漂浮導(dǎo)管的護(hù)理培訓(xùn)課件

1、漂浮導(dǎo)管的護(hù)理漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 漂浮導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)技術(shù)適應(yīng)癥危重病人：MODS、ARDS、休克及各類大手術(shù)和高?；颊哐h(huán)功能不穩(wěn)定者急性心梗區(qū)分心源性和非心源性肺水腫2漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 漂浮導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)技術(shù)適應(yīng)癥2漂浮導(dǎo)管的護(hù)理3Swan-Ganz導(dǎo)管的作用 測量肺動脈壓 氣囊充氣時測量肺動脈嵌壓 測量右心房壓力（中心靜脈壓 ）通過溫度稀釋法測量心輸出量 通過光纖法測量混合血氧飽和度 3漂浮導(dǎo)管的護(hù)理3Swan-Ganz導(dǎo)管的作用 測量肺動脈壓 3漂浮導(dǎo)管的護(hù)4S-G導(dǎo)管的插入技術(shù)和途徑常用的穿刺部位穿刺途徑基本設(shè)備插管步驟4漂浮導(dǎo)管的護(hù)理4S-G導(dǎo)管的插入技術(shù)和途徑常用的穿刺部位4漂浮導(dǎo)管的護(hù)理5穿刺

2、部位頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 頸外靜脈 貴要靜脈 股靜脈 5漂浮導(dǎo)管的護(hù)理5穿刺部位頸內(nèi)靜脈 5漂浮導(dǎo)管的護(hù)理右側(cè)的胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不易刺入 胸膜，避免氣胸、血胸右側(cè)沒有胸導(dǎo)管，不易發(fā)生乳糜瘺右側(cè)解剖變異少，易于穿刺定位右側(cè)的頸內(nèi)動脈位于靜脈的后內(nèi)側(cè) 且平行走行，可減少刺穿動脈的幾率 穿刺部位首選右頸內(nèi)靜脈6漂浮導(dǎo)管的護(hù)理右側(cè)的胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不易刺入 穿刺部位首選右頸內(nèi)7基本設(shè)備 管道部分 傳感部分 監(jiān)測部分 7漂浮導(dǎo)管的護(hù)理7基本設(shè)備 管道部分 7漂浮導(dǎo)管的護(hù)理黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動脈壓力監(jiān)測。紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距導(dǎo)管尖端1cm，氣體容量為0.51.5ml。藍(lán)色腔的開口

3、位于距導(dǎo)管尖端30cm處，用于右房壓力監(jiān)測和熱稀釋法測量心輸出量時推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm處的電熱阻絲感知的溫度變化傳遞到監(jiān)測系統(tǒng)，用于測定心輸出量。8漂浮導(dǎo)管的護(hù)理黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動脈壓力監(jiān)測。紅色的腔9漂浮導(dǎo)管的護(hù)理9漂浮導(dǎo)管的護(hù)理10管道部分熱稀釋漂浮導(dǎo)管（成人7 F, 小兒5 F, 嬰兒4 F）經(jīng)皮穿刺鞘組（與漂浮導(dǎo)管相配套）10漂浮導(dǎo)管的護(hù)理10管道部分熱稀釋漂浮導(dǎo)管（成人7 F, 小兒5 F, 嬰兒lumeishan11傳感部分傳感器套件（包括：高壓連接管/三通/壓力帽/沖洗裝置）輸液加壓袋（或輸液泵）11漂浮導(dǎo)管的護(hù)理lumei

4、shan11傳感部分傳感器套件（包括：高壓連接管/lumeishan12監(jiān)測部分具有有創(chuàng)壓力和心排量監(jiān)測指標(biāo)的監(jiān)護(hù)儀12漂浮導(dǎo)管的護(hù)理lumeishan12監(jiān)測部分具有有創(chuàng)壓力和心排量監(jiān)測指標(biāo)的13漂浮導(dǎo)管的護(hù)理13漂浮導(dǎo)管的護(hù)理14插管步驟 （一）插管前準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備好壓力傳感器，沖洗加壓器，并連接好 打開包裝，取出Swan-Ganz導(dǎo)管，把肺動脈，中心靜脈管腔注入肝素鹽水，并用液體氣泡法檢查氣囊的完整性 14漂浮導(dǎo)管的護(hù)理14插管步驟 （一）插管前準(zhǔn)備工作14漂浮導(dǎo)管的護(hù)理15插管步驟 （二）經(jīng)皮做中心靜脈穿刺，放置好皮鞘管15漂浮導(dǎo)管的護(hù)理15插管步驟 （二）經(jīng)皮做中心靜脈穿刺，放置好皮鞘

5、管15漂浮16插管步驟 （三）在沖洗中心靜脈和肺動脈腔時，令導(dǎo)管尖端向下，在測試小壺中多充些水 16漂浮導(dǎo)管的護(hù)理16插管步驟 （三）在沖洗中心靜脈和肺動脈腔時，令導(dǎo)管尖端向17插管步驟 （四）球囊充氣，檢查有無氣泡冒出 將棕黃色端（PA）連接至壓力傳導(dǎo)組上，監(jiān)測壓力信號17漂浮導(dǎo)管的護(hù)理17插管步驟 （四）球囊充氣，檢查有無氣泡冒出 17漂浮導(dǎo)管18插管步驟 （五）握住導(dǎo)管兩端，把導(dǎo)管保護(hù)套向下拉，使得導(dǎo)管的尖端縮回到無菌保護(hù)套里 18漂浮導(dǎo)管的護(hù)理18插管步驟 （五）握住導(dǎo)管兩端，把導(dǎo)管保護(hù)套向下拉，使得導(dǎo)19插管步驟 （六）取下導(dǎo)管上端的小壺，并把兩壓力腔接好壓力傳感器 19漂浮導(dǎo)管的護(hù)

6、理19插管步驟 （六）取下導(dǎo)管上端的小壺，并把兩壓力腔接好壓力20插管步驟 （七）按照飄浮導(dǎo)管的自然彎曲度理順導(dǎo)管 導(dǎo)管尖端送入深靜脈的方向?yàn)樾募夥较?，左?5角。一邊向下插入導(dǎo)管，一邊把無菌保護(hù)套攢起來 20漂浮導(dǎo)管的護(hù)理20插管步驟 （七）按照飄浮導(dǎo)管的自然彎曲度理順導(dǎo)管 20漂21插管步驟 （八）導(dǎo)管進(jìn)入右心房后就把球囊充氣，球囊將攜帶導(dǎo)管隨血流漂入右心室，最后嵌入肺小動脈內(nèi)。在此過程中，球囊一方面是為了使導(dǎo)管能漂起來，另一方面可以減少導(dǎo)管尖端對心內(nèi)膜的刺激，避免引發(fā)心律失常 21漂浮導(dǎo)管的護(hù)理21插管步驟 （八）導(dǎo)管進(jìn)入右心房后就把球囊充氣，球囊將攜帶 置管前-物品準(zhǔn)備漂浮導(dǎo)管（Swa

7、n-Ganz導(dǎo)管）、漂浮導(dǎo)管包、壓力套件、監(jiān)護(hù)設(shè)備、除顫儀及搶救藥品消毒用品、肝素水、利多卡因、5ml、10ml、50ml注射器、皮膚貼膜、三通、方紗等肝素水的配制方法：500ml生理鹽水中加入0.5ml肝素鈉，稀釋成含肝素6u/ml導(dǎo)管的選擇22漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 置管前-物品準(zhǔn)備漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管） 護(hù)理配合測量病人的身高和體重。 計(jì)算公式: 體表面積(m2)=0.006身高( cm)+ 0.0128體重(kg)-0.1529。建立外周靜脈通路。測量并記錄病人的心率、律和血壓。病人置于頭低腳高位，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)。協(xié)助術(shù)者消毒、鋪巾、局麻、穿刺頸內(nèi)靜脈、放置鞘管并縫合固定。23漂浮導(dǎo)管

8、的護(hù)理 護(hù)理配合測量病人的身高和體重。23漂浮導(dǎo)管的護(hù)理測壓套件和調(diào)零點(diǎn)將肝素鹽水放入壓力袋中，并將壓力袋掛好，將壓力充至300mmHg連接壓力傳感器，輕輕提拉換能器的排水閥使管道里充滿水，以免有任何氣泡將換能器固定在病人心臟的中部水平或腋中線水平，扭轉(zhuǎn)三通，使換能器與大氣相通，待監(jiān)護(hù)儀壓力數(shù)值顯示為零時，表示零點(diǎn)調(diào)整完畢調(diào)整壓力標(biāo)名為PAP，壓力標(biāo)尺為30-60mmHg。24漂浮導(dǎo)管的護(hù)理測壓套件和調(diào)零點(diǎn)將肝素鹽水放入壓力袋中，并將壓力袋掛好，將壓置管中的配合 1.護(hù)士應(yīng)使患者維持合適的體位，當(dāng)醫(yī)生進(jìn)行穿刺時，確?；颊甙察o勿動，因鎖骨下靜脈接近肺尖，進(jìn)針方向及深度的失誤有致氣胸的危險。 2.

9、在整個插管過程中，密切觀察患者的整體情況，不斷向患者解釋插管的進(jìn)展，以減輕患者焦慮心理，促使患者在實(shí)施過程中主動配合，從而提高置管成功率。 3.重點(diǎn)應(yīng)密切觀察患者意識、血壓、心率、心律及心電圖變化，在導(dǎo)管插入過程中應(yīng)密切觀察心律變化，因?qū)Ч茼敹藢π膬?nèi)膜的刺激易誘發(fā)心律失常。多為室性早搏，此時應(yīng)提醒醫(yī)生變換導(dǎo)管位置，如仍不能緩解，則應(yīng)考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。25漂浮導(dǎo)管的護(hù)理置管中的配合25漂浮導(dǎo)管的護(hù)理置管中的配合 4.嚴(yán)密觀察患者呼吸狀況，呼吸深淺度、呼吸頻率、潮氣量、通氣量、氣道壓力和阻力、肺順應(yīng)性、吸入氧深度，保持呼吸道通暢。危重患者常伴有呼吸道或者肺部問題，應(yīng)早期給予足夠吸氧，改善缺氧

10、狀態(tài)，一般給予患者持續(xù)低流量吸氧，氧流量13lmin。及時發(fā)現(xiàn)有無氣管受壓迫，穿刺造成血?dú)庑氐炔l(fā)癥。 5.插管同時需連續(xù)監(jiān)測壓力波形和壓力值，及時告訴操作員，以調(diào)整導(dǎo)管插入的部位。導(dǎo)管進(jìn)入右心房時，示波器顯示RAP波形，為振幅小的細(xì)小波形。進(jìn)入右心室時呈平方根形RVP波形。進(jìn)入肺動脈時，呈有重搏切跡的動脈波形。嵌入肺動脈分支時，呈細(xì)小的PAWP波形。隨時觀察波形及壓力變化，以防導(dǎo)管位置異?；虿∏榘l(fā)生變化。如發(fā)現(xiàn)PAP波形呈平線后又較PAP高逐漸向上的壓力波形，考慮導(dǎo)管尖端碰到肺動脈壁所致，需輕輕轉(zhuǎn)動導(dǎo)管，調(diào)整位置。如測不到PAWP波形，應(yīng)考慮導(dǎo)管從嵌入部位滑出。26漂浮導(dǎo)管的護(hù)理置管中的配合

11、26漂浮導(dǎo)管的護(hù)理心輸出量（CO)測量-熱稀釋法物品準(zhǔn)備： CO感應(yīng)線、冰的0.9%NS、10ml注射器數(shù)據(jù)準(zhǔn)備： CVP 、PCWP、身高、體重27漂浮導(dǎo)管的護(hù)理心輸出量（CO)測量-熱稀釋法物品準(zhǔn)備：27漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 測量CO原理冷指示劑注入右心房血溫下降流到肺動脈熱敏電阻監(jiān)測血溫低溫血液被清除血溫逐漸恢復(fù) 計(jì)算出CO測量三次，取平均值，輸入身高、體重可得出CI28漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 測量CO原理冷指示劑注入右心房測量三次，取平均值，輸入身高1.調(diào)節(jié)零點(diǎn):使換能器與病人心臟在同一水平，扭轉(zhuǎn)三通，使換能器與大氣相通。待監(jiān)護(hù)儀壓力數(shù)值顯示為零時，表示零點(diǎn)調(diào)整完畢。2.沖洗各管腔，使換能器與一管腔

12、相通。3.準(zhǔn)備心輸出量計(jì)算機(jī)，調(diào)至預(yù)備工作狀態(tài)，輸入病人血溫、體外對照冰水溫度。用 10ml注射器反復(fù)抽吸無菌冰鹽水 10ml，使其接予通右心房腔導(dǎo)管尾端。4.在4S鐘之內(nèi)迅速將冰鹽水推入，同時按心輸出量開始鍵，機(jī)器即顯示心輸出量數(shù)值。5同步記錄PAP、PCWP、BP、HR、RAP。PAP:將換能器與通向肺動脈管腔相通測得。PCWP:在以上基礎(chǔ)上，使導(dǎo)管氣囊充氣，導(dǎo)管漂入肺毛細(xì)血管測得。RAP:將換能器與通向右心房管腔相通測得。BP、HR:常規(guī)方法測得。29漂浮導(dǎo)管的護(hù)理1.調(diào)節(jié)零點(diǎn):使換能器與病人心臟在同一水平，扭轉(zhuǎn)三通，使換能注意事項(xiàng)1.注液操作應(yīng)由一人操作完成，避免因個人操作手法不同造成

13、誤差 指示劑水溫與肺動脈溫差：10。一般情況，生理鹽水溫度與肺動脈血溫相差102.量：成人10ml，小兒5ml3.速度：413秒完成4.計(jì)算CO時，有些參數(shù)需要輸入電腦30漂浮導(dǎo)管的護(hù)理注意事項(xiàng)1.注液操作應(yīng)由一人操作完成，避免因個人操作手法不 測量參數(shù)直接指標(biāo): 右心房壓力（RAP）2-6mmHg 肺動脈壓力（PAP）8-12mmHg 肺動脈嵌入壓力（PCWP）6-12mmHg 心輸出量（CO）4-8L/min間接指標(biāo) 肺循環(huán)阻力（PVR）100-250 dyne.s.cm-5 體循環(huán)阻力（SVR）900-1800 dyne.s.cm-5 每搏功（SW） 左室每搏功（LVSW）和右室每搏功（

14、RVSW） 心臟指數(shù)（CI）2.5-4.5L/min混合靜脈氧飽和度（SvO2）70-80%31漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 測量參數(shù)直接指標(biāo): 31漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 間接計(jì)算參數(shù)平均動脈壓：指收縮期和舒張期血管系統(tǒng)的平均壓力，壓力最低要保證冠脈和組織灌注。可以通過設(shè)備自動獲得或用以下公式大約估計(jì)： MAP = (SBP+DBP2)/3 正常MAP = 70-105mmHg 其中：SBP = 收縮壓 DBP = 舒張壓 MAP = 平均動脈壓 32漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 間接計(jì)算參數(shù)平均動脈壓：指收縮期和舒張期血管系 間接計(jì)算參數(shù)心排指數(shù)：正常心排血量的范圍很廣，從4L/min到8L/min。既然該值用于評估心臟功能

15、，將其根據(jù)身體大小校正可以提供更準(zhǔn)確的信息。根據(jù)病人身高和體重獲得體表面積（BSA），從而獲得心臟指數(shù)。CI = CO/BSA 正常CI = 2.5-4.0l/min/m2其中：CO = 心排血量 BSA = 體表面積 CI = 心臟指數(shù) 33漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 間接計(jì)算參數(shù)心排指數(shù)：正常心排血量的范圍很廣， 間接計(jì)算參數(shù) 每搏輸出量：指每次心室收縮泵出的血液的量 SV = CO1000/HR 正常SV = 60-100mmHg 其中：CO = 心排血量 HR = 心率 SV = 每搏輸出量34漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 間接計(jì)算參數(shù) 每搏輸出量：指每次心室收縮泵出導(dǎo)致不好的動力學(xué)反應(yīng)的原因系統(tǒng)中有氣泡系統(tǒng)中

16、有血栓系統(tǒng)中有漏或銜接處松動導(dǎo)管端頂住血管壁加壓袋壓力小于300mmHg壓力連接管管道太長或太軟留置導(dǎo)管的內(nèi)徑太小導(dǎo)管套折35漂浮導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)致不好的動力學(xué)反應(yīng)的原因系統(tǒng)中有氣泡35漂浮導(dǎo)管的護(hù)理漂浮導(dǎo)管的護(hù)理培訓(xùn)課件37傷口護(hù)理 密切觀察傷口，注意局部皮膚血液循環(huán)，傷口敷料視具體情況隨時更換。嚴(yán)格無菌操作，穿刺點(diǎn)皮膚用碘酒、酒精消毒，更換無菌敷料。同時觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫、熱、痛、滲血、分泌物等異常反應(yīng)37漂浮導(dǎo)管的護(hù)理37傷口護(hù)理 密切觀察傷口，注意局部皮膚血液循環(huán)，傷口敷料視38導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管外沖洗裝置應(yīng)連接緊密，否則易致管腔內(nèi)回血，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管各個腔應(yīng)保持通暢，每小時用肝素鹽水沖洗各

17、管腔一次，每次5ml，采用脈沖式?jīng)_洗（或加壓袋持續(xù)沖洗）導(dǎo)管沖洗指征：各心腔壓力異常時、監(jiān)測壓力波形變?yōu)槠教箷r、壓力數(shù)值與先前有明顯差異時、每次測量全套血流動力學(xué)指標(biāo)前后38漂浮導(dǎo)管的護(hù)理38導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管外沖洗裝置應(yīng)連接緊密，否則易致管腔內(nèi)回血，導(dǎo)導(dǎo)管護(hù)理4、導(dǎo)管各管腔一般不做輸液、推藥及抽血用，如需抽取混合靜脈血標(biāo)本，抽血后應(yīng)用肝素鹽水將管腔沖洗干凈5、一般導(dǎo)管留置時間為3-5日，最佳48-72H。若患者出現(xiàn)高熱、寒顫等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。6、注射器連接閥門自動放氣，不要用力抽吸（可能損壞氣囊）39漂浮導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理4、導(dǎo)管各管腔一般不做輸液、推藥及抽血用，

18、如需抽取混導(dǎo)管護(hù)理 1、置管前應(yīng)對氣囊充氣，檢查氣囊是否完整，有無偏心、漏氣，置入前及拔管前將氣囊排空。 2、確認(rèn)整個管路和壓力傳感器已排盡氣體。40漂浮導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理 1、置管前應(yīng)對氣囊充氣，檢查氣囊是否完整，有無導(dǎo)管護(hù)理3、不能使導(dǎo)管持續(xù)維持在嵌頓狀態(tài)，而且氣囊在嵌頓位置時不可長時間保持充氣狀態(tài)，否則可能導(dǎo)致肺梗死。操作時間為個呼吸周期，氣囊充氣不能持續(xù)超過30，對于肺動脈高壓者則不超過個呼吸周期或10-15S，避免反復(fù)進(jìn)行氣囊充氣以免導(dǎo)致肺動脈缺血和肺梗死41漂浮導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理3、不能使導(dǎo)管持續(xù)維持在嵌頓狀態(tài)，而且氣囊在嵌頓位置導(dǎo)管護(hù)理4、不要在氣囊充氣或時嵌頓時沖洗管道5、如果

19、存在阻力，不可以強(qiáng)制性將導(dǎo)管向前推進(jìn)；管道不通暢，不能通過沖洗糾正時，需立即拔除導(dǎo)管。42漂浮導(dǎo)管的護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理4、不要在氣囊充氣或時嵌頓時沖洗管道42漂浮導(dǎo)管的護(hù) 主要并發(fā)癥及防治導(dǎo)管的靜脈穿刺并發(fā)癥有：（1）空氣栓塞（2）動脈損傷（3）頸交感神經(jīng)麻痹綜合癥（4）局部血腫（5）神經(jīng)損傷（6）膈神經(jīng)麻痹（7）氣胸導(dǎo)管送入導(dǎo)管時的并發(fā)癥有：（1）心律失常（2）導(dǎo)管打結(jié)（3）導(dǎo)管與心內(nèi)結(jié)構(gòu)打結(jié)（4）氣腹（5）擴(kuò)張?zhí)坠苊摴?jié)（6）肺動脈痙攣導(dǎo)管保留導(dǎo)管時的并發(fā)癥有：（1）氣囊破裂導(dǎo)致異常波形（2）用熱稀釋法測量心輸出量時發(fā)生心動過緩（3）心臟瓣膜損傷（4）導(dǎo)管折斷（5）深靜脈血栓形成（6）心內(nèi)膜炎（7）肺動脈穿孔（8）肺栓塞（9）全身性感染（10）導(dǎo)管與心臟嵌頓43漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 主要并發(fā)癥及防治43漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 心律失常原因：當(dāng)漂浮導(dǎo)管進(jìn)入到右心時導(dǎo)管裸露部分觸及心內(nèi)膜可以引起心律失常預(yù)防方法 導(dǎo)管進(jìn)入右心房，將氣囊充氣，覆蓋導(dǎo)管尖端 遇阻力不可強(qiáng)行進(jìn)行 44漂浮導(dǎo)管的護(hù)理 心律失常原因：當(dāng)漂浮導(dǎo)管進(jìn)入到右心 肺栓塞原因： 深靜脈血栓形成、原有附壁血栓脫落、導(dǎo)管對肺 動脈的直接損傷和導(dǎo)管長時間在肺動脈內(nèi)嵌頓預(yù)防方法：每次氣囊充氣時間不能持續(xù)