藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)臨床學(xué)課件

1、Pharmacoeconomics2014.春1、你有沒有什么東西是不缺的？2、你現(xiàn)在還未畢業(yè)，但確有一個很好的機(jī)會，你是繼續(xù)在學(xué)校學(xué)習(xí)，還是退學(xué)？3、當(dāng)你對某種疾病的治療藥物完全不了解時，你是依據(jù)什么來判斷選擇藥物的？主要內(nèi)容藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的內(nèi)涵藥品的供給與需求 藥物經(jīng)濟(jì)評價 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)院藥學(xué)主要參考書1、應(yīng)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)【美】F蘭迪、瓦根伯格化學(xué)工業(yè)出版社2010年2、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) 胡善聯(lián)主編 高等教育出版社出版2009年7月第一版3、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè) 孫樹華、蔡 寧編著 科學(xué)出版社2004年8月。4、國際藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究與發(fā)展 姚宏主編 化學(xué)工業(yè)出版社 2006年6月。一、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的內(nèi)涵

2、（一）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（Pharmacoeconomics，PE）的定義1、概念 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是經(jīng)濟(jì)學(xué)基本原理和方法在藥品領(lǐng)域內(nèi)的具體運(yùn)用。通常，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的定義包 含廣義和狹義兩個方面：狹義的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)泛指西方經(jīng)濟(jì)學(xué)在藥物治 療評價上的應(yīng)用，包括一切有關(guān)藥物臨床應(yīng)用的 經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。具體地說，它是應(yīng)用現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)（主要是微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)）的研究手段，結(jié)合流行病 學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)等多學(xué)科研究成果，全 方位地分析不同藥物治療備選方案（包括非藥物 治療方案）以及不同醫(yī)療或社會服務(wù)項目的成本、效益或效果，評價其經(jīng)濟(jì)學(xué)價值的差別，以求最 大限度地合理利用現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生資源的綜合性應(yīng) 用科學(xué)。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的服務(wù)對象病人

3、醫(yī)生醫(yī)療保險 公司醫(yī)療提供 單位政府管理 部門醫(yī)療保健體系 2、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究內(nèi)容（1）疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（burden of disease，BOD）（2）藥品的需求和供給（3）藥品市場（4）藥品價格（5）藥品政策（6）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價 （二）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)產(chǎn)生的背景和發(fā)展1、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的產(chǎn)生 衛(wèi)生費(fèi)用的持續(xù)上漲是全球都面臨的棘手問題。其中藥品費(fèi)用備受關(guān)注，主要原因在于四個方面：（1）藥品費(fèi)用的絕對值每年仍在大幅度增加。（2）藥品被人們看作是一種產(chǎn)品而不是服務(wù)。（3）人們發(fā)現(xiàn)一些藥品的價值極低。（4）人們擔(dān)心新的生物制品將可能導(dǎo)致藥品費(fèi)用的 快速上升。各國藥品費(fèi)用的比率衛(wèi)生費(fèi)用占國民（國內(nèi)）生產(chǎn)總值

4、比例藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例：發(fā)達(dá)國家 發(fā)展中國家61124中國5.15（2011年）發(fā)達(dá)國家 1020 發(fā)展中國家 4060 中國 60以上1986年，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)一詞首次出現(xiàn)在Townsend發(fā)表的“上市后藥物研究和開發(fā)”。1989年，泛愛默恩和荷瑞思伯格主編了藥物治療的社會經(jīng)濟(jì)評價一書。1991年，Principle of Pharmaco economics專著的問世和1992年藥物經(jīng) 濟(jì)學(xué)雜志的出版，標(biāo)志著藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 作為一門獨立學(xué)科已經(jīng)形成。藥物制品成為成本效益（效果）分析的主要對象，其原因包括：政府和企業(yè)用于衛(wèi)生保健的 財政預(yù)算有限；新藥的市場價格較高；藥物的有 效性數(shù)據(jù)資料相

5、對其他治療措施更齊全；醫(yī)院、 健康維護(hù)組織以及醫(yī)療補(bǔ)助制度限制報銷目錄的廣泛采用；制藥廠商之間的激烈競爭等。20世紀(jì)90年代以來，加拿大、英國、澳大利亞、日本、美國等國家，陸續(xù)出臺了各 自的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南，明顯提高了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價質(zhì)量，提高了資料的科學(xué)性和可 信度。3、中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的運(yùn)用和發(fā)展（1）中國藥物經(jīng)濟(jì)研究產(chǎn)生和發(fā)展的背景A、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的快速上漲建國以來，我國衛(wèi)生總費(fèi)用上漲非常迅速。 1978年為112億元，占GDP的3.1，1990年743億 元，占GDP的4，1997年3350億元，占GDP的 4.5，2003年，占GDP的6.56%，2005年，占 GDP的4.73，20

6、09年，占GDP的4.96%，2011年，占GDP的5.15%。中國國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展與衛(wèi)生總費(fèi)用增長速度年份GDP衛(wèi)生總費(fèi)用彈性系數(shù)199510.518.120.7719978.8417.071.9320008.0012.261.5320027.9613.401.6820099.1010.901.2020119.211.61.2620127.818.82.41B、藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例過高 我國長期以來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式， 導(dǎo)致藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比例偏高。最 高曾經(jīng)達(dá)到60以上，目前大約在40以上，中小醫(yī)院的比例更高。平均每一診療人次的醫(yī)藥費(fèi)用58.6%67.9%52.5%50.5%50.3%

7、公立醫(yī)院門診和出院患者人均藥品費(fèi)用醫(yī)院級別門診藥費(fèi)住院藥費(fèi)2009年2010年2011年2009年2010年2011年合計80.087.492.82573.02784.32903.7三級醫(yī)院109.3117.6122.04231.94441.04480.4二級醫(yī)院65.170.573.61784.01944.81999.2一級醫(yī)院46.351.656.11128.21243.71363.4衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診和出院患者人均藥品費(fèi)用醫(yī)院性質(zhì)門診藥費(fèi)住院藥費(fèi)2010年2011年2010年2011年衛(wèi)生部屬181.9186.06620.16698.9省屬135.6143.35549.55674.2地

8、級市屬93.197.23433.03568.6縣級市屬67.470.82190.62299.0縣屬54.558.51506.01584.6合計88.192.42834.42939.7C、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不健全我國現(xiàn)有醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不健全，國家財政對衛(wèi)生事業(yè)投入嚴(yán)重不足。從政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重看，從 1978年的32.16%下降到1998年的16%，2000年達(dá) 到歷史最低15.47%。近年略有回升，2007年增加 到20.35%，2010年政府支出比例為28.7%，2011 年占30.7%。我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例及政府衛(wèi)生支出占GDP的比例，1990年為4.8%和2.6%；1998年

9、為4.9%和2.1%；2000年為5.3%和1.7%；2005年為4.73%和1.77%；2010年為4.98%和1.35%；2011年為5.15%和1.58%。各國政府衛(wèi)生支出占財政支出比重（2008）國家政府衛(wèi)生支出占財政支出比重人均衛(wèi)生費(fèi)用（美元）澳大利亞17.14180加拿大17.24445日本17.93190美國18.77164印度4.445巴西6.0721中國10.3（？）146D、醫(yī)療保障制度改革的需要如：藥品的供給與藥品費(fèi)用的控制 藥品報銷范圍與基本用藥目錄 基本藥物制度E、衛(wèi)生投入與產(chǎn)出評價的需要 政府需要對衛(wèi)生投入與健康和生命質(zhì)量 變化的關(guān)系，需要比較衛(wèi)生服務(wù)的成本及 效果

10、。F、藥品生產(chǎn)與流通領(lǐng)域存在的問題包括供給、需求與費(fèi)用支付方面的問題G、制藥工業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展的需要 （2）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在我國的運(yùn)用的五點設(shè)想：A、改革現(xiàn)有用藥經(jīng)費(fèi)的責(zé)任制 B、增強(qiáng)用藥的經(jīng)濟(jì)學(xué)意識，經(jīng)濟(jì)性、有效性并重 C、建立我國的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究范疇、方法及專門機(jī)構(gòu)D、把藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)作為新藥評價指標(biāo)之一E、以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究成果促進(jìn)醫(yī)療保障的發(fā)展。（三）藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用與意義1、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用（1）臨床實踐：標(biāo)準(zhǔn)操作程序（2）補(bǔ)償政策：基本藥物目錄和價格控制（3）醫(yī)學(xué)教育（4）提供治療失當(dāng)訴諸法律的依據(jù)（5）衛(wèi)生政策評估2、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的意義（1）為醫(yī)療決策提供依據(jù)（2）為藥物市場

11、失靈尋找原因（3）保證衛(wèi)生保健的可及性和公平性（4）促進(jìn)中國的衛(wèi)生體制改革，使衛(wèi)生資源得以有效運(yùn)行二、藥品的需求與供給（一）藥品需求1、藥品需求的定義藥品需求是指在某一特定時期、一定價格水 平上，人們期望并能夠購買的某種藥品的數(shù)量。 形成藥品需求必須具備兩個基本條件：一個購買 意愿；二是支付能力。2、藥品需求的特征（1）需求的不確定性（2）需求的最高優(yōu)先性（3）需求的不可替代性（4）需求的外部效應(yīng)性（5）需求的被動性（6）獨特的需求三方結(jié)構(gòu)藥品需求的三方結(jié)構(gòu)根據(jù)保險給付范圍為投 保病人支付全部或大部 分藥費(fèi)健康（醫(yī)療）保險組織消費(fèi)者（病人）醫(yī)生、藥劑師醫(yī)生（病人的代理人）根據(jù)病人需要擁有藥品選

12、擇 權(quán)，但不支付藥費(fèi)；藥劑師則根據(jù)醫(yī)生處方或病人 需要調(diào)配處方或非處方藥品，并提供藥品使用的咨詢服務(wù)既不選擇藥品， 也不支付或僅部 分支付藥費(fèi)3、藥品需求的復(fù)雜性：在普遍的意義上，藥品需求量的決定因素同其他商品相同，即取決于藥品的價格。一方面，藥品需求取決于典型的經(jīng)濟(jì)學(xué)因素： 消費(fèi)者口味與偏好、購買力、互補(bǔ)商品與替代商 品的價格等；另一方面，藥品需求更重要地取決 于藥品服務(wù)的特殊性。首先，藥品作為醫(yī)療服務(wù)的重要組成部 分，通常都是與其他醫(yī)療服務(wù)一起消費(fèi)。 某些情況下藥品是其他醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充品，而另外一些情況下，藥品又是其他醫(yī)療服務(wù)的替代品。其次，在藥品服務(wù)中，醫(yī)生主導(dǎo)藥品的使用，包括給藥途徑、

13、劑量和用藥期限，而保險機(jī)構(gòu)作 為第三方支付者，通過各種費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制與利用 控制措施控制藥品成本，如采用保險藥品目錄、 病例管理（case management）等手段控制醫(yī)生的處方權(quán)限。同時，藥品市場形態(tài)的變化也直接影 響藥品需求。4、藥品需求的彈性需求彈性是指一定時期內(nèi)藥品需求變動相對 于價格、收入、及替代品或互補(bǔ)品價格變動的敏 感程度。（1）藥品需求的價格彈性（2）藥品需求的收入彈性（3）藥品需求的交叉彈性（二）藥品供給1、藥品供給的定義藥品供給是指藥品的生產(chǎn)者或提供者在一定 時期內(nèi)的一定價格水平上，愿意并能夠提供的某 種藥品的數(shù)量。形成藥品供給也需要兩個基本條 件：一是有供給（或出售）意

14、愿；二是有供給能 力。2、藥品供給的特征（1）高質(zhì)量性（2）高技術(shù)性（3）高投入性（4）高風(fēng)險性（5）高回報性（6）高度集中性（壟斷性）3、藥品供給的影響因素和需求量一樣，藥品的供給量也是取決于藥品的價格。 同時，藥品的供給也取決于典型的經(jīng) 濟(jì)學(xué)因素：生產(chǎn)成本、技術(shù)、相關(guān)物品價 格、政府政策及其他一些特殊因素。4、藥品供給彈性藥品供給價格彈性是研究藥品供給彈 性的主要內(nèi)容，反映供給量變動的百分比 對于價格變化百分比的比率，用來測定藥 品供給量對于價格變化所做出的反應(yīng)程度。5、藥品供給廠商在世界范圍內(nèi)，藥品生產(chǎn)廠商可以分為3類： 發(fā)展中國家本地的生產(chǎn)廠商、發(fā)達(dá)國家的通用藥 品生產(chǎn)廠商、以研究發(fā)展

15、為導(dǎo)向的制藥廠商。以 研發(fā)為導(dǎo)向的跨國制藥公司在發(fā)展中國家藥品市 場中也占據(jù)主導(dǎo)地位。從藥品總量上看，中國是發(fā)展中國家中唯一 達(dá)到藥品消費(fèi)能自給自足的國家。通用藥品（generic drugs）是指沒有申請專利或?qū)＠Ｗo(hù)已過期的藥品。 以研究發(fā)展為導(dǎo)向的制藥廠商主要集 中在美國、英國、德國、法國、日本與瑞 士等少數(shù)發(fā)達(dá)國家。銷售額世界排位前10 家制藥公司的市場份額達(dá)到1/3以上。2012年福布斯全球制藥企業(yè)排名制藥企業(yè) 排名全球排名企業(yè)名稱國家銷售收入（億美元）利潤（億美元）資產(chǎn)（億美元）市值（億美元）134Pfizer美國67410018801654257Johnson & Johnson

16、美國6509711361788362Novartis瑞士5869111751504478Sanofiaventis法國4327412531033580Merck & Co.美國48063105111586103Roche瑞士45310062915207119GlaxoSmithKline英國4258259411188136Bayer德國473326685922006年福布斯全球制藥企業(yè)排名制藥企業(yè) 排名全球排名企業(yè)名稱國家銷售收入（億美元）利潤（億美元）資產(chǎn)（億美元）市值（億美元）148Pfizer美國483.7193.41085.91799.7260Johnson & Johnson美國53

17、3.2110.5705.61821.2374Sanofiaventis法國374.352.81025.91152.4480Novartis瑞士370.173.7641.61304.7585GlaxoSmithKline英國454.5105.5458.51612686Roche瑞士344.664.6594.11535.57146Merck美國226.444.3437.2958.58153AstraZeneca美國278.963.7287.1857.31997年制藥廠商的世界排位排位制藥公司國籍銷售額（億美元）1Merck美國1132Glaxo-Wellcome英國1093Novartis瑞士10

18、54Bristol-Myers Squibb美國915Johnson & Johnson美國866Pfizer美國837American Home Products美國818SmithKline Beecham英國729Hoechst Marion Roussel德國6910Lilly美國64合計873我國醫(yī)藥制造業(yè)的平均主營業(yè)務(wù)收入91.97110.77121177.93148.0762.2675.3785.1397.44106.64元） 140120100806040200萬 160（ 200百成藥制造業(yè)20062007化學(xué)藥品制劑制造業(yè)20082011年我國醫(yī)院

19、市場中市場占有率排名前10的企業(yè)排名三級醫(yī)院二級醫(yī)院1輝瑞制藥輝瑞制藥2阿斯利康賽諾菲-安萬特3賽諾菲-安萬特拜耳-先靈4拜耳-先靈揚(yáng)子江藥業(yè)5羅氏制藥上藥集團(tuán)6山東齊魯阿斯利康7諾華制藥諾華制藥8江蘇恒瑞哈藥集團(tuán)9葛蘭素-史克諾和諾德10費(fèi)森尤斯白云山制藥集團(tuán)（三）藥品價格1、藥品價格及其形成當(dāng)某種藥品的供給量等于需求量時，實現(xiàn)市場均衡。市場均衡時的價格和量分 別稱為均衡價格和均衡數(shù)量。此時的價格 就是藥品的市場價格。在不同的市場結(jié)構(gòu)中，需求者與供給者對價格的影響程度是不一樣的。衡量市場競爭程度的指標(biāo)：市場集中度率（CR4、CR8） 赫芬達(dá)爾赫希曼指數(shù) （HHI）幾種制造產(chǎn)業(yè)的集中率（美國）

20、S.I.C產(chǎn)業(yè)CR4CR8公司數(shù)目貨值（十億美元）2834藥品制劑264258350.42043谷類早餐食品8598429.82841肥皂與清潔劑637763514.82851油漆2943112915.02911煉油3049131136.63571計算機(jī)與辦公用品455980338.2我國醫(yī)藥制造業(yè)的產(chǎn)業(yè)集中度（2008）行業(yè)名稱（行業(yè)代碼）CR4CR8HHI化學(xué)藥品原藥制造（2710）11.5818.5183.33化學(xué)藥品制劑制造（2720）17.0122.71121.48中藥飲片加工（2730）8.0814.8957.38中成藥制造（2740）10.1515.7864.70獸用藥制造（27

21、50）7.5412.6458.01生物、生化制品制造（2760）13.0619.3787.10衛(wèi)生材料及醫(yī)藥用品制造（2770）18.4823.46214.40醫(yī)院藥品市場上制藥企業(yè)集中度（2011）指標(biāo)三級醫(yī)院二級醫(yī)院CR416.9714.16CR828.2423.79CR2047.1342.28CR5069.5165.57不同地區(qū)二三級醫(yī)院藥品市場HHI（2011）2009.秋制藥公司控制價格的壟斷力主要來源于兩個 方面：一個是市場進(jìn)入障礙；另一個是經(jīng)濟(jì)障 礙。但即使一個特定治療類的藥品只由一家制藥 公司生產(chǎn)，也并不意味著該特定市場中不存在競 爭。因此，在特定的市場中常由少數(shù)制藥廠商構(gòu) 成

22、寡頭壟斷或壟斷競爭市場結(jié)構(gòu)。非完全競爭市場條件下的藥品定價P1P2MCD1D2MR1MR2E2E1Q2Q1ATC非完全競爭市場條件下的藥品定價P1P2MCD1D2MR1MR2E2E1Q2Q1ATC在非完全競爭市場條件下，市場價格高于廠商邊際成本，也高于平均成本，廠 商獲得超額壟斷利潤。事實證明制藥行業(yè) 是投資收益最高的行業(yè)之一。2、各國藥品價格管制政策（1）價格管制（2）比較定價（3）參考定價（4）利潤控制（5）強(qiáng)制削價3、我國藥品價格管制政策我國藥品價格決定方式：政府定價和企業(yè)自主定價。政府定價的范圍為列入國 家基本醫(yī)療保險用藥目錄的藥品和生產(chǎn)經(jīng) 營具有壟斷性的藥品。三、藥物經(jīng)濟(jì)分析（一）藥

23、物經(jīng)濟(jì)分析的基本含義1、藥物經(jīng)濟(jì)評價的理論基礎(chǔ)即用什么來評判資源配置的狀況。帕累托最優(yōu)準(zhǔn)則帕累托改進(jìn)2、藥物經(jīng)濟(jì)分析中的成本測算成本測算是對一個衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)中資源變化的識別、測量和賦值 成本是指社會在實施衛(wèi)生服務(wù)項目的 整個過程中所投入的財力資源、物力資源 和人力資源的總和。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中，將成本分成直接 醫(yī)療成本、非直接醫(yī)療成本（以上兩項合 稱直接成本）、間接發(fā)病或死亡成本（統(tǒng) 稱間接成本）和隱性成本（又稱為無形成 本，intangible cost）四類。干預(yù)醫(yī)療資源 直接用于干預(yù)干預(yù)所需的非醫(yī) 療資源病的時間，包括生產(chǎn)率的損失非正規(guī)的服務(wù)提 供者的時間和其 它非正規(guī)服務(wù)成本未來的醫(yī)療

24、成本 它們是這次 干預(yù)引起的后果結(jié)果： 與生命質(zhì)量 有關(guān)的健康 變化（1）直接成本直接成本是直接應(yīng)用于醫(yī)療所需的一切 費(fèi)用，它直接用于治療病人。直接成本又 分為直接醫(yī)療成本（direct medical cost）和非直接醫(yī)療成本（direct nonmedical cost）。（2）間接成本間接成本，或者說是生產(chǎn)力成本，是指由疾病或治療造成的工資或收入損失。其計算需運(yùn)用貼現(xiàn)率（discount rate）進(jìn)行貼 現(xiàn)。PCPV（1r）-nPV為未來某年的成本，PC為成本現(xiàn)值，r為貼現(xiàn)率，n為年限。這種方法被稱為人力資本法。補(bǔ)充知識：資金的時間價值資金時間價值（ the time value o

25、f money）是指資金在運(yùn)用過程中能夠使自身的價值不斷 增加，為人們帶來收益的特性，即資金經(jīng)過一定 時間的投資和再投資所增加的價值。補(bǔ)充知識：資金的時間價值 資金時間價值計算的幾個基本概念現(xiàn)值（Present Value，P） 期初金額終值（final value，F(xiàn)） 終點金額（或期末金額）折現(xiàn) （discount）：把某一時間序列各時刻的資金 折算到起點現(xiàn)值的過程。也稱為貼現(xiàn)。折現(xiàn)時使用的利率 稱折現(xiàn)率（貼現(xiàn)率 discount rate）補(bǔ)充知識：資金的時間價值 資金時間價值的計算1、單利（simple interest）：不論年限多長，只對本 金計息，利息不加入本金重復(fù)計息的計算方法

26、。單利終值的計算FP(1in）單利現(xiàn)值的計算PF/（1in）補(bǔ)充知識：資金的時間價值 資金時間價值的計算2、復(fù)利（compound interest）：是指不僅對本金計 息，而且對本金所產(chǎn)生的利息也計息，也稱“利滾利”。復(fù)利終值的計算FP（1i）n復(fù)利現(xiàn)值計算PF/(1i)nF(1i)-n補(bǔ)充知識：資金的時間價值 資金時間價值的計算3、年金（Annuity） 某一時間序列各時刻發(fā)生的資金叫年金。若發(fā)生的金額相等，稱為等額年金，記做A，反之，若發(fā)生的金額不 相等，叫不等額年金。常見的年金有償債基金、折舊、租金、養(yǎng)老金、保險等。各國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價中關(guān)于貼現(xiàn)率的規(guī)定國家規(guī)定的出處成本貼現(xiàn)率（%）敏感

27、度分析時使用的貼現(xiàn)率（%）加拿大安大略省藥品經(jīng)濟(jì)分析指南50，3英國藥廠提交技術(shù)評估申請指南6結(jié)果以0或6貼現(xiàn)法國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究指南2.5，5美國Regence Blue Shield 指南307西班牙衛(wèi)生技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)6（非官方）6（如未采用標(biāo)準(zhǔn)值）意大利國家經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南508德國經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南2.55韓國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南50，3，7.5在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的實踐中，大多數(shù)國家認(rèn)同的基準(zhǔn)貼現(xiàn)率處于0到7%之間，3%、5%最為常見，國際上一般推薦使用5%的貼現(xiàn)率。而進(jìn)行敏感性分析時，至少需要進(jìn)行貼現(xiàn)率為0、2.5%、5%的分析。我國目前的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價指南討論稿中，建議的貼現(xiàn)率也主要

28、參考國際上的一般做法，做 敏感性分析時一般可采用0-10%的貼現(xiàn)率。另一種方法是意愿支付法（willingness to pay， WTP法），是將生命、健康以貨幣來衡量，調(diào)查 適當(dāng)對象的意愿支付價值，結(jié)果表明其受訪問者 年齡、性別、教育程度、收入、是否患病或可能 患病、危險等多方面因素的影響。WTP法是建立在效用基礎(chǔ)上的一種測量健康 改善價值的方法。（3）隱性成本這類成本和間接成本一樣都較難測量，由疾 病造成的疼痛、早衰、悲傷、精神創(chuàng)傷、緊張、 不安、生活與行動的某些不便、或由診療過程中 帶來的擔(dān)憂、痛苦等等非經(jīng)濟(jì)性結(jié)果都?xì)w于隱性 成本。比較難以用貨幣來表示。對于隱性成本的 計算，國際上也多

29、用支付意愿法。測算成本的視角：全社會的：考慮所有資源的變化服務(wù)提供者的：消費(fèi)者的： 支付者的：例：一項醫(yī)療服務(wù)的價格是100元，對一個全部自費(fèi)的患 者來說，直接醫(yī)療成本是100元；而對于一個公費(fèi)、勞保 和醫(yī)療保險的患者來說，可能就是1020元的直接成本， 支付者的成本為8090元；提供者（醫(yī)院）的成本才是該 服務(wù)項目的真正成本，成本可能高于價格，也可能低于價 格。而社會的成本則是社會各部門的總成本，包括患者自 付醫(yī)療費(fèi)，支付方支付的報銷費(fèi)用，提供方提供服務(wù)未被 補(bǔ)償?shù)某杀?，以及國家撥款和各種捐贈分?jǐn)偟皆擁椖康某?本等。經(jīng)濟(jì)學(xué)評價應(yīng)立足于全社會觀點。3、藥物經(jīng)濟(jì)分析中的產(chǎn)出測算對產(chǎn)出的測量有三類

30、：自然單位，主觀 價值和貨幣價值，分別用于三類對象：物 品、壽命年和健康（注意區(qū)別個人與群 體）。個人水平上的結(jié)果測量測量類型物品生命年自然單位 物品/服務(wù)的數(shù)量 期望壽命年死亡率健康疾病、傷病率主觀價值序數(shù)效用 基數(shù)效用 補(bǔ)償交易 等價交易（生命年的效用）健康的效用QALY貨幣價值生命年的貨幣值健康的貨幣值QALY的貨幣值（1）臨床產(chǎn)出測算（clinical outcomesmeasures）即具體的與某種疾病相關(guān)的臨床變化（2）生命質(zhì)量（quality of life） 生命質(zhì)量是指在社會經(jīng)濟(jì)、文化背景 和價值取向的基礎(chǔ)上，人們對自己的身體 狀態(tài)、心理功能、社會能力以及個人綜合 狀況的感覺

31、體驗。生活質(zhì)量的內(nèi)涵生活質(zhì)量生理健康活動能力、獨立生活能力 工作能力、生命體征與功能心理健康主觀評價激情、平和、情感、恐懼、焦慮、目標(biāo)、自尊滿意度社會健康家庭生活社會生活健康相關(guān)生命質(zhì)量（Health related quality of life，HRQOL），是指在傷病、 醫(yī)療干預(yù)、老化和社會環(huán)境改變的影響下， 與個人生活狀況相聯(lián)系的人的健康狀態(tài)， 以及與其經(jīng)濟(jì)、文化背景和價值取向相聯(lián) 系的主觀體驗。健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQOL）的作用：監(jiān)測疾病本身及治療手段對病人生理功能各方面的作用評價社會的支持和關(guān)愛對病人的社會、環(huán)境、 心理領(lǐng)域的影響程度指導(dǎo)臨床治療 指導(dǎo)人們的生活 指導(dǎo)衛(wèi)生決策健康

32、是與軀體、心理狀態(tài)和社會關(guān)系等密切 關(guān)聯(lián)的多維概念，因此生命質(zhì)量的測量必須聯(lián)系 個人的生理、心理和社會生活三方面的功能狀態(tài) 來反映疾病對健康狀態(tài)的影響。所以，描述生命質(zhì)量測定的內(nèi)涵有以下幾個 方面：個人體能和活動狀態(tài) ；心理狀態(tài) ；社會功 能狀態(tài) ；滿意度與幸福感 。健康相關(guān)生命質(zhì)量（HRQoL ) 其生命質(zhì)量有12個維度： 健康、社區(qū)、教育、家庭生活、友誼、住房、婚姻、國家、鄰居、自我、生活標(biāo) 準(zhǔn)和工作 在生命質(zhì)量的測定中，使用最多的是 標(biāo)準(zhǔn)化的量表評價法，即通過經(jīng)考察具有 良好信度、效度和反應(yīng)度的標(biāo)準(zhǔn)化量表對 被測者的生命質(zhì)量進(jìn)行多維的綜合評價。按照適用的對象可分為普適性量表和特 異性量表

33、或?qū)Ｓ昧勘?。目前常見的生命質(zhì)量評價量表：6維健康調(diào)查短表（SF-6D） 歐洲生命質(zhì)量量表（EQ-5D） 世界衛(wèi)生組織生命質(zhì)量量表（WHO-QOL） 健康指數(shù)量表(QWB)附錄 SF-6D分級系統(tǒng) 軀體功能1、你的健康水平不限制你做劇烈運(yùn)動2、你的健康水平對你做劇烈運(yùn)動有一點限制3、你的健康水平對你做中等強(qiáng)度活動有一點限制4、你的健康水平對你做中等強(qiáng)度活動有很大限制5、你的健康水平對你洗澡和穿衣服有一點限制6、你的健康水平對你洗澡和穿衣服有很大限制附錄 SF-6D分級系統(tǒng) 角色限制1、你沒有任何影響你的工作和日常規(guī)律活動的軀體 健康和情感方面的問題2、軀體健康問題限制了你的工作或其他活動3、情感

34、方面的問題導(dǎo)致你無法像自己期望的那樣完 成工作4、軀體健康限制了你的工作或其他活動，并且情感 問題導(dǎo)致你無法像自己期望的那樣完成工作或其他活動附錄 SF-6D分級系統(tǒng) 社會功能1、你的健康狀況在任何時候都不限制你的社會活動2、你的健康狀況在在很少的時間限制你的社會活動3、你的健康狀況在一些時間限制你的社會活動4、你的健康狀況在大部分時間限制你的社會活動5、你的健康狀況在所有時間都限制你的社會活動附錄 SF-6D分級系統(tǒng) 疼痛1、你沒有疼痛感覺2、你有疼痛感覺，但并不影響你的正常工作（包括戶外工作和家務(wù)勞動）3、你有疼痛感覺，但只是輕微影響你的正常工作（包括戶外工作和家務(wù)勞動）4、你有疼痛感覺，

35、并且中度影響你的正常工作（包 括戶外工作和家務(wù)勞動）5、你有疼痛感覺，并且很大程度影響你的正常工作（包括戶外工作和家務(wù)勞動）6、你有疼痛感覺，并且極度影響你的正常工作（包 括戶外工作和家務(wù)勞動）附錄 SF-6D分級系統(tǒng) 精神健康1、你從來不覺得緊張和消沉2、只有很少時間感覺緊張或消沉3、一些時間感覺緊張或消沉4、大部分時間感覺緊張或消沉5、時刻感覺緊張或消沉附錄 SF-6D分級系統(tǒng) 活力1、你總是覺得很有精力2、你大部分時間覺得很有精力3、你一些時間覺得很有精力4、你從不覺得很有精力附錄 SF-6D效用評分模型注：效用值=C+PF+RL+SF+PAIN+MH+VIT+MOST;效用值=01死亡

36、-健康量表中的效用值，C=常數(shù)項，MOST=任意一個維度處于最嚴(yán)重水平時使用的條目總體狀況軀體功能PF角色限制RL社會功能SF疼痛PAIN精神健康MH活力VIT項目分?jǐn)?shù)水平分?jǐn)?shù)水平分?jǐn)?shù)水平分?jǐn)?shù)水平分?jǐn)?shù)水平分?jǐn)?shù)水平分?jǐn)?shù)C1PF1-0RL1-0.000SF1-0.000PAIN1-0.000MH1-0.000VIT1-0.000MOST-0.070PF2-0.053RL2-0.053SF2-0.055PAIN2-0.047MH2-0.049VIT2-0.086PF3-0.011RL3-0.055SF3-0.067PAIN3-0.025MH3-0.042VIT3-0.061PF4-0.040RL4-

37、0.050SF4-0.070PAIN4-0.056MH4-0.109VIT4-0.054PF5-0.054SF5-0.087PAIN5-0.091MH5-0.128VIT5-0.091PF6-0.111PAIN6-0.167（3）質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life years,QALY）在評價藥物治療產(chǎn)出的時候，生命的年限及 生命的質(zhì)量是兩大重要因素，這兩者合起來可稱 為質(zhì)量調(diào)整生命年。羅瑟矩陣（rosser matrix）是英國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者用來衡量QALY的重要工具。羅瑟矩陣殘疾級別痛苦級別ABCD11.0000.9950.9900.96720.9900.9860.9

38、730.93230.9800.9720.9560.91240.9640.9560.9420.87050.9460.9350.9000.70060.8750.8450.6800.00070.6770.5640.000-1.4868-1.028不適用不適用不適用治療的QALY收益通過簡單計算即可得到，就是將生命質(zhì)量分?jǐn)?shù)的變化乘以用藥后 的存活年數(shù)。（4）支付意愿法支付意愿法是一種測量健康改善（包括病情 改善和精神痛苦減輕）所帶來的價值的方法。它 是建立在效用理論基礎(chǔ)上的。這種方法是通過評價對醫(yī)療服務(wù)計劃的支付 意愿，然后進(jìn)一步分析公眾的價值觀。4、藥物經(jīng)濟(jì)分析的過程（1）辨識和測量所有的成本和效果

39、/結(jié)果(outcome)：不僅是安全性和有效性的臨床信息。（2）將新藥的成本和結(jié)果與“標(biāo)準(zhǔn)”治療的成本和結(jié)果比較。（3）評估它們的“貨幣價值”。（二）藥物經(jīng)濟(jì)分析的方法1、成本-效果分析（CEA）: 成本效果分析是較為完備的綜合經(jīng)濟(jì)評價形式 之一，比較健康效果差別和成本差別，其特點是 結(jié)果不用貨幣單位來表示，而采用臨床指標(biāo)，以 單位健康效果增加所需成本值即成本效果比值表 示。明確分析問題的視角陳述問題選擇目標(biāo)利用決策樹，治療模型 所有有關(guān)的備選方案都考慮到了嗎？相關(guān)的各種藥物，不同的劑量、給藥方式等 非藥物的干預(yù)模型化技術(shù) 資源利用狀況干預(yù)的健康效果（正向的和負(fù)向的） 患病率 死亡率生命質(zhì)量干

40、預(yù)的結(jié)果對資源的影響（正向的和負(fù)向的）資源的節(jié)約資源的損失在計算成本時要避免不加分析地直接使用市場價格 綜合性的非貨幣的測量（如QALY）可以用來測量效果的價值敏感性分析謹(jǐn)慎地使用簡單的成本效果比確定問題識別干預(yù)的備 選方案識別和測量各 方案和結(jié)果描述投入和產(chǎn) 出的生產(chǎn)關(guān)系確定成本和效果的價值解釋和給 出報告成本效果分析一般有以下三種方法:效果相同比較成本的高低（C/E） 成本相同比較效果的大小 ( E/C ) 比較增量效果和增量成本的比率( E/C )例：頭孢他啶和頭孢吡肟成本效果分析 一、資料與方法1、臨床資料選擇臨床資料、體征、實驗室檢查、X胸片和細(xì)菌學(xué)檢查 確診為下呼吸道感染的住院患者

41、68例。頭孢吡肟（A組）：36 例，其中男25例，女11例，年齡2378歲，平均（4612歲），慢性支氣管炎（慢性）伴感染12例，肺炎9例，哮喘伴感 染5例，支氣管擴(kuò)張（支擴(kuò)）伴感染3例，術(shù)后肺部感染7例， 用頭孢吡肟治療。頭孢他啶組（B組）：32例，其中男23例， 女9例，年齡2476歲，平均（4813歲），慢性支氣管炎（ 慢性）伴感染10例，肺炎7例，哮喘伴感染4例，支氣管擴(kuò)張（支擴(kuò)）伴感染3例，術(shù)后肺部感染8例，同頭孢他啶治療。 兩組患者性別、病種、病程、病情和實驗室檢查結(jié)果差異均 無顯著性。2、藥物和治療方法頭孢吡肟每瓶1g，美國施貴寶公司研制，進(jìn)口藥品注 冊證號X980536，商品名

42、：馬斯平，每瓶157.38；頭孢他 啶每瓶1g，禮來公司研制，進(jìn)口藥品注冊號TX97007，商 品名：凱復(fù)定，每瓶158元。兩組均為2g5葡萄糖注 射液250ml，靜脈滴注，q12h。療程（83）d（518d）。所有患者于治療前后均檢查一次血、尿常規(guī)，肝功能（ALT, AST, TBIL, DBIL），腎功能（BUN, CR），痰 培養(yǎng)藥敏和胸部X線檢查。 二、成本效果分析與結(jié)果1、成本的確定 成本是指實施某一藥物治療方案或其他方案所消耗資源的價值，用貨幣單位表示。藥物治療成本不僅包括藥物 治療過程種直接的醫(yī)療成本，如藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用、住 院費(fèi)用，還包括患者因疾病損失的工資、交通費(fèi)用、營養(yǎng)

43、費(fèi)用等間接成本和藥物治療的不良反應(yīng)所帶來的成本及生 病給患者帶來的痛苦和生活不便等隱性成本。由于間接成 本和隱性成本難以計算，本文中只計算直接成本，所有的 費(fèi)用均按2000年5月的價格計算，以使分析結(jié)果更具有參 考意義。a 檢查成本（C檢） 血常規(guī)每次19.55元，尿常規(guī)每次 12.10元，肝功能常規(guī)每次98.90元，腎功能常規(guī)每次17.30 元，痰培養(yǎng)藥敏每次120.00元，X線胸片每次47.15元， 則患者的檢查成本C檢630.00元。 b 藥品成本（C藥） 頭孢吡肟1g（157.38元），頭孢他 啶1g（158.00元），5葡萄糖注射液250ml（2.45元）， A、B兩組患者的藥品成本

44、為C藥A（5075.361903.26） 元，C藥B（5095.201910.70）元。c 給藥成本（C注） 患者靜脈滴注射時用的一次性輸 液管、一次性注射器及靜脈滴注所需的給藥費(fèi)用。C注A C注B（176.3266.12）元。d 住院成本（C?。?患者住院的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、擴(kuò) 工費(fèi)等所需的費(fèi)用。C住AC住B（225.2084.45）元。e 總成本（C總） 等于各種成本的總和。C總A（6106.882053.83）；C總B（6126.722061.27）。2、效果的確定 效果指特定藥物治療方案的臨床結(jié)果，以某種特定臨床治 療目標(biāo)或貨幣單位表示。我們采用臨床隨機(jī)對照實驗的結(jié) 果對兩組痊愈率及有效

45、率分別做效果評價。3、成本效果分析結(jié)果 成本效果分析的基本思想是以最低的成本實現(xiàn)效果的極 大化，以成本效果比（C/E）作為表示方法，即產(chǎn)生單 位效果所花費(fèi)的成本。分析結(jié)果見下表：兩種治療方案的成本效果分析項目A組（n36）B組（n32）總成本C/元6106.882053.836126.722061.27痊愈率E%41.47（15/36）37.50（12/32）有效率E/%94.44（34/36）90.63（29/32）C/E146.5549.29163.3854.97C/E64.4421.7567.6022.744、敏感性分析藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)所用變量通常較難準(zhǔn)確測量出來，經(jīng)濟(jì)研 究中應(yīng)用的數(shù)據(jù)具有不

46、確定性和潛在偏倚性，可直接影響 成本和結(jié)果的精確度。故需采用某些假設(shè)或估算數(shù)據(jù)。敏 感性分析就是為了驗證不同的假設(shè)或估算數(shù)據(jù)，以確定這 種不確定性和偏倚性對結(jié)論的影響程度。隨著藥品價格管 理體制的完善，藥品收入在整個醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入中的比重將 會下降。假設(shè)總成本中藥品成本下降10，而其他成本不 變進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果見下表：兩種治療方案的敏感性分析項目A組（n36）B組（n32）總成本C/元5599.341863.505616.201870.20痊愈率E/%41.67(15/36)37.50(12/32)有效率E/%94.44(34/36)90.63(29/32)C/E134.3744.72149

47、.7749.87C/E59.2919.7361.9720.64 三、討論前一個表中，C/E，C/E是表示要得到每個單位效果所花 費(fèi)的成本值，以痊愈率為觀察點，得到A組及B組每個單位痊 愈率的平均費(fèi)用分別為（146.5549.29）元和（163.3854.97）元，前者較后者節(jié)約（16.835.68）元。以有效率為觀察 點，得到A組及B組每個單位有效率的平均費(fèi)用分別為（ 64.6621.75）元和（67.6022.74）元，前者較后者節(jié)約（2.940.99）元。故從經(jīng)濟(jì)評價角度，在治療下呼吸道感染方面，用頭孢吡肟相對優(yōu)于用頭孢他啶。后一個表的敏感性分 析也得出相同的結(jié)論。從痊愈率、有效率看，頭孢

48、吡肟組均 略高于頭孢他啶組，兩組藥物均無明顯的不良反應(yīng)。綜上所 述，頭孢吡肟是治療呼吸道感染的有效、經(jīng)濟(jì)、安全的抗生 素，對中、重度呼吸道感染的患者，值得推廣。2、成本-效用分析（CUA） 是一種特殊的CEA，即用效用來測量效果。 效用：是按個人或社會的偏好確定一種健康狀態(tài)或健康狀態(tài)的改進(jìn)的價值，常以QALY來測量。效用值的大小一般由消費(fèi)者對在一定投入情 況下所獲得的健康狀況改變的滿意度所決定。與成本效果分析不同，成本效用分析 中的結(jié)果與質(zhì)量密切相關(guān)，注意到病人對 生活質(zhì)量的要求，采用效用函數(shù)變化，即 常用單位是生命質(zhì)量調(diào)整年（QALY），而 非健康結(jié)果變化。效用指標(biāo)主要有：質(zhì)量調(diào)整生命年（Q

49、ALYs） 失能（傷殘）調(diào)整生命年（DALYs） 失能調(diào)整生命年指標(biāo)綜合考慮了因疾病、喪失功能、傷殘和死亡所造成的損失3、成本-收益分析（CBA）成本效益分析是一種成本和結(jié)果均以貨幣單位 測量的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法。與成本效果分析不同，其 結(jié)果以貨幣形式表現(xiàn)出來，不僅直觀易懂，還具有 普遍性。既可以比較不同藥物對同一疾病的治療效 益，還可以進(jìn)行不同疾病治療措施間的比較，甚至 疾病治療與其它公共投資項目的比較，適用于全面 的衛(wèi)生以及公共投資決策。特點：用貨幣來測量“效果”“收益”的測定： 人力資源理論 支付意愿法成本收益比較：B/C，B-C，(B-C)/C 敏感性分析：對不確定的處理成本效益分析一般有

50、以下五種方法:凈現(xiàn)值法 ( NPV ，B-C )年金法 ( A )成本效益比率法 ( C/B ，B/C ， （B-C）/C）內(nèi)部收益率法( IRR )增量的成本效益分析 ( B/C ) 凈現(xiàn)值計算公式：CFt：第t年的凈現(xiàn)金流量t 0t 0tCF（t1 i）nnCF（t P / F, i, n）NPV 例：某患者患有某種疾病，遵醫(yī)囑使用某藥物進(jìn)行治療，治療周期為3年，每年藥物成本為30000元。治療期滿后可保證 無病生存時間為12年，該患者健康期年收入80000萬元，治 療期間年收入40000萬元，假設(shè)其他因素不予考慮，折現(xiàn)率 為10%，試計算該項治療措施的凈現(xiàn)值。現(xiàn)金流量圖012121314

51、153000080000340000t 1t 4NPV 434397NPV 10000(110%)t 80000(110%)t315 年金計算公式：A=NPV（A/P，i，n）1 (1 i)n（A/P,i, n) i 內(nèi)部收益率計算公式：nt 1tCFt (1 IRR) 04、最小成本分析（CMA，cost-minimizationanalysis）最小成本分析是在臨床效果完全相同的情況 下，比較何種藥物治療，包括其它醫(yī)療干預(yù)方案 的成本最小。它首先必須證明兩個或多個藥物治 療方案所得結(jié)果無顯著性差異，然后通過分析找 出成本最小者。 例：某疾病有兩種藥物治療方案，兩方案的效果差別無統(tǒng)計學(xué)意義，

52、兩方案的成本如下表，試進(jìn)行選擇：貼現(xiàn)率=5%年份方案A的成本（元）方案B的成本（元）160002000230002000310002000402000502000面值合計1000010000NPV 2000 （1 5%）-t 8659t 1A 9299.2NPV 6000 （1 5%）-1 300（0 1 5%）-2 100（0 1 5%）-35B各種藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價方法比較評價方法成本單位適用范圍判定標(biāo)準(zhǔn)CMA貨幣1、不能對單一方案的經(jīng)濟(jì)性做出評價2、適用于被比較方案收益相同或相等的 任何方案間的經(jīng)濟(jì)性比較成本最低者最經(jīng)濟(jì)CEA貨幣1、不能對單一方案的經(jīng)濟(jì)性做出評價2、只適用于診治或預(yù)防同種疾

53、病的兩個 或兩個以上方案的經(jīng)濟(jì)性比較無內(nèi)生的經(jīng)濟(jì)性判定 標(biāo)準(zhǔn)，需要尋找外部 依據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)CUA貨幣1、CEA的適用情況均適用2、可用于兩種或兩種以上不同疾病治療 方案間的經(jīng)濟(jì)性比較無內(nèi)生的經(jīng)濟(jì)性判定 標(biāo)準(zhǔn)，需要尋找外部 依據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)CBA貨幣1、CEA、CUA的適用情況均適用2、能對單一方案的經(jīng)濟(jì)性做出評價3、適用于對醫(yī)藥項目及非醫(yī)藥項目間的 經(jīng)濟(jì)性比較有內(nèi)生的經(jīng)濟(jì)性判定 標(biāo)準(zhǔn)（三）藥物經(jīng)濟(jì)分析的檢視即所用方法是否適當(dāng)和結(jié)果是否有效、 合乎邏輯?1.提出問題 一個恰當(dāng)?shù)?、很具體地定義的問題的方式研究是否考察了干預(yù)項目的成本及結(jié)果兩方面?是否涉及不同方案（式）的比較?是否明確陳述了分析的角度?2.是否全面描述了要相互比較的方案，如誰對誰，在哪里，以什么頻度做什么是否有重要的方案遺漏?是否需要考慮空白對照?3