危重病人護理課件

1、危重病人的病情觀察 神經(jīng)外科 趙璇2021/2/71危重病人的病情觀察 神經(jīng)外科 趙璇2021/病情觀察的意義病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容,及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。2021/2/72病情觀察的意義病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容,及時、準1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察 正常人意識清晰,反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。 當大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。2021/2/731、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察2021

2、/2/73意識障礙程度的判斷:嗜睡:病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài),但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，反應較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡。 意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。2021/2/74意識障礙程度的判斷:嗜睡:病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài),但可被聲音、光昏睡:病人處于沉睡狀態(tài),僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)?；杳允亲顕乐氐囊庾R障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷意識障礙程度的判斷:2021/2/7

3、5昏睡:病人處于沉睡狀態(tài),僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺意識障礙程度的判斷:淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反應,僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應,僅對強刺激偶有動作,各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷:對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。2021/2/76意識障礙程度的判斷:淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲2）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔呈圓形,直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大:可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、

4、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮小：常見于有機磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。2021/2/772）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔呈圓形,直徑2瞳孔的形狀與對光反應 正常瞳孔呈圓形,對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼;呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。2021/2/78瞳孔的形狀與對光反應2021/2/782、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）:成人60-100次/分。竇性心率60次/分,正常時見于運動員、老年人和

5、睡眠時，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。2021/2/792、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）:成人60-100次/分。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律:為心臟跳動的節(jié)律,正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下：2021/2/7102、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律:為心臟跳動的節(jié)律,正常人心律規(guī)則正常心電圖2021/2/711正常心電圖2021/2/711竇房結(jié)起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性心動過速Sinus T

6、achycardia2021/2/712竇房結(jié)起源的心律失常 Dysrhythmias Origi竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性心動過緩 Sinus Bradycardia2021/2/713竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Origina竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性不規(guī)則心律Sinus Dysrhythmia2021/2/714竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Origina竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Or

7、iginating in the SA Node竇性靜止Sinus Arrest2021/2/715竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Origina心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房撲Atrial Flutter2021/2/716心房起源的心律失常 Dysrhythmias Origina心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房顫Atrial Fibrillation2021/2/717心房起源的心律失常 Dysrhythmias Origina心房起源的心律失常

8、 Dysrhythmias Originating in the Atria房性早搏Premature Atrial Contractions2021/2/718心房起源的心律失常 Dysrhythmias Origina心室起源的心律失常室性心動過速Ventricular Tachycardia2021/2/719心室起源的心律失常室性心動過速Ventricular Tac提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群,其前無相關(guān)的P波。2021/2/720提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群,其前無相關(guān)的P波。2021/室性早搏可單個或成對出現(xiàn),每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏

9、稱為三聯(lián)律2021/2/721室性早搏可單個或成對出現(xiàn),每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)心室起源的心律失常室顫Ventricular Fibrillation2021/2/722心室起源的心律失常室顫Ventricular Fibrill心室起源的心律失常室性逸搏Ventricular Escape Complexes2021/2/723心室起源的心律失常室性逸搏Ventricular Escap心室起源的心律失常停搏Asystole2021/2/724心室起源的心律失常停搏Asystole2021/2/7242、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏:A.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律,常見于各種器質(zhì)性心

10、臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。2021/2/7252、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏:A.節(jié)律異常2021/2/7252、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏:B.強弱異常洪脈：脈搏強而大,如發(fā)熱。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。2021/2/7262、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏:B.強弱異常2021/2/7262、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測量部位一般為橈動脈,以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若

11、發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。2021/2/7272、循環(huán)系統(tǒng)的觀察脈搏測量部位一般為橈動脈,以食指、中指、無2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg,舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響:立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。2021/2/7282、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓2021/2/7282、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時袖帶寬度要合適,太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊

12、測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高2021/2/7292、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時袖帶寬度要合適,太窄測得數(shù)偏高，太寬、呼吸系統(tǒng)的觀察 正常成人呼吸頻率16-20次/分,節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快:24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：10次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。2021/2/730、呼吸系統(tǒng)的觀察 正常成人呼吸頻率16-20次/分,節(jié)律規(guī)、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸,見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。2021/2/731、呼吸系統(tǒng)的觀察2

13、）深度異常2021/2/731、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸:有規(guī)律的呼吸幾次后,突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。2021/2/732、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常2021/2/732、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常蟬鳴樣呼吸:常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。2021/2/733、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常2021/2/733、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難:常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎,廣泛性肺纖

14、維化、肺不張、大量胸腔積液。2021/2/734、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難2021/2/7344、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時行降溫處理。2021/2/7354、體溫的觀察1）體溫過高2021/2/7354、體溫的觀察2）體溫過低分期 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度:2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。2021/2/7364、體溫的觀察2）體溫過低2021/2/7365、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常多尿:24小時尿量超過25

15、00ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml,或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。2021/2/7375、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常2021/2/7375、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常血尿:尿呈洗肉水色,見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。2021/2/7385、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常2021/2/7385、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味

16、新鮮尿有氨臭味,疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。2021/2/7395、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味2021/2/7395、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常尿失禁:外部引流,導尿術(shù)。進行必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術(shù)。2021/2/7405、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常2021/2/7406、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重體要組成部分,是生命不可缺少的

17、重要物質(zhì)，機體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進行。電解質(zhì)維持機體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動功能。2021/2/7416、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重體要組成部分,是生命不6.1 水平衡紊亂 高滲性脫水 水不足 脫水 等滲性脫水水平衡紊亂 低滲性脫水 水過多水中毒2021/2/7426.1 水平衡紊亂 6.1 水平衡紊亂高滲性脫水:以水的丟失為主,失水失鈉，Na+150mmol/L，血漿滲透壓320 mmol/L輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少

18、、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細胞壓積升高。2021/2/7436.1 水平衡紊亂高滲性脫水:以水的丟失為主,失水失鈉，6.1 水平衡紊亂等滲性脫水失水=失鈉,Na+及血漿滲透壓正常脫水征:口舌干燥、皮膚彈性降低尿量減少口渴Hb、Hct升高低血壓、休克2021/2/7446.1 水平衡紊亂等滲性脫水2021/2/7446.1 水平衡紊亂低滲性脫水Na+135mmol/L;血漿滲透壓280mmol/L早期:尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮膚彈性降低面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降腦水腫表現(xiàn)2021/2/7456.1 水平衡紊亂低滲性脫水Na+135mmol/L;6.2 電解質(zhì)失衡正常值: K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L; Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：細胞外液中主要的陽離子是Na+,陰離子Cl和HCO3；細胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便2021/2/7466.2 電解質(zhì)失衡正常值:2021/2/7466.3酸堿失衡酸堿失衡的診斷標準酸血癥PH7.45代酸:BE3