臨床藥物治療學(xué)培訓(xùn)課件

1、臨床藥物治療學(xué)臨床藥物治療學(xué)第一章臨床藥物治療學(xué)緒論10/4/20222臨床藥物治療學(xué)10/2/20222臨床藥物治療學(xué)臨床藥物治療學(xué)簡介藥物治療學(xué)(pharmacotherapeutics)是研究藥物治療疾病的理論和方法的一門學(xué)科。藥物治療是疾病臨床治療中應(yīng)用最廣泛的基本手段。任務(wù) 是運(yùn)用藥學(xué)相關(guān)學(xué)科(如藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等)基礎(chǔ)知識(shí)，針對(duì)疾病的病因和臨床發(fā)展過程，結(jié)合患者的病理、生理、心理和遺傳特征，研究疾病臨床治療實(shí)踐中藥物合理應(yīng)用的策略。目的 對(duì)患特定疾病的特定病人，制定和實(shí)施合理的個(gè)體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風(fēng)險(xiǎn)。10/4/20223臨床藥物治

2、療學(xué)臨床藥物治療學(xué)簡介藥物治療學(xué)(pharmacotherape藥物相互作用疾病對(duì)臨床用藥的影響特殊人群的藥物治療神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療心血管系統(tǒng)常見病的藥物治療呼吸系統(tǒng)常見病的藥物治療消化系統(tǒng)疾病的藥物治療血液系統(tǒng)疾病的藥物治療內(nèi)分泌及代謝性疾病的藥物治療其他主要授課內(nèi)容10/4/20224臨床藥物治療學(xué)藥物相互作用主要授課內(nèi)容10/2/20224臨床藥物治療學(xué)藥物治療學(xué)的發(fā)展藥物治療學(xué)是應(yīng)臨床用藥實(shí)踐的需求發(fā)展起來的。近年來新藥大量涌現(xiàn)，其對(duì)人體的有效性和安全性還需要在治療過程中作進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。治療用藥不合理造成的危害：如細(xì)菌對(duì)抗生素的抗藥性、不良反應(yīng)和藥源性疾病、藥物資源的浪費(fèi)等，已成

3、為全球性的社會(huì)問題。在臨床用藥實(shí)踐中，現(xiàn)仍較偏重于依賴臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，還沒能全面正確地運(yùn)用流行病學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、臨床藥理學(xué)、生物藥劑學(xué)等知識(shí)科學(xué)指導(dǎo)合理用藥。10/4/20225臨床藥物治療學(xué)藥物治療學(xué)的發(fā)展藥物治療學(xué)是應(yīng)臨床用藥實(shí)踐的需求發(fā)展起來的。在我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，多數(shù)醫(yī)生對(duì)疾病的了解比較透徹，但對(duì)藥物的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、作用機(jī)制、體內(nèi)過程等信息的掌握遠(yuǎn)不能滿足臨床合理用藥的需求，需要藥師的協(xié)助。藥師能掌握藥物的理化性質(zhì)和藥理作用，但面對(duì)千變?nèi)f化的病情和千差萬別的個(gè)體，如何合理選用藥物并實(shí)施個(gè)體化治療，在醫(yī)療實(shí)踐中還沒有絕對(duì)的發(fā)言權(quán)。藥物治療學(xué)系統(tǒng)地闡述藥物治療的基本理論和方法，對(duì)臨床

4、用藥實(shí)踐有重要指導(dǎo)意義，有助于提高醫(yī)生和藥師臨床藥物治療的科學(xué)水平，保證病人得到合理的藥物治療。10/4/20226臨床藥物治療學(xué)在我國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，多數(shù)醫(yī)生對(duì)疾病的了解比較透徹，但對(duì)藥現(xiàn)在的藥物治療學(xué)已不再是僅僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)癥下藥，藥理學(xué)、臨床藥理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)都是實(shí)施正確藥物治療的重要基礎(chǔ)。臨床上經(jīng)常出現(xiàn)這樣一種現(xiàn)象：兩個(gè)病人診斷相同，一般癥狀相同，用同一藥物治療，血藥濃度也相同，而療效卻大相徑庭，這用傳統(tǒng)的藥代動(dòng)力學(xué)原理是無法解釋的。出現(xiàn)這種情況的原因只能解釋為個(gè)體差異或者遺傳多態(tài)性，即與藥物轉(zhuǎn)運(yùn)或作用相關(guān)的位點(diǎn)(如載體、受體、離子通道、藥物代謝酶等 )發(fā)生了變異。藥物作用相

5、關(guān)位點(diǎn)的變異可能發(fā)生在基因上，也可能發(fā)生在轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后剪接、翻譯和翻譯后修飾等過程中?；虻淖儺愊鄬?duì)穩(wěn)定，也比較容易鑒定，與藥物效應(yīng)的差異更具相關(guān)性。10/4/20227臨床藥物治療學(xué)現(xiàn)在的藥物治療學(xué)已不再是僅僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)癥下藥，藥理學(xué)、臨床 乙酰化是磺胺類、異煙肼、普魯卡因胺和肼苯噠嗪等許多藥物的主要代謝途徑。 乙?；锌齑x型和慢代謝型兩種，主要由遺傳因子控制。黃種人快代謝型較多，白種人慢代謝型較多。10/4/20228臨床藥物治療學(xué) 乙?；腔前奉?、異煙肼、普魯卡因胺和肼苯噠嗪等許多藥 慢代謝型者如長期服用異煙肼，約有23%的病人引起多發(fā)性外周神經(jīng)炎等A型不良反應(yīng)。異煙肼的肝損害作用，

6、也與乙?；炻嘘P(guān)，肝損害的80%以上發(fā)生在快代謝型者。10/4/20229臨床藥物治療學(xué) 慢代謝型者如長期服用異煙肼，約有23%的病人引起多發(fā)藥物基因組學(xué)(Pharmacogenomics)就是研究遺傳變異與藥物反應(yīng)關(guān)系的科學(xué)，因此，藥物基因組學(xué)也是未來臨床合理用藥的基礎(chǔ)。將功能基因的信息用于合理用藥，利用藥物基因組學(xué)的技術(shù)和方法增加藥物治療的有效性和安全性，減少不良反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥，這就是藥物基因組學(xué)的研究目的。藥物基因組學(xué)來源于藥物治療學(xué)，又服務(wù)于藥物治療學(xué)。10/4/202210臨床藥物治療學(xué)藥物基因組學(xué)(Pharmacogenomics)就是研究遺傳藥物治療學(xué)在傳統(tǒng)的藥理學(xué)和醫(yī)學(xué)

7、之間起銜接作用。其主要任務(wù)是幫助臨床醫(yī)師和藥師依據(jù)疾病的病因和發(fā)病機(jī)制、患者的個(gè)體差異、藥物的作用特點(diǎn)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，對(duì)患者實(shí)施合理用藥。10/4/202211臨床藥物治療學(xué)藥物治療學(xué)在傳統(tǒng)的藥理學(xué)和醫(yī)學(xué)之間起銜接作用。其主要任務(wù)是幫藥物治療學(xué)與其它相關(guān)學(xué)科的關(guān)系10/4/202212臨床藥物治療學(xué)藥物治療學(xué)與其它相關(guān)學(xué)科的關(guān)系10/2/202212臨床藥物藥物治療學(xué)不同于藥理學(xué)，不同于臨床藥理學(xué)，不同于藥物學(xué)。藥理學(xué)是研究藥物和機(jī)體相互作用規(guī)律的一門科學(xué)，其中藥物對(duì)機(jī)體的作用包括藥效學(xué)和毒理學(xué)兩大分支，主要研究藥物對(duì)機(jī)體的作用、不良反應(yīng)及其產(chǎn)生機(jī)制；機(jī)體對(duì)藥物的作用主要指藥動(dòng)學(xué)，研究的是藥

8、物在機(jī)體內(nèi)的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝、消除動(dòng)態(tài)變化的規(guī)律。藥物學(xué)闡述的是藥物的理化性質(zhì)、體內(nèi)過程、作用(包括藥物之間的相互作用)和作用機(jī)制、用途和不良反應(yīng)等基本內(nèi)容。藥理學(xué)和藥物學(xué)都是根據(jù)藥物對(duì)機(jī)體的作用將藥物進(jìn)行分類。10/4/202213臨床藥物治療學(xué)藥物治療學(xué)不同于藥理學(xué)，不同于臨床藥理學(xué)，不同于藥物學(xué)。10藥物治療學(xué)不僅關(guān)注藥物還關(guān)注疾病，它以疾病為綱，在闡述疾病的病因和發(fā)病機(jī)制、藥物的作用和作用機(jī)制基礎(chǔ)上，根據(jù)病人特定的病理、生理、心理狀況和遺傳特征，結(jié)合藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)特點(diǎn)，闡明如何給病人選用合適的藥物、合適的劑量、合適的用藥時(shí)間和療程，以期取得良好的治療效果，避免不良藥物反應(yīng)和不良藥物相互作

9、用。10/4/202214臨床藥物治療學(xué)藥物治療學(xué)不僅關(guān)注藥物還關(guān)注疾病，它以疾病為綱，在闡述疾病的 藥物治療學(xué)關(guān)注疾病，但有別于內(nèi)科學(xué)。后者在闡述疾病的病因、病理變化、發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注的是疾病的臨床表現(xiàn)、診斷(包括診斷措施和診斷標(biāo)準(zhǔn)等)、鑒別診斷和治療原則。臨床表現(xiàn)包括疾病的癥狀、體征、物理和生化檢查的改變、疾病的分類或分型等。治療原則包括介入或手術(shù)治療、物理治療，當(dāng)然也包括藥物治療，但對(duì)千變?nèi)f化的疾病和千差萬別的個(gè)體，如何正確地選擇和使用藥物，則關(guān)注不夠。多數(shù)發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)疾病的藥物治療，是由臨床醫(yī)師和藥師共同負(fù)責(zé)的，醫(yī)師更關(guān)注分析疾病，藥師更關(guān)注合理用藥。我國目前多數(shù)醫(yī)

10、院還沒有設(shè)置臨床藥師的崗位，在體制和知識(shí)儲(chǔ)備上，使多數(shù)藥師還不能做到與醫(yī)師共同負(fù)責(zé)對(duì)病人的藥物治療。 10/4/202215臨床藥物治療學(xué) 藥物治療學(xué)關(guān)注疾病，但有別于內(nèi)科學(xué)。后者在闡述疾病的病因、第二章合理用藥10/4/202216臨床藥物治療學(xué)10/2/202216臨床藥物治療學(xué)Give right drug to the right patient in the right dose by the right route at the right time 一、合理用藥10/4/202217臨床藥物治療學(xué)Give 一、合理用藥10/2/202217臨床藥物治療學(xué)合理用藥概述一、合理用藥的

11、概念 以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?0/4/202218臨床藥物治療學(xué)合理用藥概述10/2/202218臨床藥物治療學(xué)二、合理用藥的基本要素（一）安全性 獲得單位效果所承受的風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)/效果）應(yīng)盡可能小。（二）有效性 1 根除致病原，治愈疾病 2 延緩疾病進(jìn)程 3 緩解臨床癥狀 4 預(yù)防疾病發(fā)生 5 避免某種不良反應(yīng) 6 調(diào)節(jié)人的生理功能 判斷有效指標(biāo)：治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率、發(fā) 生率等。10/4/202219臨床藥物治療學(xué)二、合理用藥的基本要素10/2/202219臨床藥物治療學(xué)（三）經(jīng)濟(jì)性 獲得單位用藥效果所投入的成本（成本/效果）應(yīng)盡可能低（

12、四）適當(dāng)性 根據(jù)用藥對(duì)象選擇適當(dāng)?shù)乃幤罚谶m當(dāng)?shù)臅r(shí)間，以適當(dāng)?shù)膭┝俊⑼緩胶童煶?，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。 1 適當(dāng)?shù)挠盟帉?duì)象 2 適當(dāng)?shù)乃幬?3 適當(dāng)?shù)臅r(shí)間 4 適當(dāng)?shù)膭┝?5 適當(dāng)?shù)耐緩?6 適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)10/4/202220臨床藥物治療學(xué)（三）經(jīng)濟(jì)性10/2/202220臨床藥物治療學(xué)1 適當(dāng)?shù)挠盟帉?duì)象1.1 遵循對(duì)癥用藥的原則，對(duì)于需要用藥的病人，即使經(jīng)濟(jì)條件較差，也應(yīng)當(dāng)從人道主義的立場出發(fā)盡量滿足其基本醫(yī)療用藥。1.2 強(qiáng)調(diào)老年人、兒童、妊娠期和哺乳期婦女、肝功能不良者、過敏體質(zhì)者和遺傳缺陷者等特殊人群的用藥禁忌。10/4/202221臨床藥物治療學(xué)1 適當(dāng)?shù)挠盟帉?duì)象10/2/20222

13、1臨床藥物治療學(xué)2 適當(dāng)?shù)乃幬锢?抗感冒藥的選擇10/4/202222臨床藥物治療學(xué)2 適當(dāng)?shù)乃幬?0/2/202222臨床藥物治療學(xué)2.1 區(qū)分幾個(gè)概念感冒流感上感10/4/202223臨床藥物治療學(xué)2.1 區(qū)分幾個(gè)概念10/2/202223臨床藥物治療學(xué)感冒 即普通感冒主要癥狀 呼吸道卡他癥狀，即打噴嚏、鼻塞、 流鼻涕、咽喉部不適、乏力等，但不發(fā)熱病因 由多種病毒引起的一種呼吸道常見病，其中3050%是由某種血清型的鼻病毒引起。好發(fā)季節(jié) 多發(fā)于初冬，但春天、夏天也可發(fā)生，不同季節(jié)的感冒的致病病毒并非完全一樣。病例特點(diǎn) 分布是散發(fā)性的，不引起流行。治療 抗病毒、對(duì)癥治療。10/4/20222

14、4臨床藥物治療學(xué)感冒 即普通感冒10/2/202224臨床藥物治療學(xué)流感 即流行性感冒突出癥狀：起病急、寒顫、高熱、渾身肌肉酸痛，頭疼癥狀也很突出，但上呼吸道卡他癥狀相對(duì)比較輕。流感合并咽喉、扁桃腺、副鼻竇、支氣管、肺的細(xì)菌感染的發(fā)生率比起普通感冒高得多，甚至可導(dǎo)致少數(shù)病人死亡。最主要特點(diǎn) ：流行，可引起區(qū)域性的、全國性，甚至世界性的大流行，因此流行是臨床醫(yī)師診斷流感的主要根據(jù)。10/4/202225臨床藥物治療學(xué)流感 即流行性感冒10/2/202225臨床藥物治療學(xué)病因：由流行性感冒病毒引起的，其中最常見為甲型流感病毒。流感病毒的特點(diǎn)是非常容易發(fā)生變異，因此每一年發(fā)生的流感的病毒株，或病毒血

15、清型往往是不同的。 好發(fā)季節(jié)：晚秋或初冬。傳播方式 ：可通過人與人之間的密切接觸、空氣飛沫 傳播。治療：抗病毒、若引起細(xì)菌感染抗菌、對(duì)癥治療。10/4/202226臨床藥物治療學(xué)病因：由流行性感冒病毒引起的，其中最常見為甲型流感病毒。流感上感 即上呼吸道感染病因：病原體可以是細(xì)菌，也可以是病毒。區(qū)別：普通感冒和流感都是全呼吸道的炎癥，即都可以引起上呼吸道的鼻、咽喉、副鼻竇的炎癥，又可引起下呼吸道的急性支氣管炎。流感病毒本身還可引起流感病毒肺炎。治療：抗病毒、若引起細(xì)菌感染抗菌、對(duì)癥治療。10/4/202227臨床藥物治療學(xué)上感 即上呼吸道感染10/2/202227臨床藥物治療學(xué)2.2 西藥復(fù)方

16、抗感冒藥的成分、作用解熱鎮(zhèn)痛藥抗過敏藥減輕鼻粘膜充血的藥物止咳藥10/4/202228臨床藥物治療學(xué)2.2 西藥復(fù)方抗感冒藥的成分、作用10/2/202228臨解熱鎮(zhèn)痛藥常用成分：阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸和 撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚）等。主要作用：解熱鎮(zhèn)痛，治療感冒或流感伴發(fā)熱、頭痛和關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛等。藥物特點(diǎn)： 對(duì)乙酰氨基酚 解熱作用與阿司匹林相似，鎮(zhèn)痛作用較其弱，但胃腸道反應(yīng)較輕。10/4/202229臨床藥物治療學(xué)解熱鎮(zhèn)痛藥10/2/202229臨床藥物治療學(xué)抗過敏藥常用成分：撲爾敏、氯雷他定、苯海拉明等主要作用：抗過敏、中樞鎮(zhèn)靜、減輕卡他癥狀藥物特點(diǎn)：撲爾敏 嗜睡的不良反應(yīng)比較明顯，

17、不適于汽車 司機(jī)、高空作業(yè)等職業(yè)患者服用。苯海拉明 抗過敏、鎮(zhèn)靜催眠、加強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥的作用。氯雷他定 是比較新的抗過敏藥，作用強(qiáng)且基本沒有嗜睡的不良反應(yīng)。主用于緩解過敏性鼻炎的癥狀，如打噴嚏、流涕和鼻癢及眼部過敏性瘙癢和燒灼感。也可用緩解蕁麻疹及其它過敏性疾病。10/4/202230臨床藥物治療學(xué)抗過敏藥10/2/202230臨床藥物治療學(xué)減輕鼻粘膜充血的藥物常用成分：偽麻黃堿，麻黃堿主要作用：都屬于擬腎上腺素類藥物。具有收縮血管，舒張支氣管，中樞神經(jīng)興奮作用。藥物特點(diǎn)： 偽麻黃堿：選擇性較高，收縮鼻粘膜血管作用較強(qiáng)，使鼻塞減輕，清鼻涕減少，較少刺激心臟引起心悸和收縮外周血管引起血壓升高的不良反應(yīng)

18、。 麻黃堿：止咳、升壓、中樞興奮作用較強(qiáng)。10/4/202231臨床藥物治療學(xué)減輕鼻粘膜充血的藥物10/2/202231臨床藥物治療學(xué)止咳藥常用成分：右美沙芬主要作用：中樞性止咳藥，鎮(zhèn)咳、平喘藥物特點(diǎn)：鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)于可待因，長期服用無成癮性或耐藥性，同等劑量下，鎮(zhèn)咳作用較可待因時(shí)間長，可用于夜間止咳，以保證睡眠，無呼吸抑制作用，無止痛作用。10/4/202232臨床藥物治療學(xué)止咳藥10/2/202232臨床藥物治療學(xué)10/4/202233臨床藥物治療學(xué)10/2/202233臨床藥物治療學(xué)常用感冒藥 （1）康必得：對(duì)乙酰氨基酚+葡萄糖酸鋅+鹽酸二氧丙嗪+板蘭根浸膏粉（2）銀得菲：對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸

19、偽麻黃堿+馬來酸氯苯那敏 （3）泰諾：對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸偽麻黃堿+氫溴酸右美沙芬+馬來酸氯苯那敏（4）快克：對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸金剛烷胺+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃+咖啡因（5）感康：對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸金剛烷胺+人工牛黃+咖啡因+馬來酸氯苯那敏 （6）氨咖黃敏膠囊：對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃（7）感冒通：雙氯芬酸鈉+人工牛黃+撲爾敏（8）新速效傷風(fēng)膠囊：對(duì)乙酰氨基酚+人工牛黃+撲爾敏+咖啡因 10/4/202234臨床藥物治療學(xué)常用感冒藥 （1）康必得：對(duì)乙酰氨基酚+葡萄糖酸鋅+鹽（9）新速效感冒片：對(duì)乙酰氨基酚+,鹽酸金剛烷胺+咖啡因+人工牛黃+馬來酸氯苯那敏（10）白加黑：

20、對(duì)乙酰氨基酚+鹽酸偽麻黃堿 + 氫溴酸右美沙芬 +鹽酸苯海拉明 （11）臣功再欣：葡萄糖酸鋅+ 布洛芬+撲爾敏（12）麗珠感樂：對(duì)乙酰氨基酚+特非那丁+鹽酸偽麻黃堿（13）新康泰克：鹽酸偽麻黃堿+ 馬來酸氯苯那敏(撲爾敏）（14）必達(dá)康：對(duì)乙酰氨基酚+咖啡因+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃（15）貝達(dá)寧：對(duì)乙酰氨基酚+馬來酸氯苯那敏+人工牛黃（16）日夜百服嚀:對(duì)乙酰氨基酚 + 氫溴酸右美沙芬+ 鹽酸偽麻黃堿（17）必理通：對(duì)乙酰氨基酚10/4/202235臨床藥物治療學(xué)（9）新速效感冒片：對(duì)乙酰氨基酚+,鹽酸金剛烷胺+咖啡因+人根據(jù)上列分析，我們發(fā)現(xiàn)市場上的常用感冒藥其成分為：（1）對(duì)乙酰氨基酚（

21、撲熱息痛）：具有解熱鎮(zhèn)痛作用。（2）鹽酸偽麻黃堿：選擇性的收縮上呼吸道毛細(xì)血管，消除鼻咽部黏膜充血、腫脹、減輕鼻塞癥狀。（3）馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）：用于鼻粘膜水腫、充血、鼻塞、鼻癢、噴嚏，大量鼻粘液分泌等癥狀。（4）鹽酸金剛烷胺：用于防治A型流感病毒所引起的呼吸道感染。（5）人工牛黃：牛黃具有清熱、解毒、止咳、平喘等作用10/4/202236臨床藥物治療學(xué)根據(jù)上列分析，我們發(fā)現(xiàn)市場上的常用感冒藥其成分為： （6）咖啡因：有祛除疲勞、興奮神經(jīng)（7） 氫溴酸右美沙芬：為中樞性鎮(zhèn)咳藥，可抑制延腦咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。（8）葡萄糖酸鋅：主要用于傷口愈合。（9）鹽酸二氧丙嗪：用于鎮(zhèn)咳，平喘。（10

22、）雙氯芬酸鈉：鎮(zhèn)痛藥。（11）鹽酸苯海拉明：通過抑制中樞神經(jīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛，麻醉作用（12）布洛芬：是有效的PG合成酶抑制劑，具有解熱鎮(zhèn)痛及抗炎作用。（13）特非那丁：抗過敏藥。（14）板蘭根浸膏粉：性寒，味苦。具清熱解毒、涼血利咽之功能。10/4/202237臨床藥物治療學(xué) （6）咖啡因：有祛除疲勞、興奮神經(jīng)2.3 合理選用抗感冒藥在對(duì)因治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行對(duì)癥治療。打噴嚏、鼻塞、流鼻涕而無發(fā)熱、肌肉痛、頭痛等癥狀，原則上不主張使用含解熱鎮(zhèn)痛藥的抗感冒藥，以免引起過敏等不良反應(yīng)。對(duì)復(fù)方制劑中某種成分過敏者，避免使用含有該成分的抗感冒藥。如對(duì)乙酰氨基酚過敏者，避免使用所有含有對(duì)乙酰氨基酚的抗感冒藥。

23、10/4/202238臨床藥物治療學(xué)2.3 合理選用抗感冒藥10/2/202238臨床藥物治療學(xué)避免含有相同組分的抗感冒藥的合用。如：多種感冒藥中均含有對(duì)乙酰氨基酚成分，應(yīng)避免合用。如美國一項(xiàng)研究顯示，同時(shí)使用含對(duì)乙酰氨基酚的多種抗感冒藥是美國急性肝衰竭的主要原因。該藥用量不能超過4g/d。避免商品名不同，但組方完全相同的感冒藥的合用。如感康膠囊和快克膠囊組方完全相同，應(yīng)告知患者只服一種即可。有咳嗽癥狀者，應(yīng)選用含止咳成分的感冒藥。10/4/202239臨床藥物治療學(xué)避免含有相同組分的抗感冒藥的合用。如：多種感冒藥中均含有對(duì)乙心臟病、高血壓患者避免使用含有麻黃堿和偽麻黃堿的感冒藥。糖尿病患者避

24、免使用含有糖漿劑的感冒藥高空作業(yè)者、司機(jī)等患者避免服用含有有中樞抑制作用抗過敏成分的感冒藥。對(duì)于患者病情較重，應(yīng)建議患者就醫(yī)。對(duì)于經(jīng)治療2-3天癥狀未改善或加重者建議患者就醫(yī)。10/4/202240臨床藥物治療學(xué)心臟病、高血壓患者避免使用含有麻黃堿和偽麻黃堿的感冒藥。103 適當(dāng)?shù)臅r(shí)間 遵循具體藥物的藥物動(dòng)力學(xué)和時(shí)辰藥理學(xué)的原理，依據(jù)藥物在體內(nèi)作用的規(guī)律，設(shè)計(jì)給藥時(shí)間和間隔。 按照治療學(xué)原則，規(guī)定藥物治療的周期。 例 常用口服藥物給藥時(shí)間： A 一日一次服用的藥物 B一日數(shù)次服用的藥物10/4/202241臨床藥物治療學(xué)3 適當(dāng)?shù)臅r(shí)間10/2/202241臨床藥物治療學(xué) A 一日服用一 次的藥

25、物：需早上服用的藥物： 糖皮質(zhì)激素 腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素的高峰是上午8 時(shí)左右在血中達(dá)峰值，中午開始下降，午夜零時(shí)降至最低。臨床研究發(fā)現(xiàn)：將其傳統(tǒng)的每日分次給藥方案改為每晨78 時(shí)1 次給藥，藥物對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用最輕，副作用最小，可提高療效，減少不良反應(yīng)。而且長期用藥者突然停藥，也很少發(fā)生停藥危象。10/4/202242臨床藥物治療學(xué) A 一日服用一 次的藥物：10/2/202242臨床藥物治 降壓藥 高血壓疾病有明顯的晝夜節(jié)律性特點(diǎn)，白天血壓高于夜間，治療高血壓時(shí)將白天過高的血壓降至正常。故1 天服用1 次的降壓藥多在7 :00 左右服用，常用藥物有吲達(dá)帕胺，非洛地平緩

26、釋片，氨氯地平，依那普利，拉西地平(若1日2 次用藥宜早上7 時(shí)，下午4 時(shí)，不可臨睡前服用，以免夜間血壓下降，清晨日間血壓波動(dòng)的現(xiàn)象) 。10/4/202243臨床藥物治療學(xué) 降壓藥10/2/202243臨床藥物治療學(xué) 鹽類瀉藥 如硫酸鈉、硫酸鎂等口服后應(yīng)多飲水使藥物迅速入腸發(fā)揮作用，服后45 h 致瀉。10/4/202244臨床藥物治療學(xué) 鹽類瀉藥10/2/202244臨床藥物治療學(xué)需晚上服用的藥物： 他汀類調(diào)血脂藥 近年來研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)的膽固醇合成有晝夜節(jié)律性；在午夜至清晨之間合成最旺盛，故對(duì)于調(diào)血脂藥物如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、阿伐他汀等，采用每日睡前頓服，代替每日3 次服藥效

27、果最佳。10/4/202245臨床藥物治療學(xué)需晚上服用的藥物：10/2/202245臨床藥物治療學(xué) 抗哮喘藥 據(jù)統(tǒng)計(jì)哮喘在睡眠時(shí)的發(fā)作率是白天的100 倍。哮喘多在夜間凌晨發(fā)作，晚上服用氨茶堿與白天服用相比較，有較低的血藥峰濃度和較長的藥物峰值時(shí)間。氨茶堿的療效結(jié)果比較顯示，每晚8 時(shí)口服1 次的平喘效果顯著優(yōu)于每日2 次給藥方案。因哮喘多在夜間凌晨發(fā)作，故1 日服用1 次的抗哮喘藥多在睡前半小時(shí)口服。 常用藥物有：氨茶堿緩釋片、長效2 受體激動(dòng)藥、班布特羅、福莫特羅、沙美特羅等、白三烯受體拮抗藥、孟魯司特等。10/4/202246臨床藥物治療學(xué) 抗哮喘藥10/2/202246臨床藥物治療學(xué)

28、催眠藥 起效快的如水合氯醛，需臨睡時(shí)服用，起效慢的如苯二氮卓類的勞拉西泮，需睡前半小時(shí)服用。 輕瀉藥 治便秘的溫和瀉藥如比沙可啶、酚酞、液狀石蠟等，服用后810 h 見效，均需在睡前半小時(shí)服用，次日早晨排便。10/4/202247臨床藥物治療學(xué) 催眠藥10/2/202247臨床藥物治療學(xué) H2 受體拮抗劑(抗酸藥) 西咪替丁、法莫替丁、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等，均有極強(qiáng)的抑制胃腸分泌的作用。它們不僅能緩解因潰瘍引起的疼痛，而且可制止因潰瘍引起的上消化道出血。所以在疾病的急性期早晚各服1 次，待疾病緩解穩(wěn)定后，改為每晚服用1 次維持量。 近年來，國內(nèi)外學(xué)者多主張采用全天量睡前頓服的療法，因

29、為胃酸的分泌有晝少夜多的規(guī)律(人體胃酸的分泌從中午開始緩慢升高；夜間20 時(shí)急劇升高，22 時(shí)左右達(dá)高峰) 。臨床研究顯示本類藥物睡前頓服與分次療效相同或更優(yōu)，不僅方便患者，而且減少不良反應(yīng)。10/4/202248臨床藥物治療學(xué) H2 受體拮抗劑(抗酸藥) 10/2/202248 阿片類鎮(zhèn)痛藥 二氫埃托啡、美沙酮、曲馬朵用于癌癥病人的止痛，以夜晚臨睡前服用為好，因?yàn)槿说耐从X以上午最為遲鈍，而午夜至凌晨最為敏感，這與腦中存在的內(nèi)源性腦啡肽等止痛物質(zhì)有關(guān)。10/4/202249臨床藥物治療學(xué) 阿片類鎮(zhèn)痛藥10/2/202249臨床藥物治療學(xué) 其他類 抗結(jié)核藥： 異煙肼晚間頓服較早晨頓服抗結(jié)核效果好

30、，血藥濃度測(cè)定表明，晚間服藥后1 h 高峰期，遠(yuǎn)比早上服藥1 h 高峰期要高，半衰期由早上25 h 延長到晚上4 h。(早上使腦垂體-腎上腺軸和廣泛的交感腎上腺能系統(tǒng)興奮,，促進(jìn)了體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化和排泄速度，而晚上各組織器官松弛，激素水平較低，對(duì)異煙肼的代謝相對(duì)減慢，故異煙肼晚上頓服有利于增強(qiáng)抗結(jié)核作用) 。10/4/202250臨床藥物治療學(xué) 其他類10/2/202250臨床藥物治療學(xué) 受體阻滯藥：特拉唑嗪，亦須睡前服用，以免引起體位性低血壓。 氟桂利嗪，有嗜睡副作用，需在睡前半小時(shí)服用。 鐵劑，宜在晚上7 時(shí)服用。 降膽固醇藥，宜在晚餐時(shí)服用。這是因?yàn)槿梭w內(nèi)的膽固醇和其他血脂的產(chǎn)生是在晚上增加

31、的。10/4/202251臨床藥物治療學(xué) 受體阻滯藥：特拉唑嗪，亦須睡前服用，以免引起體位性B 一日服用數(shù)次的藥物 應(yīng)根據(jù)藥物的半衰期，決定服藥時(shí)間，t1/2 長的藥物一般每日12 次，t1/2短的藥物，一般每日34 次；根據(jù)病情和藥物作用機(jī)理的特點(diǎn)，每種藥物服用時(shí)間應(yīng)選擇適宜的時(shí)間。每日3 次服藥時(shí)間，應(yīng)按24 h 來計(jì)算，盡可能每8 h 服藥1 次，不應(yīng)按白天的12 h 計(jì)算，每日2 次按12 h 服1 次，只有這樣才能保證藥物體內(nèi)的血藥濃度的穩(wěn)定。10/4/202252臨床藥物治療學(xué)B 一日服用數(shù)次的藥物10/2/202252臨床藥物治療學(xué)餐前服用的藥物： 降血糖藥 為了控制餐后高血糖，

32、降血糖藥需在餐前半小時(shí)服用，如格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮等，1 日服用1次的降糖藥，如格列吡嗪控釋片、格列美脲、羅格列酮等，則宜在早餐前半小時(shí)服用。10/4/202253臨床藥物治療學(xué)餐前服用的藥物：10/2/202253臨床藥物治療學(xué) 消化系統(tǒng)藥物 如促胃腸動(dòng)力藥多潘立酮、甲氧普胺、西沙比利大多在餐前服用；胃腸解痙藥如顛茄合劑、溴丙胺太林；助消化藥如多酶片、乳酸菌素等；胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁、膠體果膠鉍、膠體次枸櫞酸鉍等。另外還有大黃、蘇打、丙谷胺、奧美拉唑等均需餐前服用。10/4/202254臨床藥物治療學(xué) 消化系統(tǒng)藥物10/2/202254臨床藥物治療學(xué) 抗菌藥物 青霉素類阿莫西林，頭孢菌

33、素頭孢拉定、頭孢克洛等，喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星等，大環(huán)內(nèi)酯類、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，空腹服用生物利用度高吸收迅速，應(yīng)餐前服。另外需空腹服用的藥物： 泛昔洛韋、卡托普利、阿斯咪唑、異煙肼、利福平等，腸溶片均需空腹服用。10/4/202255臨床藥物治療學(xué) 抗菌藥物10/2/202255臨床藥物治療學(xué)餐后服用的藥物： 刺激性藥物 如阿斯匹林、吲哚美辛、萘普生、硫酸亞鐵等避免對(duì)胃腸產(chǎn)生刺激；組胺H1 受體阻斷藥異丙嗪、苯海拉明、特非那丁等；鐵劑補(bǔ)血藥富馬酸亞鐵、硫酸亞鐵；化痰平喘藥氨溴索、氯化銨、氨茶堿等；中和胃酸的藥物鋁碳酸鎂、蓋胃平等亦需餐后服用，因進(jìn)食可引起胃酸分泌增多

34、。10/4/202256臨床藥物治療學(xué)餐后服用的藥物：10/2/202256臨床藥物治療學(xué) 因餐后食物可使其生物利用度增加的藥物: 普萘洛爾、苯妥英鈉、螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪、維生素B2 等(隨食物緩慢進(jìn)入小腸以利于吸收) 需餐后服用。 總而言之，苦味健胃藥、增效藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、腸道抗感染藥、利膽藥多為飯前服；驅(qū)蟲藥、鹽類瀉藥多空腹或半空腹時(shí)服；催眠藥、緩瀉藥多睡前服；除此以外，其余都可以在飯后服。10/4/202257臨床藥物治療學(xué) 因餐后食物可使其生物利用度增加的藥物:10/2/24 適當(dāng)?shù)膭┝?給藥個(gè)體化：以醫(yī)藥典籍推薦的給藥劑量為基礎(chǔ)，按照病人的體重或體表面積，以及病情輕重，確定適宜

35、的用藥劑量。 對(duì)于兒童、肝腎功能不全者，應(yīng)當(dāng)按實(shí)際體重和肝腎功能計(jì)算出合適的劑量。10/4/202258臨床藥物治療學(xué)4 適當(dāng)?shù)膭┝?0/2/202258臨床藥物治療學(xué)“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”的治療策略 2022/10/459臨床藥物治療學(xué)“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”的治療策略 2022/10/259臨床藥物治療案例1一位82歲老先生，因鼻出血來急診，醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)血壓220/110毫米汞柱。經(jīng)五官科做鼻腔填塞止血后收入心內(nèi)科病房。住院期中同時(shí)使用了5-6種降壓藥，血壓降至120/80毫米汞柱，醫(yī)生感到滿意，但病人頭暈、視物模糊、腿軟，不能走路減藥，血壓回升至140/90毫米汞柱，癥狀消失出院為什么這樣？10/4/2022

36、60臨床藥物治療學(xué)案例1一位82歲老先生，因鼻出血來急診，醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)血壓22一種疾病的發(fā)生，總是由于機(jī)體某處的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生了異常的改變醫(yī)生的任務(wù)就是要千方百計(jì)地使它盡可能恢復(fù)到正常狀態(tài)10/4/202261臨床藥物治療學(xué)一種疾病的發(fā)生，總是由于機(jī)體某處的結(jié)構(gòu)或功能發(fā)生了異常的改變?cè)瓌t上應(yīng)該是：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療對(duì)一些急重病癥特別是：猝死、心跳驟停需要爭分奪秒因?yàn)椋X血流循環(huán)停止3秒-頭暈循環(huán)停止10-20秒- 暈厥、抽搐循環(huán)停止30-60秒- 瞳孔散大循環(huán)停止4-6分-腦細(xì)胞死亡心臟：冠脈阻斷2分即可室速室顫10/4/202262臨床藥物治療學(xué)原則上應(yīng)該是：早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療10/

37、2/202262臨急癥，緊急處理急性心肌梗死、顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外、重癥心律失常、休克、大量出血、復(fù)雜骨折、急重感染也需盡快處理10/4/202263臨床藥物治療學(xué)急癥，緊急處理急性心肌梗死、顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外、重癥心律失一方面是病人對(duì)疾病的態(tài)度，另一方面是病人機(jī)體內(nèi)部的實(shí)際情況其中，有些是醫(yī)生通過詢問、觀察、查體和特殊檢測(cè)手段能夠了解或判斷的但是，了解病人的情況 是一個(gè)重要環(huán)節(jié)10/4/202264臨床藥物治療學(xué)一方面是病人對(duì)疾病的態(tài)度，另一方面是病人機(jī)體內(nèi)部的實(shí)際情況但但還有一些情況，如病人機(jī)體對(duì)疾病狀況的自身調(diào)節(jié)能力、對(duì)某種治療方式的應(yīng)答程度、對(duì)不同機(jī)體內(nèi)部有病器官和無病器官產(chǎn)生的實(shí)際

38、后果，則事先往往難以完全掌握。醫(yī)學(xué)的不確定性！10/4/202265臨床藥物治療學(xué)但還有一些情況，如病人機(jī)體對(duì)疾病狀況的自身調(diào)節(jié)能力、對(duì)某種治由于病人機(jī)體存在多方面不同的功能狀況和個(gè)體差異性，使醫(yī)生在實(shí)施治療前很難預(yù)料實(shí)際上，同一療法或藥物的同一劑量，在不同機(jī)體甚至同一機(jī)體的不同狀態(tài)下，可能產(chǎn)生不同的效應(yīng)，致使臨床醫(yī)療工作總是帶著探索的色彩 10/4/202266臨床藥物治療學(xué)由于病人機(jī)體存在多方面不同的功能狀況和個(gè)體差異性，使醫(yī)生在實(shí)為了避免由于處理失當(dāng)對(duì)病人機(jī)體造成的危害，即使確認(rèn)正確的處理，在施行過程中也應(yīng)嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)，探索前進(jìn)戰(zhàn)略上：積極；戰(zhàn)術(shù)上：穩(wěn)步現(xiàn)通過以下事例，討論在治療過程中的

39、探索性和“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”的實(shí)用意義 10/4/202267臨床藥物治療學(xué)為了避免由于處理失當(dāng)對(duì)病人機(jī)體造成的危害，即使確認(rèn)正確的處理，高血壓治療因?yàn)橐延斜姸嘤行Ы祲核?，醫(yī)生常愿病人在一次就診后血壓即恢復(fù)正常醫(yī)生可以根據(jù)病人的性別、年齡、收縮/舒張血壓值、心率等數(shù)據(jù)考慮選用藥物種類但事實(shí)上，由于不同機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)可能存在差異，同樣劑量的藥既可能療效不滿意，也可能降壓過多10/4/202268臨床藥物治療學(xué)，高血壓治療因?yàn)橐延斜姸嘤行Ы祲核?，醫(yī)生常愿病人在一次就診高血壓并非短期形成，機(jī)體為了防止增高的血壓對(duì)重要器官內(nèi)動(dòng)脈的沖擊，已通過自身調(diào)節(jié)產(chǎn)生一定的適應(yīng)性，如末梢小動(dòng)脈的收縮、痙攣或已有血管壁增厚

40、，管腔狹窄這些病理生理反應(yīng)或病理性改變，使高血壓患者重要器官的血流量，保持在相對(duì)平衡的范圍10/4/202269臨床藥物治療學(xué)高血壓并非短期形成，機(jī)體為了防止增高的血壓對(duì)重要器官內(nèi)動(dòng)脈的如果一次給予足量降壓藥，即使并未使血壓過低，也無藥物本身的毒副作用，僅僅因?yàn)橛盟巹┝科?，也?huì)因突然血壓降低較多，引起病人重要器官血流灌注減少而產(chǎn)生頭暈無力等不適病人自覺癥狀比不用藥反而多些，因而不愿繼續(xù)用藥有可能使醫(yī)患關(guān)系終止！10/4/202270臨床藥物治療學(xué)如果一次給予足量降壓藥，即使并未使血壓過低，也無藥物本身的毒若先給予單藥較小劑量，使血壓有所降低，再根據(jù)情況調(diào)節(jié)用藥劑量，逐漸達(dá)到理想血壓，則在降壓

41、過程中病人癥狀比治療前減輕，至少是未因治療而增加不適，容易體會(huì)到治療的好處10/4/202271臨床藥物治療學(xué)若先給予單藥較小劑量，使血壓有所降低，再根據(jù)情況調(diào)節(jié)用藥劑量特別是，對(duì)血壓急劇升高的高血壓急癥，醫(yī)生不宜立即使之降到120/80以下，應(yīng)該在血壓脫離危險(xiǎn)范圍（如160/90）后穩(wěn)定一段時(shí)期，然后視實(shí)際情況逐漸降低血壓因?yàn)檫@種突然降壓可能導(dǎo)致某些重要器官高度缺血，甚至因而發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)的失明或癱瘓等嚴(yán)重后果10/4/202272臨床藥物治療學(xué)特別是，對(duì)血壓急劇升高的高血壓急癥，醫(yī)生不宜立即使之降到12值得注意的是，由于高齡老人多有不同程度的動(dòng)脈硬化，使心、腦、腎等重要器官的血液灌注量原已有

42、所減低，血壓隨年齡增加是一種代償，因而所謂120/80為“標(biāo)準(zhǔn)血壓”的概念對(duì)他們并不一定適用 10/4/202273臨床藥物治療學(xué)值得注意的是，由于高齡老人多有不同程度的動(dòng)脈硬化，使心、腦、2 心絞痛硝酸酯類（硝酸甘油、消心痛、欣康等）是抗心絞痛的經(jīng)典有效藥物。當(dāng)前常見的誤區(qū)是，一旦發(fā)生過心絞痛，就成年累月地持續(xù)用藥本類藥品的重要缺點(diǎn)是 “快速耐藥（tachyphylaxis）” 對(duì)此10/4/202274臨床藥物治療學(xué)2 心絞痛硝酸酯類（硝酸甘油、消心痛、欣康等）是抗心絞痛早有實(shí)驗(yàn)證明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已無效；硝酸甘油靜滴3天，療效已明顯減退。正確的用法應(yīng)該是：對(duì)偶

43、發(fā)心絞痛者，備而不用；對(duì)穩(wěn)定性心絞痛者，在預(yù)計(jì)可能勞累激動(dòng)前預(yù)防性使用；對(duì)一段時(shí)期內(nèi)頻繁發(fā)作者，持續(xù)用藥1-2周即試行停藥，如再發(fā)，應(yīng)換其他藥。10/4/202275臨床藥物治療學(xué)早有實(shí)驗(yàn)證明，消心痛10毫克每天4次14天，有70%病人已無硝酸酯類雖然耐藥發(fā)生很快，但消失也快，實(shí)驗(yàn)證明僅16-20小時(shí)即可恢復(fù)療效。因而，在西方國家，對(duì)勞動(dòng)時(shí)易發(fā)心絞痛的工人，主張?jiān)?、午各用藥一次，晚間及周末不用藥。欣康、德明、易樂定等為消心痛的長效部分（5-單硝基異山梨醇）療效持續(xù)時(shí)間較長，但因血藥濃度持續(xù)時(shí)間久，故從理論上說更易發(fā)生耐藥，值得注意。10/4/202276臨床藥物治療學(xué)硝酸酯類雖然耐藥發(fā)生很快，

44、但消失也快，實(shí)驗(yàn)證明僅16-20小3 早搏早搏雖然屬于一種病理情況，但大多無器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。其治療的必要性主要依靠幾方面，即基本病因、早搏性質(zhì)、頻率及病人的主觀癥狀。如無器質(zhì)性病因，早搏次數(shù)不太多，病人無明顯不適，可以不處理；如早搏雖然不太多，但病人癥狀明顯，則應(yīng)適當(dāng)治療。10/4/202277臨床藥物治療學(xué)3 早搏早搏雖然屬于一種病理情況，但大多無器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。其治療目標(biāo)是使早搏在一定程度減少，到癥狀不明顯即可，而并非全部消失?；咎幚恚哼m當(dāng)休息，消除誘因（勞累、激動(dòng)、煙酒、飽餐、電解質(zhì)失衡）。藥物：對(duì)心率偏快者，可用阻滯劑；血壓高者，可用降壓藥；激動(dòng)和睡眠不佳者，可用鎮(zhèn)靜解焦慮藥。通常補(bǔ)

45、充鉀、鎂對(duì)減少早搏有幫助。10/4/202278臨床藥物治療學(xué)治療目標(biāo)是使早搏在一定程度減少，到癥狀不明顯即可，而并非全部若療效不滿意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；對(duì)頑固重癥才考慮用胺碘酮，見效后減至最小維持量，逐漸停藥。對(duì)一般室性早搏，不宜用利多卡因。注意治心律失常藥可能存在的致心律失常作用。防止藥物的毒副作用超過早搏本身的危害性。10/4/202279臨床藥物治療學(xué)若療效不滿意，可用心律平、慢心律或莫雷西嗪；對(duì)頑固重癥才考慮4, 心力衰竭案例2：78歲女性，因突發(fā)心慌憋氣一小時(shí)來急診 查體：不能平臥，血壓110/60，心率140/分，完全不整，中下肺野細(xì)濕羅音。診斷：心房纖顫。西地蘭0.

46、4毫克小壺滴入，3次后，轉(zhuǎn)為竇律帶藥：地高辛0.25毫克，2次/日5天后，因心慌憋氣，再來急診心電圖：竇緩，頻發(fā)室早 是何原因？ 10/4/202280臨床藥物治療學(xué)4, 心力衰竭案例2：78歲女性，因突發(fā)心慌憋氣一小時(shí)來急診此病例，用西地蘭雖然有效，問題在于后續(xù)治療老年人洋地黃制劑耐受差，特別是在用西地蘭基礎(chǔ)上，劑量難估計(jì)地高辛0.125-0.25毫克/每日，觀察原無慢性心衰者，復(fù)律后可用阻滯劑鉀鎂制劑，觀察 10/4/202281臨床藥物治療學(xué)此病例，用西地蘭雖然有效，問題在于后續(xù)治療10/2/20225，糖尿病治療案例3：男性68歲，體重指數(shù)25，糖尿病史8年，長期控制不達(dá)標(biāo)。就診時(shí)空腹

47、血糖11.4 mmol/L，餐后2h 15.8 mmol/L，尿素氮、肌酐正常。按計(jì)算值給予長效胰島素36單位，第5天空腹血糖5.0 mmol/L，餐后2h 11.2 mmol/L。但患者出現(xiàn)浮腫，尿量僅600毫升/日，尿素氮、肌酐顯著升高 將胰島素減為24單位后，空腹血糖7.8 mmol/L，餐后2h 13.8 mmol/L，浮腫消失，尿量復(fù)常，尿素氮及肌酐恢復(fù)入院時(shí)水平什么機(jī)理？10/4/202282臨床藥物治療學(xué)5，糖尿病治療案例3：男性68歲，體重指數(shù)25，糖尿病史8年對(duì)需要胰島素治療的病人，醫(yī)生通常根據(jù)血糖數(shù)值按公式計(jì)算所需劑量給藥，使血糖盡快達(dá)到正常水平。應(yīng)該說，這種處理對(duì)一般病例

48、是正確的但是，對(duì)某些病程較長，長期血糖控制不達(dá)標(biāo)，并可能存在靶器官損害或其他伴行癥的老年患者，則有可能并不合適10/4/202283臨床藥物治療學(xué)對(duì)需要胰島素治療的病人，醫(yī)生通常根據(jù)血糖數(shù)值按公式計(jì)算所需劑例如：隨著血糖迅速恢復(fù)正常而出現(xiàn)胸悶、心悸、浮腫、腹水以及血肌酐、尿素氮升高等反映心、腎功能損害的表現(xiàn)其原因是高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓較高，客觀上有一定的利尿作用，使原本存在而臨床表現(xiàn)不明顯的潛在性心、腎功能損害得以代償10/4/202284臨床藥物治療學(xué)例如：隨著血糖迅速恢復(fù)正常而出現(xiàn)胸悶、心悸、浮腫、腹水以及血快速降糖使機(jī)體突然失去這種代償機(jī)制，是引起那些不良反應(yīng)的主要原因據(jù)此，采用減少胰島

49、素劑量的方法，使血糖下降較緩慢，即避免了那種情況發(fā)生。從而提出“分段治療”或“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”的治療建議，以避免上述不良反應(yīng)10/4/202285臨床藥物治療學(xué)快速降糖使機(jī)體突然失去這種代償機(jī)制，是引起那些不良反應(yīng)的主要6，消化道出血案例4：52歲男性患者，因潰瘍病、消化道大量出血急癥收入病房。醫(yī)生按教科書給予止血藥氨基己酸6克加入5%葡萄糖鹽水100毫升靜滴，氨甲苯酸0.3克以生理鹽水10毫升靜脈內(nèi)緩慢推注病人在出血停止后隨即發(fā)生了偏癱失語，且雖經(jīng)長期治療，半年后仍無好轉(zhuǎn)。從這個(gè)病例看，可以說，雖然醫(yī)生的治療基本正確，但卻導(dǎo)致了不良后果，且其后果比較嚴(yán)重10/4/202286臨床藥物治療學(xué)6，消化

50、道出血案例4：52歲男性患者，因潰瘍病、消化道大量出消化道出血時(shí)，醫(yī)生希望用止血藥使出血迅速停止，這種動(dòng)機(jī)無疑是良好的但出血和凝血是兩種對(duì)立統(tǒng)一的復(fù)雜機(jī)制一方面是病人臨床表現(xiàn)取決于出血的量和速度，另一方面，其后病情發(fā)展的趨勢(shì)，又與病人機(jī)體內(nèi)部促凝血和抗纖維溶解系統(tǒng)的功能狀態(tài)有密切關(guān)系而這些卻是醫(yī)生在急診治療中難以確切掌握的情況10/4/202287臨床藥物治療學(xué)消化道出血時(shí)，醫(yī)生希望用止血藥使出血迅速停止，這種動(dòng)機(jī)無疑是分析原因：醫(yī)生對(duì)出血時(shí)患者機(jī)體的促凝血功能高估計(jì)不足，藥物導(dǎo)致外源性高凝狀態(tài)而誘發(fā)腦血栓形成事后討論，如果急診處理時(shí)適當(dāng)減少止血藥用量，根據(jù)病情需要再補(bǔ)充給藥，也許可能避免這種

51、嚴(yán)重后果10/4/202288臨床藥物治療學(xué)分析原因：醫(yī)生對(duì)出血時(shí)患者機(jī)體的促凝血功能高估計(jì)不足，藥物導(dǎo)7，甲狀腺功能減低的糾正案例5：54歲男性，因發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊經(jīng)同位素甲狀腺掃描檢查為冷結(jié)節(jié)，不能除外惡性病變，故做次全切除活檢證明為良性，但術(shù)后半年出現(xiàn)畏寒、乏力、遲鈍現(xiàn)象，甲狀腺功能檢查證實(shí)T3、T4降低，TSH明顯升高，診斷甲狀腺功能減退給予甲狀腺片10毫克/日。2月后病人感心悸，心電圖示竇性心動(dòng)過速，偶有室性早搏，甲狀腺功能檢查接近正常，但出現(xiàn)可疑心絞痛，未引起重視某日，突發(fā)持續(xù)胸悶憋氣、出汗 心電圖證實(shí)為急性前壁心肌梗死10/4/202289臨床藥物治療學(xué)7，甲狀腺功能減低的糾正案例

52、5：54歲男性，因發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊對(duì)確診甲狀腺功能減低的患者，原則上應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺制劑醫(yī)生和患者都希望盡快恢復(fù)正常但在這種替代療法過程中，有時(shí)會(huì)由于給藥劑量過多、糾正過快，而產(chǎn)生心悸、多汗、心律失常等可疑甲亢的現(xiàn)象10/4/202290臨床藥物治療學(xué)對(duì)確診甲狀腺功能減低的患者，原則上應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺制劑10/2/甚至因而誘發(fā)心肌梗死這是因?yàn)榧谞钕俟δ軠p低患者常有高脂血癥致使血黏度升高，心肌的黏液水腫又致使其收縮阻力增大致心臟作功量/耗氧量這些異常原本在甲狀腺功能低下、基礎(chǔ)代謝降低的情況下得以代償10/4/202291臨床藥物治療學(xué)甚至因而誘發(fā)心肌梗死10/2/202291臨床藥物治療學(xué)如果替代用藥劑量

53、過多，使新陳代謝迅速增高，心臟及全身氧耗量進(jìn)一步增大，而高脂血癥及心肌黏液水腫尚未被消除，就可能出現(xiàn)心肌甚至全身需氧和供氧之間的矛盾尖銳化小劑量緩慢糾正，容許機(jī)體自身逐漸調(diào)節(jié)，就可以避免上述損害發(fā)生10/4/202292臨床藥物治療學(xué)如果替代用藥劑量過多，使新陳代謝迅速增高，心臟及全身氧耗量進(jìn)8，腫瘤化療案例6：男性74歲，因痰中帶血經(jīng)胸部X片及CT證明為右上肺癌手術(shù)切除后開始進(jìn)行化療。一月后CT復(fù)查認(rèn)為情況良好，經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)為可以終止化療但家屬不放心，希望增加化療劑量，未獲同意，遂自動(dòng)轉(zhuǎn)他院，求熟悉的醫(yī)生加量經(jīng)繼續(xù)化療一周后，病人白細(xì)胞及血小板迅速降低，情況急劇惡化，死亡10/4/202293

54、臨床藥物治療學(xué)8，腫瘤化療案例6：男性74歲，因痰中帶血經(jīng)胸部X片及CT證化療是治療腫瘤的有效手段之一，化療藥物殺傷腫瘤細(xì)胞雖然有一定的選擇性，但不可避免地也會(huì)殺傷正常細(xì)胞，產(chǎn)生毒副作用，因而劑量十分重要，一般要求按體重/體表面積算，并分次給予。除考慮瘤細(xì)胞的生物活動(dòng)周期外，其總劑量應(yīng)既能最大限度殺滅腫瘤細(xì)胞，又盡可能減少對(duì)正常細(xì)胞的損傷10/4/202294臨床藥物治療學(xué)化療是治療腫瘤的有效手段之一，化療藥物殺傷腫瘤細(xì)胞雖然有一定從這個(gè)角度看，分次給予也是為了觀察療效和毒副反應(yīng)。特別是在接近總劑量時(shí)要謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊。為此，“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”也是可取的策略老年人腫瘤有特點(diǎn)勉強(qiáng)增加劑量的結(jié)果適得其反對(duì)腫

55、瘤是“趕盡殺絕”還是“帶瘤生存”？10/4/202295臨床藥物治療學(xué)從這個(gè)角度看，分次給予也是為了觀察療效和毒副反應(yīng)。特別是在接因此應(yīng)知總劑量都是一個(gè)范圍分次給予也是為了觀察 -療效、毒副反應(yīng)接近總劑量時(shí)要謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊-漸進(jìn)達(dá)標(biāo)10/4/202296臨床藥物治療學(xué)因此應(yīng)知總劑量都是一個(gè)范圍10/2/202296臨床藥物治療9，酸鹼平衡及水電解質(zhì)平衡失調(diào)案例7：男性31歲，糖尿病8年，用胰島素治療。因突發(fā)寒戰(zhàn)、嘔吐、左胸痛數(shù)小時(shí)入院神志清楚，血壓110/70，心率140/分，呼吸30/分，快而深，體溫36度，左肺粗羅音血紅蛋白138g/L,白細(xì)胞14680/mm3,中性80%血生化： Na 1

56、40mmol/L, K 4.5mmol/L, Cl 97mmol/L,Urea 9.6mmol/L, Cr 203.3mmol/L, Glu 32.54mmol/L, pH6.89 尿糖，血清酮體1：16（）診斷：糖尿病酮癥酸中毒（誘因：感染）10/4/202297臨床藥物治療學(xué)9，酸鹼平衡及水電解質(zhì)平衡失調(diào)案例7：男性31歲，糖尿病8年處理原則補(bǔ)液：先用生理鹽水，血糖降至250毫克/升再用5%葡萄糖胰島素：5（1-12）單位/小時(shí)電解質(zhì)：先用NaHCO3, pH至7.10后可加KCl 糾正酸中毒：先將pH糾正至7.10-7.20，不宜立即將pH糾正至正常10/4/202298臨床藥物治療學(xué)處

57、理原則補(bǔ)液：先用生理鹽水，血糖降至250毫克/升再用5%葡酸鹼平衡及水電解質(zhì)平衡失調(diào)超過一定限度，在臨床上大多屬于危急狀態(tài)為糾正這些情況，在治療處理上早有一套嚴(yán)格按生化原理制定的計(jì)算公式，但是均注明在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，先按計(jì)算值的1/2或1/3劑量給予醫(yī)生應(yīng)該理解“分段給藥”的用意10/4/202299臨床藥物治療學(xué)酸鹼平衡及水電解質(zhì)平衡失調(diào)超過一定限度，在臨床上大多屬于危急原因是，一方面檢測(cè)結(jié)果可能存在誤差，另一方面各個(gè)患者機(jī)體本身的調(diào)節(jié)能力不完全相同即使初次劑量未能達(dá)到完全糾正，可以根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢驗(yàn)結(jié)果繼續(xù)補(bǔ)充給藥反之，若劑量過多則可能走向另一極端，使病情復(fù)雜化其中體現(xiàn)的也是“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”的原則

58、10/4/2022100臨床藥物治療學(xué)原因是，一方面檢測(cè)結(jié)果可能存在誤差，另一方面各個(gè)患者機(jī)體本身值得記取的教訓(xùn)一例老年糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者積極治療病人持續(xù)昏迷，最后死亡尸體解剖時(shí)取心腔血查糖，20毫克%！胰島素使用過量血糖過高血糖過低！10/4/2022101臨床藥物治療學(xué)值得記取的教訓(xùn)一例老年糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者10/2/2010，免疫功能失常的調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)主要具備防御、監(jiān)視和自穩(wěn)三方面的功能，是清除異己、保護(hù)自身的重要機(jī)構(gòu)因而它的識(shí)別和處理能力的強(qiáng)度和靈敏度都十分重要免疫功能過強(qiáng)（失常）導(dǎo)致自身免疫疾病，過弱導(dǎo)致免疫缺陷?。òǜ腥?、腫瘤和艾滋?。?0/4/2022102臨床藥物

59、治療學(xué)10，免疫功能失常的調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)主要具備防御、監(jiān)視和自穩(wěn)三方從某種意義說，免疫就像軍隊(duì)、警察那樣，應(yīng)該兼?zhèn)洹按驌魯橙恕焙汀氨Ｗo(hù)人民”的雙重功能必須首先能嚴(yán)格地分清“敵我”，才能做到“穩(wěn)、準(zhǔn)、狠”據(jù)此可知，免疫功能并非愈強(qiáng)愈好，它的最佳狀態(tài)是平衡和穩(wěn)定因而，在實(shí)際工作中應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑時(shí)，試探性給藥，使之“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”，具有重要意義10/4/2022103臨床藥物治療學(xué)從某種意義說，免疫就像軍隊(duì)、警察那樣，應(yīng)該兼?zhèn)洹按驌魯橙恕焙汀斑^猶不及”對(duì)紅斑狼瘡或腎病綜合征使用激素過量可致感染、引發(fā)腫瘤為增強(qiáng)免疫給予免疫球蛋白可能削弱身體本身免疫系統(tǒng)的應(yīng)答能力10/4/2022104臨床藥物治療學(xué)“過猶不

60、及”對(duì)紅斑狼瘡或腎病綜合征使用激素過量可致感染、引11，大量心包積液、胸、腹水對(duì)大量胸水、腹水或心包積液患者，抽液過快、過急、過多，也可引起某些不良反應(yīng)，表明：為了防止處理過頭，“漸進(jìn)達(dá)標(biāo)”也較穩(wěn)妥穿刺抽液時(shí)速度不宜過快不必求一次抽盡以免對(duì)血壓及循環(huán)發(fā)生重大影響以免刺傷臨近器官10/4/2022105臨床藥物治療學(xué)11，大量心包積液、胸、腹水對(duì)大量胸水、腹水或心包積液患者，案例8報(bào)載：一位88歲老太太因下腹痛，排不出尿帶著導(dǎo)尿管到腎內(nèi)科就診。檢查有重度貧血（血紅蛋白3克），導(dǎo)尿管滴出血尿外院B超檢查見膀胱內(nèi)拳頭大包塊診斷：腫瘤，建議手術(shù)10/4/2022106臨床藥物治療學(xué)案例8報(bào)載：一位88