Ⅰ型夾層動脈瘤并發(fā)術(shù)后肺不張課件

1、 型夾層動脈瘤并發(fā)術(shù)后肺不張護理查房 2021/7/131 2021/7/131主要內(nèi)容一、病例介紹二、相關(guān)背景知識主動脈的解剖結(jié)構(gòu)主動脈夾層動脈瘤的分型、病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療、圍手術(shù)期護理三、護理診斷四、討論五、小結(jié)2021/7/132主要內(nèi)容一、病例介紹2021/7/132 患者男，患者入院1周前出現(xiàn)劇烈胸背部疼痛，診斷為： 型主動脈夾層動脈瘤。于2013-11-13在全麻低溫體外循環(huán)下行Bentall、主動脈弓置換、降主動脈支架象鼻術(shù)。術(shù)畢返回監(jiān)護室，患者出現(xiàn)血紅蛋白尿、并多次出現(xiàn)室早二聯(lián)律、室速、室顫，11月14日上午行床邊開胸探查、臨時心臟起搏器植入術(shù)。16日，恢復(fù)自主心律

2、，病情平穩(wěn)，9:30 拔除氣管內(nèi)插管。18日右側(cè)胸腔積液、肺不張。病例介紹2021/7/133 患者男，患者入院1周前出現(xiàn)劇烈胸背部疼主動脈夾層 主動脈夾層動脈瘤：它是指循環(huán)血液滲入主動脈夾層，形成血腫的一種致命性疾病。主動脈血流通過內(nèi)膜裂破處進入主動脈壁，在主動脈壁內(nèi)形成血腫。血腫擴大時，將主動脈壁中層剝離成為內(nèi)、外兩層，稱為主動脈夾層動脈瘤。2021/7/134主動脈夾層 主動脈夾層動脈瘤：它是指左冠狀動脈右冠狀動脈升主動脈相關(guān)背景知識2021/7/135左冠狀動脈右冠狀動脈升主動脈相關(guān)背景知識2021/7/135升主動脈主動脈弓胸主動脈腹主動脈2021/7/136升主動脈主動脈弓胸主動脈

3、腹主動脈2021/7/136上頜動脈顳淺動脈面動脈舌動脈頸內(nèi)動脈頸外動脈頸動脈竇甲狀腺上動脈枕動脈頸總動脈 頸內(nèi)動脈 頸外動脈：2021/7/137上頜動脈顳淺動脈面動脈舌動脈頸內(nèi)動脈頸外動脈頸動脈竇甲狀腺上鎖骨下動脈主要分支有：胸廓內(nèi)動脈、椎動脈 基底動脈、肋頸干 等2021/7/138鎖骨下動脈2021/7/138 頸總動脈-頸內(nèi)動脈：大腦前動脈 大腦中動脈 鎖骨下動脈-基底動脈：大腦后動脈 大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）2021/7/139 頸總動脈-頸內(nèi)動脈：大腦前動脈 大腦腹主動脈臟支成對不成對腎上腺中動脈腎動脈睪丸動脈腹腔干腸系膜上動脈腸系膜下動脈腎動脈2021/7/1310腹主動脈

4、臟支成對不成對腎上腺中動脈腎動脈睪丸動脈腹腔干腸系主動脈夾層動脈瘤分類按部位：* 主動脈竇瘤* 升主動脈瘤* 弓部主動脈瘤* 降主動脈瘤 2021/7/1311主動脈夾層動脈瘤分類2021/7/13112021/7/13122021/7/1312 根據(jù)病理解剖（DeBakey）： 型:主動脈剝離部位起始于升主動脈根部，向主動脈遠(yuǎn)端延伸至降主動脈； 型：主動脈壁剝離的部位局限于升主動脈； 型：主動脈壁剝離起始于左鎖骨下動脈開口的遠(yuǎn)端，并向主動脈遠(yuǎn)端擴展至一定范圍。病變局限于 胸降主動脈者稱a型，累及腹主動脈甚至髂動脈者，稱b型。2021/7/1313 根據(jù)病理解剖（DeBakey）：2021/7

5、/13病因高血壓中層退行病變：年齡，馬凡綜合征動脈粥樣硬化先天性心血管畸形其它：巨細(xì)胞動脈炎，濫用可卡因，懷孕，主動脈直接創(chuàng)傷等2021/7/1314病因高血壓2021/7/1314 屬于一種先天性遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳。患者心臟、心血管發(fā)育異常。病變主要累及中胚葉的骨骼、心臟、肌肉、晶狀體、韌帶和結(jié)締組織，骨骼畸形最常見，脊柱側(cè)彎、四肢修長。馬凡氏綜合癥2021/7/1315 屬于一種先天性遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染2021/7/13162021/7/1316武強 張佳迪2021/7/1317武強 張佳迪2021/71.內(nèi)膜撕裂 2.假腔壓迫發(fā)病機制2021/7/1318發(fā)病

6、機制2021/7/1318(1)胸痛突然發(fā)生的、持續(xù)性、撕裂樣、進行性加重的劇烈胸痛，為夾層擴展造成。病人往往不能忍受，此時大汗淋漓，含服硝酸甘油無效。(2)肢體無脈或脈搏減弱此系血腫累及無名動脈或左鎖骨下動脈，或髂總動脈并壓迫其開口處所致。臨床表現(xiàn)2021/7/1319(1)胸痛突然發(fā)生的、持續(xù)性、撕裂樣、進行性加重的劇烈胸痛(3 )胃腸道癥狀若夾層波及主動脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐，嘔血及便血。(4)休克病人出現(xiàn)面色蒼白，大汗，精神緊張或暈厥，四肢末端濕冷。(5)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀若血腫累及頸總動脈或無名動脈開口處，可表現(xiàn)一時性腦缺血,甚至腦卒中。 2021/7/1320(3 )胃腸道癥狀若

7、夾層波及主動脈遠(yuǎn)端，病人可有腹痛，嘔吐(6)其他血腫壓迫臨近臟器而出現(xiàn)相應(yīng)器官受壓的癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等。2021/7/13212021/7/1321實驗室和特殊檢查CT和MRI：2021/7/1322實驗室和特殊檢查CT和MRI：2021/7/1322內(nèi)科治療：1 .鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛：嗎啡5mg,度冷丁100mg2 .降壓：硝普鈉（0.510微克/kg/min），等靜脈用藥待病情穩(wěn)定后，漸改為口服降壓藥3 .降低心率： 受體阻滯劑（倍他樂克、艾司洛爾） 治療2021/7/1323內(nèi)科治療：治療2021/7/1323外科治療急性A型主動脈夾層未經(jīng)治療人群中90%以上在1-3個月內(nèi)死

8、亡，因此，A型夾層原則上主張盡早行外科手術(shù)治療.急性B型主動脈夾層原則上保守治療，首選覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。2021/7/1324外科治療2021/7/1324采用的手術(shù)方式： Bentall手術(shù)，即應(yīng)用帶瓣人造血管替代升主動脈根部和主動脈瓣膜，并移植左、右冠狀動脈的手術(shù).2021/7/13252021/7/1325 主動脈弓置換術(shù)2021/7/1326 主動脈弓置換術(shù)2021/7/1326降主動脈支架象鼻術(shù)左頸總-左鎖骨下靜脈搭橋術(shù) 雜交技術(shù)2021/7/1327降主動脈支架象鼻術(shù)左頸總-左鎖骨下靜脈搭橋術(shù) 雜交技術(shù)202 煙囪（Chimney）技術(shù)2021/7/1328 煙囪（Chimney

9、）技術(shù)2021/7/1328術(shù)前護理 1.基礎(chǔ)護理 保持病室環(huán)境安靜，絕對臥床休息，飲食清淡，易消化，多飲水， 保持大便通暢。（禁止按摩腹部）2 .心理護理 緊張、焦慮、恐懼，可使血壓升高、病情加重，護士應(yīng)加強與患者的溝通和交流，有針對性地進行心理安慰和疏導(dǎo)。3. 疼痛的護理 劇烈的疼痛可與血壓升高、夾層擴展形成惡性循環(huán) 。如果疼痛緩解后反復(fù)出現(xiàn)，提示夾層分離繼續(xù)擴展，2021/7/1329術(shù)前護理 1.基礎(chǔ)護理 2021/7/13294.監(jiān)測血壓、心率變化 迅速將收縮壓降至 100 120mmHg 和心率控制在 60 80次分的目標(biāo)值。5. 嚴(yán)密觀察有無器官血流灌注不足 密切觀察四肢動脈搏動

10、情況, 觀察神志變化、及有無少尿、無尿、血尿、便血等。6.術(shù)前準(zhǔn)備：查血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血系列,術(shù)前禁食 、水，抗生素皮試，備皮。2021/7/13304.監(jiān)測血壓、心率變化 2021/7/1330 1、 血流動力學(xué)的維持 主動脈人工血管置換手術(shù)，創(chuàng)傷大、失血多，因此維持有效循環(huán)極為重要，要密切觀察血壓變化。 2、密切觀察心律的變化 術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、血容量不足、電解質(zhì)紊亂、體溫過高等原因均可導(dǎo)致心律失常。術(shù)后護理2021/7/1331 1、 血流動力學(xué)的維持術(shù)后護理2021/7/1331心電圖變化室早二聯(lián)律室速室顫2021/7/1332心電圖變化室早二聯(lián)律2021/7/1332 3、

11、神經(jīng)系統(tǒng)護理：麻醉蘇醒、雙側(cè)瞳孔大小、對光反射、肢體運動情況4、保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡 特別要維持正常的血鉀濃度。5、呼吸的管理 加強呼吸道護理，預(yù)防肺部感染。觀察有無呼吸困難（肺水腫、氣胸、肺不張）。6、腎功能管理：觀察尿量、顏色。2021/7/1333 2021/7/13337、引流管的護理 保持引流通暢，密切觀察并準(zhǔn)確記錄每小時引流液的量、顏色。8、抗感染治療 主動脈人造血管置換手術(shù)創(chuàng)面大，人造異物植入、監(jiān)測管道等都可能產(chǎn)生細(xì)菌污染和感染。9、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥觀察（1）腦部并發(fā)癥：神經(jīng)、精神癥狀（2）截癱：脊髓供血中斷2021/7/13347、引流管的護理 保持引流通暢，密切觀察并準(zhǔn)確記

12、錄每小時引應(yīng)用臨時起搏器的護理要點：2021/7/1335應(yīng)用臨時起搏器的護理要點：2021/7/1335護理診斷1、心律失常與手術(shù)應(yīng)激、心功能差、高熱等有關(guān)密切觀察生命體征、及時發(fā)現(xiàn)心電圖變化。備好各種搶救藥物、除顫儀、起搏器等。查找病因。保持電解質(zhì)平衡，維持血鉀4.5mmol/L以上。2021/7/1336護理診斷1、心律失常與手術(shù)應(yīng)激、心功能差、高熱等有關(guān)202、心輸出量下降與心肌收縮力減低、心律失常有關(guān)臥床休息。持續(xù)低流量吸氧。準(zhǔn)確輸入特殊藥物。嚴(yán)格控制液體的量和速度。2021/7/13372、心輸出量下降與心肌收縮力減低、心律失常有關(guān)2021/3、呼吸機相關(guān)性肺炎與長期機械通氣有關(guān)。

13、床頭抬高30-45。嚴(yán)格無菌操作，操作前后認(rèn)真洗手。及時傾倒冷凝水。濕化液每24h更換一次。加強呼吸道濕化。有效吸痰，使用一次性吸痰管。做好口腔護理。維持合適的氣囊壓力。2021/7/13383、呼吸機相關(guān)性肺炎與長期機械通氣有關(guān)。2021/7/14、氣體交換受損與肺炎、肺不張、胸腔積液有關(guān)(討論)2021/7/13394、氣體交換受損與肺炎、肺不張、胸腔積液有關(guān)2021/75、血紅蛋白尿與紅細(xì)胞破壞有關(guān)加強利尿。堿化尿液。觀察尿液的顏色，性質(zhì)。6、活動無耐力與患者消瘦、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高維生素飲食。給予四肢被動功能訓(xùn)練，防止肌肉萎縮。協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護理。2021/7/1

14、3405、血紅蛋白尿與紅細(xì)胞破壞有關(guān)2021/7/13407、焦慮與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)加強與患者的溝通，鼓勵說出心理感受。多與患者交流，注意心理護理。8、潛在并發(fā)癥：猝死囑患者絕對臥床休息。保持大便通暢。維持合適的血壓、心率。2021/7/13412021/7/1341出院指導(dǎo) 注意休息，勞逸結(jié)合。避免用力提重物。保持情緒穩(wěn)定，避免血壓波動。有條件者購買血壓計。飲食宜清淡，保持大便通暢。定期復(fù)查。2021/7/1342出院指導(dǎo) 注意休息，勞逸結(jié)合。2021/7/1342討論 1、何為肺不張？2、肺不張原因有哪些？3、開胸手術(shù)后如何預(yù)防肺不張?2021/7/1343討論 1、何為肺不張？2021/

15、7/1343討論 肺不張：指一個或多個肺段或肺葉的容量或含氣量減少.2021/7/1344討論 肺不張：指一個或多個肺段或肺葉的容量或含氣量減少.20原因 阻塞性肺不張：指氣道內(nèi)痰液 、痰痂或血凝塊阻塞，肺內(nèi)空氣吸收，造成肺不張 。限制性肺不張：指腫瘤、胸腔積液、氣胸，造成胸腔內(nèi)壓力增高，限制肺膨脹 。非限制性非阻塞性肺不張：指非上述因素，肺復(fù)膨困難。2021/7/1345原因 2021/7/1345護理措施1、術(shù)前戒煙、鍛煉深呼吸。2、嚴(yán)密觀察病情變化。3、氣管內(nèi)吸痰4、霧化吸入5、翻身、叩背、有效咳嗽。6、減少滲出：提高膠體滲透壓2021/7/1346護理措施2021/7/1346 間歇性膨肺，預(yù)防機械通氣患者術(shù)后肺不張 -解放軍護理雜志2012.1 膨肺治療：簡易呼吸器連接呼吸機,調(diào)節(jié)氧流量10L/min ,均勻擠壓呼吸囊，頻率1215次/min,潮氣量600800ml。2021/7/1347 間歇性膨肺，預(yù)防機械通氣患者術(shù)后肺不張 在患者吸氣末，指端按壓患者天突穴，以出現(xiàn)