偏頭痛診斷和治療

1、關(guān)于偏頭痛的診斷與治療第1頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 流行病學(xué)偏頭痛的一年患病率：西方國家較高 德國：28%；美國：8-12%；日本：8% 中國大陸：986/10萬12 男女患病比例為1:3平均每月發(fā)作24天；10%的患者每周發(fā)作3天以上。在WHO列出的因殘疾造成生命年丟失的常見原因中，偏頭痛位居第12位。第2頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四偏頭痛的年齡及性別分布20100406080302010女性男性患病率年齡（歲）第3頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四偏頭痛的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)第4頁，共115頁，2022

2、年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四偏頭痛的IHS分類1.偏頭痛1.1 無先兆性偏頭痛1.2 先兆性偏頭痛1.2.1 有偏頭痛頭痛的典型先兆1.2.2 無偏頭痛頭痛的典型先兆1.2.3 無頭痛的典型先兆1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛 (FHM)1.2.5 散發(fā)的偏癱性偏頭痛1.2.6 基底型偏頭痛第5頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四偏頭痛的IHS分類（續(xù)一）1.3 通常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.1 周期性嘔吐1.3.2 腹型偏頭痛1.3.3 良性兒童發(fā)作性眩暈1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5 偏頭痛的合并癥1.5.1 慢性偏頭痛1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5

3、.3 無梗塞性持續(xù)先兆1.5.4 偏頭痛性梗塞1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的癲癇發(fā)作第6頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四偏頭痛的IHS分類（續(xù)二）1.6 很可能的偏頭痛1.6.1 很可能的無先兆性偏頭痛1.6.2 很可能的先兆性偏頭痛1.6.5 很可能的慢性偏頭痛 第7頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四眼肌麻痹型偏頭痛 眼肌麻痹性偏頭痛已經(jīng)從第1章.偏頭痛中移到第13章.顱神經(jīng)痛和與中樞疾患有關(guān)的面痛。13.17眼肌麻痹型偏頭痛A.至少兩次發(fā)作滿足標(biāo)準(zhǔn)BB. 偏頭痛樣頭痛發(fā)作同時或四日內(nèi)發(fā)生第三、第四和/或第六腦神經(jīng)中一條或多條輕癱適當(dāng)?shù)臋z查排除

4、眼窩組織和后窩損傷 第8頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.1無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn) BDB.頭痛發(fā)作持續(xù)472小時（未治療或治療不成功）C.頭痛至少具備以下特點(diǎn)中的2條：1.單側(cè)2.搏動性3.疼痛程度為中度或重度4.日常體力活動可以加劇或造成避免日常體力活動（如散步或爬樓梯）第9頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.1無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)一）D.在頭痛期間至少具備以下中的1條： 1.惡心和/或嘔吐2.畏光和畏聲 E.不歸因于其他疾患 第10頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.2先兆

5、性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BB.偏頭痛先兆符合標(biāo)準(zhǔn)B和C，衍生形式1.2.11.2.6中一條C.不歸因于其他疾患 第11頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.2.1 有偏頭痛頭痛的典型先兆A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BDB.先兆包括至少以下一條，但是沒有運(yùn)動障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如點(diǎn)狀、色斑或線形閃光幻覺）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語困難C.至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同

6、的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘3.每個癥狀5分鐘并且60分鐘第12頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.2.1 有偏頭痛頭痛的典型先兆（續(xù)一）D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患 第13頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.2.2 無偏頭痛頭痛的典型先兆A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BD B.先兆包括至少以下一條，但是沒有運(yùn)動障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）

7、3.完全可恢復(fù)的言語障礙C. 至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘3.每個癥狀5分鐘并且60分鐘第14頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.2.2 無偏頭痛頭痛的典型先兆（續(xù)一）D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)不符合無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患第15頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.2.3 無頭痛的典型先兆A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BD B.先兆包括至少以下一條，伴或不伴語言障礙，但是沒有運(yùn)動障礙：1.完全可恢復(fù)的視覺癥

8、狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）C. 至少符合以下2條：1.雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀2.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘3.每個癥狀5分鐘并且60分鐘第16頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.2.3 無頭痛的典型先兆（續(xù)一）D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)不出現(xiàn)頭痛E.不歸因于其他疾患第17頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛（FHM）A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)

9、準(zhǔn)BC B.先兆包括完全可恢復(fù)的活動力弱，至少以下一條：1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語障礙C. 至少符合以下2條：1.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘第18頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.2.4 家族性偏癱性偏頭痛（FHM）（續(xù)一）2.每個癥狀5分鐘并且24小時3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1 無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛D. 符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作至少

10、有一度或二度的相關(guān)性E.不歸因于其他疾患 第19頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BC B.先兆包括完全可恢復(fù)的活動力弱，至少以下一條：1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀，包括陽性癥狀（如閃爍的光、斑點(diǎn)或線）和/或陰性癥狀（如視野缺損）2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀，包括陽性癥狀（如針刺感）和/或陰性癥狀（如麻木）3.完全可恢復(fù)的言語障礙C. 至少符合以下2條：1.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘第20頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛（續(xù)

11、一）2.每個癥狀5分鐘并且24小時3.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1 無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛D. 符合標(biāo)準(zhǔn)A-E的發(fā)作沒有一度或二度的相關(guān)性E.不歸因于其他疾患 第21頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.2.6 基底型偏頭痛A.至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BD B.先兆包括以下可完全恢復(fù)的癥狀中至少2條，但是沒有活動力弱：1.構(gòu)音障礙2.眩暈3.耳鳴4.聽覺遲鈍5.復(fù)視6.同時在雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)區(qū)域的視覺癥狀7.共濟(jì)失調(diào)第22頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.2.6 基底型偏頭痛（續(xù)一）8.意識水平的下降9.同時雙側(cè)感

12、覺異常C. 至少符合以下1條：1.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘2.每個癥狀5分鐘并且60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合1.1 無先兆性偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患 第23頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.3 可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期綜合征1.3.1周期性嘔吐A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B和CB.周期性發(fā)作，個別患者呈刻板性，強(qiáng)烈惡心和嘔吐持續(xù)1小時至5天C.發(fā)作期間嘔吐至少4次/小時至少1小時D.2次發(fā)作間期癥狀完全緩解E.不歸因于其他疾患 第24頁，共115頁，2022年，5月20日，13

13、點(diǎn)35分，星期四1.3.2 腹型偏頭痛A.至少5次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)BDB.腹部疼痛發(fā)作持續(xù)172小時（未治療或治療不成功）C.腹部疼痛具備以下所有特點(diǎn)：1. 位于中線、臍周或難以定位2. 性質(zhì)為鈍痛或 just sore3. 程度為中度或重度D. 腹痛期間有以下至少2項(xiàng):1. 食欲減退第25頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.3.2 腹型偏頭痛（續(xù)一）2. 惡心3. 嘔吐4. 蒼白E. 不能歸于另一種疾病 第26頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.3.3兒童良性陣發(fā)性眩暈A.符合標(biāo)準(zhǔn)B至少發(fā)作5次以上B.無先兆多次嚴(yán)重眩暈發(fā)作，數(shù)分鐘到數(shù)小時

14、后自行緩解。C.發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查和聽力、前庭功能正常D. 腦電圖正常第27頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛A. 符合標(biāo)準(zhǔn)B和C發(fā)作2次以上B.發(fā)作期間檢查確認(rèn)的單眼完全可逆性陽性和/或陰性視覺現(xiàn)象（如閃光、暗點(diǎn)或失明）或患者描述的單眼視野缺損（正確指導(dǎo)下）C.符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D的頭痛，并在視覺癥狀期間開始或60分鐘內(nèi)發(fā)生。D. 發(fā)作間期眼科檢查正常E. 不能歸于其它疾病 第28頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.5偏頭痛并發(fā)癥1.5.1 慢性偏頭痛A. 符合1.1無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C-D的頭痛， 每

15、月發(fā)作超過15天3個月以上B. 不能歸于其它疾病 第29頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)A.無先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除持續(xù)時間外與以前典型發(fā)作相同。B. 頭痛有以下兩個特點(diǎn):1. 持續(xù)72小時2. 程度劇烈C. 不能歸于其它疾病 第30頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.5.3不伴腦梗塞的持續(xù)性先兆A.先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除一種或更多先兆癥狀持續(xù)超過1周外與以前典型發(fā)作相同。B. 不能歸于其它疾病 第31頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.5.4 偏頭痛性腦梗塞A.先兆偏頭痛患者當(dāng)前

16、發(fā)作除一種或更多先兆癥狀持續(xù)超過60分鐘外與以前典型發(fā)作相同。B.神經(jīng)影像學(xué)顯示相關(guān)區(qū)域缺血性梗塞灶C. 不能歸于其它疾病 第32頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.5.5 偏頭痛誘發(fā)型癲癇A. 偏頭痛符合1.2 先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B.癲癇在先兆偏頭痛發(fā)作期間或1小時以內(nèi)發(fā)作，符合癲癇發(fā)作某一類型診斷標(biāo)準(zhǔn)。 第33頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.6 可能偏頭痛1.6.1 可能的無先兆偏頭痛A.發(fā)作符合1.1無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A-D除1項(xiàng)外的全部B. 不能歸于其它疾病 第34頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四

17、1.6.2可能的先兆偏頭痛A. 發(fā)作符合1.2先兆偏頭痛或其任何一種亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)A-D除1項(xiàng)外的全部B. 不能歸于其它疾病第35頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四1.6.5 可能的慢性偏頭痛A. 頭痛符合1.1無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)C和D，15 天/月3個月以上B. 不能歸于其它疾病，但有符合8.2藥物濫用性頭痛任一亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)B的藥物濫用不超過2個月 第36頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四偏頭痛的誘發(fā)因素激素作用： 月經(jīng)來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療飲食因素： 酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、谷氨酸鈉、天冬氨酸、巧克力、過期的奶酪、誤餐心

18、理因素： 緊張、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、生氣、抑郁行為和環(huán)境因素： 耀光注視、閃爍的燈光、視力集中、熒光、氣味、天氣變化、高海拔睡眠相關(guān)因素：睡眠不足、睡眠過多復(fù)雜因素：頭部外傷、用力、疲勞藥物作用：硝酸甘油、組胺、利血平、肼苯達(dá)嗪、雷尼替丁、雌激素第37頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四有先兆偏頭痛的臨床表現(xiàn)第38頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四兒童的偏頭痛發(fā)作比成年人簡短和頻繁 “單側(cè)”疼痛不是青春期偏頭痛的特點(diǎn)隨著年齡的增長轉(zhuǎn)變?yōu)閱蝹?cè)，在青春期比兒童期更加頻繁小兒偏頭痛的特點(diǎn)第39頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)3

19、5分，星期四“嚴(yán)重疼痛” 是區(qū)分偏頭痛的特有標(biāo)準(zhǔn)，即使兒童指的不是嚴(yán)重疼痛。在偏頭痛發(fā)作期間，孩子經(jīng)常停止玩耍，情緒發(fā)生改變，有時躺到黑暗中的床上。這些行為改變符合術(shù)語 “日常體力活動加重”, 提高診斷的準(zhǔn)確性。 第40頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四兒童的偏頭痛發(fā)作可比成年人的簡短和頻繁，所以術(shù)語頭痛“時間長度”(IHS分類沒有提供發(fā)作持續(xù)時間少于2小時）應(yīng)被修正，減少至1小時?！安珓有浴碧弁床皇莾和^痛的特點(diǎn)， 15% 的偏頭痛兒童，尤其是年齡小的，疼痛常為“壓迫性”或“脹痛”?！拔改c道癥狀” (主要是惡心和嘔吐)在兒童偏頭痛是比在成人更典型。第41頁，共11

20、5頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四診斷與鑒別診斷陽性診斷：臨床表現(xiàn)、家族史與器質(zhì)性疾病鑒別與其他原發(fā)性頭痛鑒別第42頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四有關(guān)誘發(fā)實(shí)驗(yàn)問題 誘發(fā)實(shí)驗(yàn)如應(yīng)用藥物利血平、組胺、氟苯丙胺等，并不可靠，應(yīng)該杜絕試用，治療性實(shí)驗(yàn)也是不可取的。以往，醫(yī)生有時認(rèn)為對麥角胺陽性反應(yīng)是診斷偏頭痛的依據(jù)，而且現(xiàn)在也有很多醫(yī)生錯誤的認(rèn)為，如果頭痛患者對舒馬曲普坦（sumatriptan）沒有反應(yīng)，他/她就沒有患偏頭痛。但即使是應(yīng)用最新型的5-HT1激動劑，也并不是對所有的發(fā)作有效，而且對藥物的反應(yīng)從來不應(yīng)該作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。第43頁，共115頁，20

21、22年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 鑒別診斷 常染色體顯性遺傳性腦動脈病伴 皮層下梗死和白質(zhì)腦病（CADASIL） 緊張型頭痛（TTH） 藥物濫用性頭痛（Overuse headache） 叢集性頭痛（Cluster headache）第44頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 CADASIL notch3基因（19p13）突變 40%患者有先兆偏頭痛發(fā)作 反復(fù)發(fā)作的缺血性卒中 精神異常 皮層下癡呆 MRI顯示多發(fā)腔隙性梗死和白質(zhì)腦病第45頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四第46頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四

22、發(fā)病機(jī)制 皮層擴(kuò)散抑制（CSD）學(xué)說 遺傳因素 三叉神經(jīng)神經(jīng)血管學(xué)說 5-HT能神經(jīng)元異常學(xué)說 離子學(xué)說 第47頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四誘發(fā)因素第48頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四先兆第49頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四先兆第50頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四皮層擴(kuò)散抑制（CSD）Pacheco Leo第51頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 各種因素刺激使大腦皮質(zhì)局部去極化，導(dǎo)致皮質(zhì)電活動的抑制，由刺激部位向周圍組織呈波浪式 擴(kuò)展。第52頁，

23、共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 皮層擴(kuò)散抑制（CSD） 有先兆偏頭痛作用機(jī)制 CSD對中腦、藍(lán)斑等中樞疼痛處理通路有顯著作用 引起偏頭痛有關(guān)遞質(zhì)的釋放（如NO、CGRP） 引起與痛覺過敏和疼痛有關(guān)基因的表達(dá) （如神經(jīng)生長因子、環(huán)氧合酶2等） 第53頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四關(guān)于CSD的最新研究光學(xué)內(nèi)在信號成像(OIS)研究發(fā)現(xiàn)CSD發(fā)生前有皮層動脈血管直徑的顯著變化，靜脈無影響將K+顯微注射到貓皮層誘發(fā)CSD的同時用光學(xué)方法觀察小動脈的變化發(fā)現(xiàn)隨著缺血的擴(kuò)散，20-60md的動脈出現(xiàn)短暫的時空變化的臘腸樣的節(jié)段性收縮，持續(xù)15秒至數(shù)分

24、鐘，隨后出現(xiàn)明顯的擴(kuò)張。上述變化出現(xiàn)的時間順序?yàn)椋荷窠?jīng)元去極化，組織缺血，動脈節(jié)段性收縮，腦血管顯著擴(kuò)張和組織充血星形細(xì)胞間的鈣波和ATP的釋放與CSD有關(guān) 5-HT能夠加強(qiáng)CSD及三叉神經(jīng)傷害感受 第54頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四Imaging Spreading Depression and Associated Intracellular Calcium Waves in Brain SlicesTrent A. Basarsky et al. The Journal of Neuroscience, September 15, 1998, 18(18)

25、:71897199第55頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四Imaging spreading depression in neocortical slices. 第56頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四Multiwavelength Optical Intrinsic Signal Imaging of Cortical Spreading Depression J Neurophysiol 88: 2726-2735, 2002第57頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四Different patterns of co

26、rtical activations during performance of a simple motor task with functionally normal upper right limbs in right-handed healthy volunteers (top row) and patients with migraine (bottom row). A greater activation of the contralateral primary SMC and a rostral displacement of the SMA are visible in pat

27、ients with migraine.第58頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四頭痛發(fā)生機(jī)制一、三叉神經(jīng)血管反射軸索反射 電刺激三叉神經(jīng)節(jié)誘發(fā)其分布組織的神經(jīng)源性炎癥 血漿滲出、血管擴(kuò)張、肥大細(xì)胞脫顆粒第59頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說大腦皮層或下丘腦丘腦三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)SP,CGRP, VIP硬腦膜神經(jīng)源性炎癥（血管擴(kuò)張、血漿外滲、肥大細(xì)胞脫顆粒）致痛物質(zhì)第60頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 “天容穴”注射治療可以抑制大鼠的三叉神經(jīng)血管反射“天容穴”注射后對電刺激三叉神

28、經(jīng)節(jié)后硬腦膜血漿滲出的影響電刺激組對照組注射組125I濃度P0.01第61頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四二、血管源性頭痛的痛覺加工第62頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四特殊病例 魯？女，26歲。2002年4月19日下午4時突然頭痛，位于右側(cè)顳部及頭頂部跳痛（VAS 7分）。次日頭痛緩解（VAS 3分），但出現(xiàn)雙眼瞼下垂。查體發(fā)現(xiàn)“右眼瞼下垂，雙眼外展受限，右眼內(nèi)收不能，左眼內(nèi)收不全麻痹，復(fù)視，虛象位于上方，右面部較左面部痛覺敏感，余未見異?！薄Ｒ浴懊撍枨什∽儭膘o點(diǎn)“地塞米松”10mg7天，眼球活動較前好轉(zhuǎn)，頭痛呈間歇性，位于右側(cè)顳部及頭

29、頂，每日34次，每次12小時，VAS為3分。第63頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四MRI第64頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四“腦干發(fā)生器”中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）PAG插入電極后15/175患者發(fā)生偏頭痛樣疼痛，Hosobuchi and Lamb, 198715/64患者PAG插入電極后發(fā)生單側(cè)頭痛，Veloso and Kumer, 1996PAG P/Q-type calcium-channel 易化三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)傷害覺感受J Neurosci. 2002 Mar 1;22(5):RC213.第65頁，共115頁，2022年

30、，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四電刺激貓SSS后三叉神經(jīng)脊束核C-fos表達(dá) 第66頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四實(shí)驗(yàn)動物暴露硬腦膜灌注固定、蔗糖浸泡c-fos免疫組化陽性神經(jīng)元計(jì)數(shù)、統(tǒng)計(jì)分析刺激組方波電流（250s,1.5mA,3Hz）假手術(shù)組氯胺酮第67頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四各區(qū)組內(nèi)c-fos免疫陽性神經(jīng)元數(shù)的比較（P0.05，* P0.05, * P0.01，與假手術(shù)對照組比較） 第68頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四各組動物nNOS和c-fos免疫反應(yīng)陽性神經(jīng)元數(shù)比較（ * P0.01，與

31、假手術(shù)對照組相比；* P0.05，與刺激組相比） 第69頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四刺激貓SSS區(qū)硬腦膜特異性激活三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)，引起三叉神經(jīng)脊束核神經(jīng)元激活；模擬偏頭痛痛覺信息的中樞傳遞；NO可能在偏頭痛發(fā)作中易化、調(diào)節(jié)疼痛信息的中樞傳遞；L-NAME和7-NI可能通過抑制NO的生成，阻斷三叉神經(jīng)脊束核神經(jīng)元的激活，從而終止偏頭痛發(fā)作第70頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四大鼠硬腦膜電刺激PAG內(nèi)c-fos表達(dá)和5-HT分布研究 第71頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四刺激組5-HT陽性細(xì)胞和Fos陽性細(xì)胞

32、分布示意圖 第72頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四手術(shù)24h后N.S. 1mg/kgzolmitriptan 1mg/kgzolmitriptan 1mg/kg+BRL155720.3mg/kgBRL155720.3mg/kg重復(fù)電刺激SSS試驗(yàn)30min后高度選擇性5-HT1D受體拮抗劑5-HT1B/1D受體激動劑第73頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 4組vlPAG內(nèi)c-fos陽性細(xì)胞比較（*P0.05，與生理鹽水組比較） 第74頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 摘除大鼠右側(cè)頸上交感神經(jīng)節(jié)后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)F

33、os和NOS陽性神經(jīng)元明顯增多，提示交感神經(jīng)系統(tǒng)參與傷害性刺激信息導(dǎo)致的疼痛的產(chǎn)生和傳導(dǎo)過程，并對疼痛有抑制作用。交感神經(jīng)對痛覺傳遞的影響第75頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四上矢狀竇旁硬腦膜傷害性刺激 疼痛中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)三叉神經(jīng)脊束核激活交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制一氧化氮易化第76頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四神經(jīng)影像PET自發(fā)性無先兆偏頭痛頭痛發(fā)作6小時內(nèi)，不僅在中腦和腦橋且第一次在下丘腦觀察到顯著的活躍現(xiàn)象，這種現(xiàn)象持續(xù)到舒馬曲坦治療頭痛緩解之后：提示生物節(jié)律變化和外界刺激可能通過下丘腦引發(fā)偏頭痛發(fā)作頭痛發(fā)作6小時內(nèi)，觀察到雙側(cè)大腦后部

34、皮層明確的低灌注，這種現(xiàn)象持續(xù)到舒馬曲坦治療頭痛緩解之后：可能表明有先兆和無先兆偏頭痛有著共同病理生理機(jī)制SPECT 研究2例偏頭痛患者顯示邊緣系統(tǒng)、腦干、下丘腦 區(qū)域血流灌注不足 第77頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四PET第78頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四神經(jīng)影像 MRS 伴持續(xù)先兆的偏頭痛同側(cè)運(yùn)動皮層注意區(qū)域內(nèi)Cr/NAA較對側(cè)低而Cho/Cr較高，未測到乳酸。意義不詳偏頭痛患者棋盤格視覺刺激研究基線時有先兆偏頭痛組視覺皮層Lac/Naa較正常對照組高：可能與線粒體功能受損有關(guān)第一分鐘的刺激中，正常對照組Lac/Naa升高44隨

35、后維持穩(wěn)定，而有先兆和無先兆偏頭痛組增加不明顯第79頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四激素與頭痛 雌激素可以使小鼠腸系膜動脈上的降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)的血管擴(kuò)張功能增強(qiáng)具有血管或激素危險(xiǎn)基因變異的個體患偏頭痛的機(jī)率是沒有危險(xiǎn)基因變異的6倍腺垂體在月經(jīng)性偏頭痛中起了pace-maker的作用月經(jīng)性偏頭痛的相關(guān)因素有年齡、偏頭痛的發(fā)病年齡和口服避孕藥大多數(shù)女兒的偏頭痛模式與其母親的偏頭痛模式相同第80頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 遺傳因素 60的偏頭痛患者有家族史其一級親屬患病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的24倍雙生子研究顯示單卵雙胎發(fā)生偏頭痛的危

36、險(xiǎn) 度為0.280.34，高于雙卵雙胎（0.120.18）, 提示遺傳因素參與偏頭痛的發(fā)病。尚未發(fā)現(xiàn)一致的孟德爾遺傳模式，反映了 不同外顯率及多基因遺傳特性。第81頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 與偏頭痛有關(guān)的基因及位點(diǎn)FHM 基因 CACNA1A；19P13 ATP1A2；1q23 SCN1A ; 2q24其他19p13基因 non-CACNA1A 19P13基因 (胰島素受體基因)？ Notch3 CADASIL 基因3p21 (腦視網(wǎng)膜血管病、雷諾病、偏頭痛) 1q31, 6p12-21, 14q21-22, Xq24-284q24, 4q2111q24,

37、15q11-13A型內(nèi)皮素受體基因（ETA231 A/G）多態(tài)性多巴胺D2受體基因？第82頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 先兆偏頭痛伴偏癱 頭部輕微外傷可誘發(fā)發(fā)作 20%以上患者可合并小腦性共濟(jì)失調(diào)和 小腦萎縮 常染色體顯性遺傳 單基因突變 已確定兩個基因與FHM有關(guān) FHM-1 CACNA1A基因 FHM-2 ATP1A2基因 FHM-3 SCN1A基因，與鈉通道有關(guān) 家族性偏癱性偏頭痛（FHM） 第83頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 CACNA1A基因(1) （神經(jīng)元電壓門控鈣通道P/Q亞型1亞基基因） 該基因編碼的P/Q型鈣通道

38、主要位于神經(jīng)肌肉接頭、 小腦、腦干等處，其功能是調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。 神經(jīng)肌肉接頭 乙酰膽堿 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（小腦、腦干） 單胺類 兒茶酚胺類 興奮性氨基酸（谷氨酸） CGRP、P物質(zhì)第84頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 CACNA1A基因(2) 位于19p13 不同突變位點(diǎn)的臨床表現(xiàn)有差異 突變引起鈣離子通道功能異常 鈣內(nèi)流增加導(dǎo)致線粒體鈣超載、能量衰竭和神 經(jīng)元死亡。 同時細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流引起細(xì)胞外鉀離子濃度 升高，誘發(fā)皮層擴(kuò)散性抑制，導(dǎo)致偏頭痛的發(fā)作。 第85頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 嵌入突變的CACNA1A基因 小鼠臨床表

39、現(xiàn)為FHM鈣離子內(nèi)流增加神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加皮層擴(kuò)散性抑制（CSD）閾值下降轉(zhuǎn)基因小鼠偏頭痛模型第86頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四ATP1A2基因位于1q23編碼Na-KATP酶2亞基已確定M731T、R689Q等突變位點(diǎn)，不同突變位點(diǎn)臨 床表現(xiàn)有差異。該基因突變引起細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度升高，可能引起 神經(jīng)元去極化，神經(jīng)元興奮性增高。同時細(xì)胞外鉀 離子濃度升高，可以促進(jìn)皮層擴(kuò)散性抑制的發(fā)生。（Na-K ATP酶2亞基基因）第87頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四卵圓孔未閉(PFO)與偏頭痛 卵圓孔未閉(PFO)患者偏頭痛發(fā)生率高(39.5%)

40、PFO修補(bǔ)后及原因不明的腦梗死后偏頭痛發(fā)生率下降 PFO修補(bǔ)后偏頭痛的改善可能是腦梗死后偏頭痛的自然進(jìn)化 第88頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四偏頭痛的治療原則反復(fù)發(fā)作的偏頭痛患者避免誘發(fā)因素松弛療法體育鍛煉治療相關(guān)疾病過度疲勞遲睡不規(guī)律飲食飲酒（紅酒）茶、咖啡鎮(zhèn)痛劑頭前屈閃光、噪音刺激性氣味焦慮癥抑郁癥高血壓病第89頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 2次/月發(fā)作 2次/月發(fā)作急性期治療2次/月 - 10%患者發(fā)作1次/月發(fā)作持續(xù)時間長 - 50%發(fā)作持續(xù)1天以上，25%持續(xù)超過2天可能轉(zhuǎn)為慢性偏頭痛發(fā)作可引起腦損傷急性期治療完全緩解率低

41、于50第94頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 符合預(yù)防性治療標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛患者 只有5進(jìn)行了預(yù)防性治療只有5接受了預(yù)防性治療53的偏頭痛患者符合預(yù)防性治療的標(biāo)準(zhǔn)Lipton RB et al. Headache 2001;41: 648-657 第95頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 偏頭痛的共患疾病 癲癇抑郁及焦慮哮喘慢性肌肉骨骼疼痛心腦血管事件腦白質(zhì)病變（WMLs）第96頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 偏頭痛與心腦血管事件對照研究 - 英國GPRD數(shù)據(jù)庫 （n=63,575） - 美國UHC數(shù)據(jù)庫 （n=1

42、30,411）研究結(jié)果 - 與對照組相比，偏頭痛患者發(fā)生TIA、 腦卒中及不穩(wěn)定型心絞痛的風(fēng)險(xiǎn)增加。 - 發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn) 與對照組相比無顯著性差異。 國外大規(guī)模對照研究第97頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四偏頭痛與小腦梗死偏頭痛患者小腦梗死的發(fā)生率與頭痛 發(fā)作頻率呈正相關(guān)，即頭痛發(fā)作頻率 越高，發(fā)生小腦梗死的可能性就越大。 Kruit MC, et al. JAMA 2004; 291: 427-34一般人群的MRI研究（荷蘭）第98頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 偏頭痛與腦白質(zhì)病變（WMLs） 一般人群的MRI研

43、究（荷蘭） - 與對照組相比，偏頭痛患者腦白質(zhì)病變 的發(fā)生率與頭痛發(fā)作頻率呈正相關(guān)。 Kruit MC, et al. JAMA 2004; 291: 427-347項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析 - 偏頭痛組腦白質(zhì)病變的發(fā)生率為23%, 明顯高于對照組 (7)。 Swartz RH, et al. Arch Neurol 2004第99頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 偏頭痛與神經(jīng)系統(tǒng)功能異常 亞臨床小腦功能異常 - 偏頭痛患者亞臨床小腦功能異常的發(fā)生率高于對 照組，有顯著性差異。 Sandor P, et al. Annals Neurology 2001語言功能受損 -

44、 在一項(xiàng)大型前瞻性縱向研究中，共隨訪23年，結(jié)果顯示 偏頭痛組語言功能受 損與對照組和緊張型頭痛組相比有 顯著性差異。 Weldie KE, et al. Neurology 2002第100頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 預(yù)防性治療的目標(biāo)降低發(fā)作頻率縮短發(fā)作持續(xù)時間減輕發(fā)作嚴(yán)重程度增強(qiáng)發(fā)作期治療的療效減少藥物濫用性頭痛的發(fā)生防止轉(zhuǎn)為慢性偏頭痛避免頻繁發(fā)作引起腦損傷第101頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 預(yù)防性治療適應(yīng)征發(fā)作次數(shù)2次/月且發(fā)作期治療 效果欠佳者 每次發(fā)作時間長且頻繁發(fā)作者月經(jīng)性偏頭痛第102頁，共115頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)35分，星期四 預(yù)防性治療用藥受體阻滯劑 血管緊張素抑制劑 - 普萘洛爾 - ACE抑制劑: 賴諾普利 - 倍它樂克 - AGT-II受體阻滯劑: 坎地沙坦 - 拉貝洛爾 抗抑郁藥 - 阿替洛爾 - 阿米替林 -/？ - 噻嗎洛爾 非甾體抗炎藥鈣通道阻滯劑 - 奈普生 - 氟桂利嗪 - 阿司匹林 -/？ - 維拉帕米 -/? 其它藥物抗癲癇藥 - 維生素類 (核黃素) ? - 丙戊酸鈉 - 微量元素 (鎂) -/？ - 妥泰 - 中草藥 (菊蒿) ? - 加巴噴丁? - 肉毒毒素 -/？5-HT