi)膜增生 根據(jù)WHO2014分類標準無非典型增生在后續(xù)20年內(nèi)發(fā)展成子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險5mm的患者進行研究是不恰當?shù)摹＝?jīng)陰道超聲子宮內(nèi)膜的測量是通過陰道超聲所獲得的子宮中線矢1.陰道超聲不應(yīng)該用于子宮內(nèi)膜癌的篩查。2.無出血的絕經(jīng)后婦女不應(yīng)該常規(guī)進行子宮內(nèi)膜取樣3.子宮內(nèi)膜厚度超過5mm可作為有出血的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜取樣的指征,不適于無癥狀的婦女。4.子宮內(nèi)膜增厚的婦女如果超聲有其他陽性

4、的發(fā)現(xiàn),例如血管形成增加,子宮內(nèi)膜不均勻,顆粒狀液體,子宮內(nèi)膜厚度超過11mm,應(yīng)該轉(zhuǎn)診到婦科醫(yī)生 進行進一步的檢查。5.對于具有高危因素例如例如肥胖、高血壓、晚絕經(jīng)等的無癥狀子宮內(nèi)膜增厚婦女的進一步檢查的決定應(yīng)該建立在個體化基礎(chǔ)上。6.無癥狀的使用他莫昔芬的婦女,不應(yīng)該采用常規(guī)的超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度。1.陰道超聲不應(yīng)該用于子宮內(nèi)膜癌的篩查。子宮內(nèi)膜增生的病理診斷和分類診斷1.單純性增生:間質(zhì)和腺體同時增生,內(nèi)膜明顯增厚,可混有息內(nèi)狀組織,腺上皮細胞的形態(tài)與正常晩增殖期相似,無異型性改變。2.復(fù)雜性增生:局灶性腺體增生而不累及間質(zhì),內(nèi)膜可增厚也可很薄。病變區(qū)腺體擁擠而有背靠背現(xiàn)象。間質(zhì)明顯減少

5、腺上皮細胞無異型性改變。3.不典型增生:增生限于腺體,腺上皮細胞異型性是診斷的關(guān)鍵。病變呈局灶性或多灶性分布。病變區(qū)腺體增多,間質(zhì)減少。腺上皮異型性表現(xiàn)為細胞排列的極向紊亂,細胞核大,不規(guī)則。不典型增生可分為三度 (1)輕度不典型增生:腺上皮細胞異型性輊微,腺體輪廓稍不規(guī)則。 (2)重度不典型增生:腺體輪廓明顯不規(guī)則,腺上皮細胞異型性明顯 (3)中度不典型增生:病變程度界于以上二者之間。內(nèi)膜增生的lSGP診斷和分類標準現(xiàn)已為國內(nèi)外普遍采用子宮內(nèi)膜增生的病理診斷和分類診斷1.單純性增生:間質(zhì)和腺體單純性增生單純性增生：內(nèi)膜腺體大小及形態(tài)不一，部分腺體呈囊性擴張，間質(zhì)致密單純性增生單純性增生：內(nèi)膜

6、腺體大小及形態(tài)不一，部分腺體呈囊性增生期子宮內(nèi)膜增生期子宮內(nèi)膜單純性增生單純性增生單純性增生單純性增生：有囊性擴張的腺體，內(nèi)襯扁平上 皮，腺體數(shù)目增加，腺體與間質(zhì)之比增大。單純性增生單純性增生：有囊性擴張的腺體，內(nèi)襯扁平上 皮輕度紊亂，間質(zhì)減少輕度紊亂，間質(zhì)減少不典型增生子宮內(nèi)膜不典型增生子宮內(nèi)膜早期分泌期子宮內(nèi)膜：腺上皮細胞出現(xiàn)明顯的核下空泡，圖像符合排卵后第二天子宮內(nèi)膜表現(xiàn)。排卵后14日子宮內(nèi)膜都呈現(xiàn)此種組織學(xué)形態(tài)。早期分泌期子宮內(nèi)膜：腺上皮細胞出現(xiàn)明顯的核下空泡，圖像符合排治療 子宮內(nèi)膜增生的治療應(yīng)根據(jù)年齡,內(nèi)膜增生的類型,對生育的要求等而有不同的處理方案治療 子宮內(nèi)膜增生的治療應(yīng)根據(jù)年

7、齡,內(nèi)膜增生的類型治療無非典型增生治療（單純性、復(fù)雜性增生） LNG-IUS(一線推薦) 口服孕激素 手術(shù)治療不典型增生治療 無生育需求(子宮切除) 有生育需求(一線推薦LNG-IUS;其他)治療無非典型增生治療（單純性、復(fù)雜性增生）無非子宮內(nèi)膜典型增生的管理消除危險因素危險因素能夠被消除的患者可以推薦隨訪觀察疾病進展(子宮內(nèi)膜活檢為主)。但同時應(yīng)告知患者相比隨訪觀察如果采取藥物(孕激素)治療可以有更高的消退率(89-96%Vs74.2-819%)隨訪觀察未見疾病消退以及有子宮異常出血的女性應(yīng)采取藥物治療 1)LNG-IUS(一線推薦) 2)口服孕激素存在以下指征時,考慮手術(shù)治療(子宮全切術(shù))

8、 1)隨訪中進展為內(nèi)膜不典型增生 2)接受藥物治疔12個月以上無組織學(xué)緩解 3)孕激素治療完成后再次出現(xiàn)內(nèi)膜增生 4)流血癥狀持續(xù)存在 5)拒絕進行內(nèi)膜隨訪或藥物治療注:不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù),因為這一治療方式不能保證完全和持久的內(nèi)膜消除,且術(shù)后繼發(fā)的宮腔粘連可能影響后續(xù)的內(nèi)膜組織學(xué)監(jiān)測無非子宮內(nèi)膜典型增生的管理消除危險因素拒絕接受LNG-IUS治療的病例可以選擇連續(xù)口服孕激素（醋酸甲羥孕酊酮1020mg/天或炔諾酊酮1015mg/天)。不推薦周期性口服孕激素,因為與連續(xù)用藥或LNG-IUS相比,這種用藥方法誘導(dǎo)緩解的效果并不理想。拒絕接受LNG-IUS治療的病例可以選擇連續(xù)口服孕激素（醋酸

9、子宮內(nèi)膜增生的孕激素治療臨床上對子宮內(nèi)膜增生尚無統(tǒng)一的內(nèi)分泌治療方案。對以以子宮內(nèi)膜單純性、復(fù)雜性和輕度不典型性曾生可采用孕激素周期性用藥,如口服MPA8mg/d,每個月治療20d;對于子宮內(nèi)膜中、重度不典型性增生可采用大劑量孕激素連續(xù)用藥,如口服MPA200500mg/d,或醋酸甲地孕酮160320mg/d,3個月后取子宮內(nèi)膜組織復(fù)查病理結(jié)果決定進一步的治療方案。子宮內(nèi)膜增生的孕激素治療臨床上對子宮內(nèi)膜增生尚無統(tǒng)一的內(nèi)子宮內(nèi)膜增生的孕激素治療 一般中、重度子宮內(nèi)膜不典型增生,孕激素治療以3個月月為1個療程,每完成1個療程治療均應(yīng)刮取子宮內(nèi)膜病檢,根據(jù)內(nèi)膜對藥物反應(yīng)情況,決定下一步治療。若子宮

10、內(nèi)膜出現(xiàn)分泌反應(yīng)或萎縮、無增生現(xiàn)象,提示內(nèi)膜轉(zhuǎn)化較好,可停藥或再鞏固治1個療程;若治療后子宮內(nèi)膜增生雖有好轉(zhuǎn)但并未完全恢復(fù)正常,可增加劑量重復(fù)治療。若治療后病變無好轉(zhuǎn)而加重或發(fā)生癌變,改行手術(shù)治治療。子宮內(nèi)膜增生的孕激素治療 一般中、重度子宮內(nèi)膜不典相比口服孕激素、LNG-IUS全身吸收少。副作用小 口服孕激素可引起明顯的不良反應(yīng),應(yīng)用LNG-IUS宮內(nèi)局部釋放孕激素可減少全身系統(tǒng)對激素的吸收,同時不用考慮依從性,可以減少不良反應(yīng)。 LNG-IUS使用者子宮內(nèi)膜局部孕激素濃度顯著高于口服孕激素的女性相比口服孕激素、LNG-IUS全身吸收少。副作用小相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無非典型增生

11、有效性更高 對7項隨機對照研究(n=766)進行meta分析顯示，針對無非典型增生，LNG-IUS效果優(yōu)于口服孕激素 經(jīng)3個月治療，LNG-IUS消退率相比口服孕激素,OR=2.30,95%CI1.39-3.82經(jīng)6個月治療，LNG-IUS消退率相比口服孕激素,OR=3.16,95%C11.84-5.45相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無非典型增生有效性更高相比口服孕激素、LNG-IUS應(yīng)用于無非典型增生有效性更高 對24項觀察性研究(n=1001)進行meta分析顯示針對復(fù)雜性增生,LNG-IUS(消退率92%)顯著優(yōu)于口服孕激素療效(消退率66%),P=0.001相比口服孕激素、LNG-

12、IUS應(yīng)用于無非典型增生有效性更高相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無典型型増生復(fù)發(fā)風(fēng)險更低納入219例復(fù)雜典型增生病例的隊列研究LNG-IUS的復(fù)發(fā)率(14%)顯著低于口服孕激素(30%)相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無典型型増生復(fù)發(fā)風(fēng)險更低相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無典型増生子宮切除風(fēng)險更低Meta分析3項隨機對照研究（n=362）,結(jié)果顯示LNG-IUS子宮切除風(fēng)險顯著低于顯著低于口服孕激素相比口服孕激素、LNG-US應(yīng)用于無典型増生子宮切除風(fēng)險更低無非典型子宮內(nèi)膜增生的治療及隨方計推薦不論采取LNG-IUS或口服孕激素治療,都應(yīng)持續(xù)至少6個月以上無生育需求女性,推薦LNG-

13、IUS放置5年,以防止復(fù)發(fā)推薦每間隔6個月進行隨訪至少連續(xù)兩次隨訪子宮內(nèi)膜活檢陰性才可終止隨訪如果女性陰道不規(guī)則出血復(fù)發(fā)預(yù)示子宮內(nèi)膜增生有可能復(fù)發(fā), 需要再次就診如果女性具有高復(fù)發(fā)危險因素如BMI235或采取口服孕激素治 療的女性,在連續(xù)兩次隨訪子官內(nèi)膜活檢陰性后推薦長期隨訪每年一次隨訪行子宮內(nèi)膜活檢無非典型子宮內(nèi)膜增生的治療及隨方計推薦至少隨訪兩年,直到連續(xù)陰性才可終止隨訪最佳的臨床隨訪計劃因缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)尚不明確但是相關(guān)的觀察性研究支持每6個月進行一次子官內(nèi)膜活檢直到連續(xù)兩次陰性以確認疾病消退至少隨訪兩年,直到連續(xù)陰性才可終止隨訪 女性具有高復(fù)危險因素如BMI35或采取口服孕激素療法的女性,

14、在連續(xù)兩次隨訪子宮內(nèi)膜活陰性后推薦長期隨訪,每一次隨訪行子宮內(nèi)膜活檢。 女性具有高復(fù)危險因素如BMI35或采取口服孕激不典型增生的管理-無生有需求或無保留生育能力意愿的女性不典型子宮內(nèi)膜增生因存在潛在惡性以及進展為癌的風(fēng)險，推薦采取 子宮全切手術(shù)進行子宮全切手術(shù)時，推薦采用腹腔鏡手術(shù)，相比經(jīng)腹手術(shù)住院時間短、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)快術(shù)中內(nèi)膜冰凍病理分析和常規(guī)淋巴結(jié)切除未見明確受益絕經(jīng)后女性應(yīng)在切除子宮的同時切除雙側(cè)輸卵管和卵巢絕經(jīng)前女性是否切除卵巢可進行個體化選擇，應(yīng)考慮對雙側(cè)輸卵管采取預(yù)防性的切除，以降低后續(xù)發(fā)生卵巢惡性腫瘤的風(fēng)險不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù)，因為這一治療方式不能保證完全和持久的內(nèi)膜消

15、除，且術(shù)后繼發(fā)的宮腔粘連可能影響后續(xù)的內(nèi)膜組織學(xué)監(jiān)測不典型增生的管理-無生有需求或無保留生育能力意愿的不典型增生的管理 一有生育需求或有保留生育能力意愿的女性對于希望保留生育功能的女性，充分告知子宮內(nèi)膜不典型增生存在潛在惡性和進展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險全面評估，除外子宮內(nèi)膜浸潤癌和可能合并存在的卵巢癌進行多學(xué)科會診，結(jié)合組織學(xué)、影像學(xué)特征和腫瘤標志物表達情況，制定管理和隨訪方案首選治療方案應(yīng)為LNG-IUS，其次為口服孕激素一旦患者不再有保留生育力的意愿，應(yīng)盡快進行手術(shù)切除子宮不典型增生的管理 一有生育需求或有保留生育能力意愿的女使用孕激素治療可使非典型增生癌變風(fēng)險降低5倍 一項隊列研究納入242例子

16、宮內(nèi)膜非典型增生患者，根據(jù)是否應(yīng)用孕激素214天分成兩組，隨訪觀察癌變情況。結(jié)果顯示，有孕激素使用史( 14天)的患者子宮內(nèi)膜癌變風(fēng)險相比未使用過或14天的患者癌病風(fēng)險降低5倍( 20.5/1000/婦女年VS 101.4/1000/婦女年)。使用孕激素治療可使非典型增生癌變風(fēng)險降低5倍相比口服孕激素、LNG-IUS應(yīng)用不典型增生有效性更高對24項觀察性研究( n=1001 )進行meta分析顯示，針對不典型增生, LNG-IUS (消退率90%)優(yōu)于口服孕激素療效(消退率69%)，p=0.03相比口服孕激素、LNG-IUS應(yīng)用不典型增生有效性更高不典型增生的隨訪 -有生方需求或有保留生方能力

17、意思的女性常規(guī)的監(jiān)測隨訪內(nèi)容主要是進行子宮內(nèi)膜活檢時間計劃可以依據(jù)具體情況進行個體化的制定每隔3個月隨訪一次，直至獲得連續(xù)2次陰性組織學(xué)結(jié)果對于無癥狀的、組織學(xué)證實緩解的病例，如果已經(jīng)獲得連續(xù)2次陰性結(jié)果，可以將隨訪間隔延長至6-12個月直到可以手術(shù)切除子宮為止不典型增生的隨訪 -有生方需求或有保留生方能力特殊人群一一激素補充治療與子宮內(nèi)膜增生對于有子宮的女性，應(yīng)避免使用系統(tǒng)的單雌激素HRT方案(即ERT)所有應(yīng)用HRT的女性應(yīng)立即報告任何陰道不規(guī)則出血事件對于HRT采取序貫用藥方法的女性，發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜增生時如果有意愿繼續(xù)進行HRT治療，需要改變HRT治療方案，應(yīng)考慮聯(lián)合使用LNG-IUS或

18、采用連續(xù)聯(lián)合用藥的HRT方案，保證持續(xù)攝入孕激素來拮抗雌激素對于正在使用雌、孕激素聯(lián)合連續(xù)用藥方案的HRT女性，發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜增生時如果有意愿繼續(xù)進行HRT治療，需要對正在使用的HRT方案進行重新評估，在有限證據(jù)，上選擇最佳孕激素劑量。建議考慮應(yīng)用LNG-IUS替代口服孕激素，作為孕激素攝入來源特殊人群一一激素補充治療與子宮內(nèi)膜增生對于有子宮的女性，應(yīng)單雌激素方案增加子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合方案可以有效降低子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合方案相比序貫療法能夠更有效降低子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險序貫療法轉(zhuǎn)為連續(xù)用藥能有效緩解子宮內(nèi)膜增生單雌激素方案增加子宮內(nèi)膜增生風(fēng)險特殊人群-乳腺癌輔助治療物應(yīng)用人群與子宮內(nèi)膜増生他莫昔芬 (1)作為選擇性雌溦素受體調(diào)節(jié)劑可以通過拮抗雌激素受體抑制乳腺癌細胞增殖 (2)對其他組織存在部分激動的作用,包