婦產(chǎn)科疾病醫(yī)療及管理知識學(xué)課件

1、婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)配套課件“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用主編 謝幸 茍文麗婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)配套課件“十二五”普通高等教育本科國編者 朱蘭（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院）第二十七章 盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病2編者 朱蘭（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院）第二十七章 盆底功能障礙性及盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病盆底功能障礙性疾病由于退化、創(chuàng)傷等因素，導(dǎo)致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官與其相鄰臟器發(fā)生移位，臨床上表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道前后壁膨出、壓力性尿失禁等疾病生殖器官損傷疾病損傷導(dǎo)致女

2、性生殖器官與相鄰的泌尿道、腸道間形成異常通道，臨床上表現(xiàn)為尿瘺和糞瘺3盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病盆底功能障礙性疾病3第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病概 述4第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病概 述4女性盆底組織解剖及功能盆底支持結(jié)構(gòu)盆底韌帶（Pelvic Ligaments）肛提肌及周圍組織（Levator ani muscle and connective tissue）5女性盆底組織解剖及功能盆底支持結(jié)構(gòu)56677盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）肛提肌是一對寬厚的肌肉，兩側(cè)肌肉相互對稱，向下向內(nèi)聚集成漏斗狀，對盆腔臟器有很強(qiáng)的支持作用肛提肌腱弓（

3、tendinous arch）恥尾肌髂尾肌坐尾肌8盆底肌群（Pelvic Floor Muscles）肛提肌是99腔室理論在垂直方向?qū)⑴璧追譃榍?、中、后三腔室前腔室：陰道前壁、膀胱、尿道中腔室：陰道頂部、子宮后腔室：陰道后壁、直腸由此可將脫垂量化到各個腔室10腔室理論在垂直方向?qū)⑴璧追譃榍?、中、后三腔?0DeLancey三水平理論水平一：上層支持結(jié)構(gòu)（主韌帶宮骶韌帶復(fù)合體） 水平二：旁側(cè)支持結(jié)構(gòu)（肛提肌群及膀胱、直腸陰道筋膜） 水平三：遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu) （會陰體及括約?。?1DeLancey三水平理論水平一：上層支持結(jié)構(gòu)111212盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfuncti

4、on, PFD） 又稱盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持組織松弛（relaxation of pelvic supports）主要內(nèi)容子宮脫垂壓力性尿失禁陰道前壁膨出陰道后壁膨出陰道穹隆膨出13盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunc第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第一節(jié) 陰道前壁膨出14第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第一節(jié) 陰道前壁陰道前壁膨出(bulgeofpariesanteriorvaginase )病因 分娩 產(chǎn)后過早參加體力勞動分類膀胱膨出（cystocele）尿道膨出（urethrocele）15陰道前壁膨出(

5、bulgeofpariesanteriorva治 療癥狀輕者無癥狀重者陰道內(nèi)腫物脫出，伴腰酸、下墜感尿頻、尿急、尿痛壓力性尿失禁癥狀排尿困難體征 陰道前壁呈球狀膨出潰瘍16治 療癥狀16分度*傳統(tǒng)分度法度：陰道前壁球狀物突出，達(dá)處女膜緣，但仍在陰道 度：部分陰道前壁突出于陰道口外度：陰道前壁全部突出于陰道口外 陰道半程系統(tǒng)分級法（halfway system）度：陰道前壁突出部位下降到了距處女膜的半程處度：陰道前壁突出部位到達(dá)處女膜度：陰道前壁突出部位達(dá)處女膜以外17分度*傳統(tǒng)分度法17診斷病史查體注意：膀胱膨出尿道膨出兩者合并存在壓力性尿失禁18診斷病史18治療輕、中度無癥狀患者不需治療重度

6、有癥狀的患者可子宮托等非手術(shù)治療重度有癥狀的患者應(yīng)行加用網(wǎng)片（合成網(wǎng)片或生物補(bǔ)片）的陰道前壁修補(bǔ)術(shù)合并壓力性尿失禁者同時行陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)19治療輕、中度無癥狀患者不需治療19第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第二節(jié) 陰道后壁膨出20第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第二節(jié) 陰道后壁陰道后壁膨出（Douglascele ）陰道分娩高齡便秘常伴有直腸膨出（rectocele）21陰道后壁膨出（Douglascele ）陰道分娩21臨床表現(xiàn)癥狀 輕度多無不適重度有外陰摩擦異物感下墜感、腰酸痛排便困難，需下壓陰道后壁方能排便體征 可見陰道后壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松馳， 多

7、伴陳舊性會陰裂傷肛門檢查手指向前方可觸及向陰道凸出的直腸22臨床表現(xiàn)癥狀 22分度傳統(tǒng)分度法度：陰道后壁達(dá)處女膜緣，但仍在陰道內(nèi)度：陰道后壁部分脫出陰道口度：陰道后壁全部脫出陰道口外盆底器官膨出的陰道半程系統(tǒng)分級法 Baden-Walkers halfway system度：陰道后壁的突出部下降到了距處女膜的半程處度：陰道后壁突出部位到達(dá)處女膜度：陰道后壁突出部位達(dá)處女膜以外直腸膨出的檢查23分度傳統(tǒng)分度法直腸膨出的檢查23診斷病史查體注意：了解肛提肌的肌力和生殖裂隙寬度24診斷病史24治療輕、中度無癥狀患者不需治療重度有癥狀的患者可子宮托等非手術(shù)治療有癥狀的陰道后壁膨出伴會陰陳舊性裂傷者 應(yīng)

8、行陰道后壁（合成網(wǎng)片/生物補(bǔ)片）及會陰修補(bǔ)術(shù)25治療輕、中度無癥狀患者不需治療25陰道穹隆膨出（vault prolapse）病因：子宮切除后陰道支持軸的第一水平仍薄弱第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病26陰道穹隆膨出（vault prolapse）病因：子宮切除后臨床表現(xiàn)癥狀 輕度患者有下墜、腰酸痛不適重度患者有外陰異物感，行走不便摩擦可有破潰和糜爛 體征 可見陰道口壁黏膜呈球狀物膨出，陰道松馳如合并有腸膨出，指診可觸及疝囊內(nèi)的小腸27臨床表現(xiàn)癥狀 27分度度：穹隆下降達(dá)坐骨棘水平度：穹隆下降超過坐骨棘水平但未達(dá)到陰道外口度：穹隆下降已到陰道外口度：穹隆下降超過陰道外口以屏氣下膨出最大程度來判定28

9、分度度：穹隆下降達(dá)坐骨棘水平28診斷病史主觀癥狀排便習(xí)慣查體膀胱功能直腸功能29診斷病史29非手術(shù)治療手術(shù)治療同子宮脫垂治療30非手術(shù)治療治療30第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第三節(jié) 子宮脫垂31第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第三節(jié) 子宮脫垂病因妊娠、分娩產(chǎn)后過早參加體力勞動腹腔內(nèi)壓力增加： 慢性咳嗽、腹水、頻繁舉重、便秘、肥胖年齡增長，絕經(jīng)醫(yī)源性32病因妊娠、分娩32臨床表現(xiàn)（1）癥狀 外陰腫物脫出輕癥患者一般無不適重癥患者腰骶部酸痛或下墜感排便排尿困難、便秘，殘余尿增加壓力性尿失禁、排尿困難、尿路感染潰瘍、出血33臨床表現(xiàn)（1）癥狀 33臨床表現(xiàn)（2）體征 常伴陰道

10、前后壁膨出陰道黏膜增厚角化宮頸肥大并延長隨脫垂子宮的下移，膀胱、輸尿管下移與尿道開口形成正三角區(qū)34臨床表現(xiàn)（2）體征 34盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q）35盆腔器官脫垂定量分期法（pelvic organ prol子宮脫垂POP-Q分度36子宮脫垂POP-Q分度36評價盆腔器官功能解剖學(xué)分期 用力屏氣時進(jìn)行分度功能評價 還應(yīng)分別詢問病人泌尿系癥狀、腸道癥狀、性生活情況等癥狀，才能更精確地評價盆腔器官功能POP-Q 九格表37評價盆腔器官功能解剖學(xué)分期POP-Q 九格表37診斷病史體格檢查向下用力屏氣時進(jìn)行分度直腸檢

11、查：區(qū)別直腸膨出和腸疝注意潰瘍有無壓力性尿失禁癥狀陰道前、后壁膨出的程度38診斷病史38鑒別診斷陰道壁腫物宮頸延長 宮體在盆腔內(nèi)，屏氣不下移子宮黏膜下肌瘤39鑒別診斷陰道壁腫物39治療原則：安全、簡單、有效分類：非手術(shù)治療手術(shù)治療40治療原則：安全、簡單、有效40非手術(shù)治療盆底肌肉鍛煉（Kegel運(yùn)動）適用于輕度或POP-Q分期度和度的子宮脫垂者縮肛門運(yùn)動，用力收縮盆底肌肉3秒鐘以上后放松，每次1015min，每日23次，輔助生物反饋效果更好子宮托適用于：患者全身狀況不適宜做手術(shù)；妊娠期和產(chǎn)后膨出面潰瘍手術(shù)前促進(jìn)潰瘍面的愈合副反應(yīng)：瘺、嵌頓、出血、感染中藥和針灸41非手術(shù)治療盆底肌肉鍛煉（Ke

12、gel運(yùn)動）41手術(shù)治療：個體化（1）曼氏手術(shù)（manchester手術(shù)）：適用于年齡較輕、宮頸延長的子宮脫垂患者。診斷性刮宮宮頸部分切除術(shù)陰道前后壁修補(bǔ)主韌帶縮短42手術(shù)治療：個體化（1）曼氏手術(shù)（manchester手術(shù)）：手術(shù)治療：個體化（2）經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于年齡較大、無需考慮生育功能的患者，重度脫垂復(fù)發(fā)率高。 目前觀點(diǎn)： 增加陰道頂端支持重建 骶棘韌帶固定術(shù) 坐骨棘筋膜固定縫合術(shù) 髂尾肌筋膜固定縫合術(shù) 高位骶韌帶懸吊縫合術(shù)43手術(shù)治療：個體化（2）經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適手術(shù)治療：個體化（3）陰道封閉術(shù)：術(shù)后失去性交功能，故僅適用于年老體弱不能耐

13、受較大手術(shù)者。夫婦雙方簽字。陰道半封閉術(shù)（又稱LeFort手術(shù)）陰道全封閉術(shù)44手術(shù)治療：個體化（3）陰道封閉術(shù)：術(shù)后失去性交功能，故僅適用手術(shù)治療：個體化（4）盆底重建手術(shù)（經(jīng)陰道、腹腔鏡和開腹）骶骨前固定術(shù)加用網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)45手術(shù)治療：個體化（4）盆底重建手術(shù)（經(jīng)陰道、腹腔鏡和開腹）4第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第四節(jié) 壓力性尿失禁46第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第四節(jié) 壓力性尿 壓力性尿失禁 （stress urinary incontinence, SUI）定義：腹壓的突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出 中國成年女性現(xiàn)患率為18.9%47 壓力性尿失禁 （st

14、ress urinary inco病因解剖型壓力性尿失禁占90%以上盆底組織松弛：妊娠、陰道分娩損傷、絕經(jīng)尿道內(nèi)括約肌障礙型10%先天發(fā)育異常48病因解剖型壓力性尿失禁48臨床表現(xiàn)腹壓增加下不自主溢尿不伴尿急、尿頻和急迫尿失禁排尿后膀胱區(qū)脹滿感可伴有膀胱膨出49臨床表現(xiàn)腹壓增加下不自主溢尿49分度主觀分度級：尿失禁只發(fā)生在劇烈壓力下 諸如咳嗽、打噴嚏或慢跑級：尿失禁發(fā)生在中度壓力下 諸如快速運(yùn)動、上下樓梯。級：尿失禁發(fā)生在輕度壓力下 站立時即發(fā)生，仰臥位時可控制尿液?？陀^分度尿墊試驗(yàn)50分度主觀分度50診斷病史查體輔助檢查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情況壓力試驗(yàn)（stress te

15、st）指壓試驗(yàn)（Bonney test）棉簽試驗(yàn)（Q-tip test）尿動力學(xué)檢查（urodynamics）尿道膀胱鏡檢查（cystoscopy）超聲檢查51診斷病史51治療（1）非手術(shù)治療：輕、中度壓力性尿失禁盆底肌肉鍛煉盆底電刺激膀胱訓(xùn)練尿道周圍填充物注射-腎上腺素能激動劑（Alpha-adrenergic agonist）雌激素替代52治療（1）非手術(shù)治療：輕、中度壓力性尿失禁52治療（2）手術(shù)治療恥骨后膀胱尿道懸吊術(shù)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù) （一線治療方法）53治療（2）手術(shù)治療53Tension-Free Vaginal Tape (TVT) Transobturator Sli

16、ng Tension-Free Vaginal Tape (TVT第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第五節(jié) 生殖道瘺55第二十七章盆底功能障礙性及生殖器官損傷疾病第五節(jié) 生殖道瘺生殖道瘺 由于各種原因?qū)е律称鞴倥c其毗鄰器官之間形成異常通道稱為生殖道瘺。分類 尿瘺（urinary fistula） 糞瘺（fecal fistula） 混合性瘺（combined fistula）56生殖道瘺 由于各種原因?qū)е律称鞴倥c其毗鄰器官之間尿瘺及糞瘺57尿瘺及糞瘺57尿瘺（URINARY FISTULA）分類膀胱陰道瘺尿道陰道瘺膀胱尿道陰道瘺膀胱宮頸瘺膀胱宮頸陰道瘺輸尿管陰道瘺膀胱子宮瘺58尿瘺

17、（URINARY FISTULA）分類58病 因產(chǎn)傷壞死型尿瘺創(chuàng)傷型尿瘺盆腔手術(shù)損傷其他病因 外傷、放射治療后、膀胱結(jié)核、晚期生殖泌尿道腫瘤、子宮托安放不當(dāng)、局部藥物注射治療等59病 因產(chǎn)傷59臨床表現(xiàn)（1）漏尿：尿液不能控制的自陰道流出持續(xù)漏尿體位性漏尿壓力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿發(fā)生的時間壞死型尿瘺：產(chǎn)后及手術(shù)后37日開始漏尿手術(shù)直接損傷：術(shù)后即開始漏尿放射損傷：漏尿發(fā)生時間晚且常合并糞瘺60臨床表現(xiàn)（1）漏尿：尿液不能控制的自陰道流出60臨床表現(xiàn)（2）外陰部不適 癢、燒灼痛濕疹、丘疹樣皮炎改變繼發(fā)感染后疼痛明顯尿路感染 尿頻尿急尿痛下腹部不適61臨床表現(xiàn)（2）外陰部不適 61診 斷病

18、史：手術(shù)史、漏尿發(fā)生時間和漏尿表現(xiàn)查體輔助檢查漏出液與尿液、血液中的電解質(zhì)和肌酐含量亞甲藍(lán)試驗(yàn)靛胭脂試驗(yàn)膀胱鏡、輸尿管鏡檢查靜脈腎盂造影腎圖62診 斷病史：手術(shù)史、漏尿發(fā)生時間和漏尿表現(xiàn)62治 療（1）非手術(shù)治療： 僅限于分娩或手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的膀胱陰道瘺和輸尿管小瘺孔放置導(dǎo)尿管膀胱造瘺雌激素（絕經(jīng)后婦女）注意預(yù)防感染63治 療（1）非手術(shù)治療：63治 療（2）手術(shù)治療手術(shù)時間：直接損傷盡早手術(shù)修補(bǔ)； 其他原因等待36個月手術(shù)方式：經(jīng)陰道手術(shù)，經(jīng)腹或經(jīng)腹-陰道聯(lián)合手術(shù)手術(shù)目的：保護(hù)腎功能 解除尿路梗阻 恢復(fù)輸尿管的完整性 防止泌尿系感染64治 療（2）手術(shù)治療64預(yù) 防提高產(chǎn)科質(zhì)量，疑有損傷者，留置導(dǎo)尿管10日婦科手術(shù)時，對盆腔粘連嚴(yán)重、惡性腫瘤有廣泛浸潤等估計(jì)手術(shù)困難時，術(shù)前放入輸尿管導(dǎo)管術(shù)中須明確解剖關(guān)系后再行手術(shù)操作術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管或膀胱損傷，必須及時修補(bǔ)使用子宮托須日放夜取子宮頸癌進(jìn)行放射治療時注意陰道內(nèi)放射源的安放和固定，放射劑量不能過大65預(yù) 防提高產(chǎn)科質(zhì)量，疑有損傷者，留置導(dǎo)尿管10日65糞瘺（FECAL FISTULA）病因產(chǎn)傷盆腔手術(shù)損傷感染性腸病先天畸形其他66糞瘺（FECAL FISTULA）病因66臨床表現(xiàn)陰道內(nèi)排