老年慢性腎功能不全

1、老年慢性腎功能不全第1頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二思考題1 慢性腎功能不全的病因，誘因和分期？2 慢性腎功能不全的臨床表現(xiàn)？3 慢性腎功能不全的治療？血透的適應(yīng)癥、禁忌癥？4 慢性腎功能不全的飲食治療？第2頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二老年慢性腎功能不全的特點Chronic renal failure is much more common in the elderly than in younger persons.Although the causes are myriad, some chronic illnesses commo

2、n in the elderly can cause or predispose the elderly to chronic renal failure. 第3頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二概述各種原因造成的慢性、進行性、腎實質(zhì)損害，致使腎臟不能維持其基本功能，諸如排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水鹽酸堿平衡、分泌和調(diào)節(jié)各種激素代謝等。呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝紊亂和各系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合癥，預(yù)后不良。按腎功能損害程度，有不同分期標準，目前多主張分四期。 第4頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二尿毒癥分期分期內(nèi)生肌酐清除率血肌酐mg/dl臨床癥狀1腎功能

3、代償期50%80%2 (133177)無2氮質(zhì)血癥期20%50%25(186442)輕度貧血、夜尿多3腎功能衰竭期10%20%58.0(451707)輕度代酸，Ca、P異常，明顯消化道癥狀及貧血。4終末期（尿毒癥期）8(707)各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、惡心嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、水鹽酸堿平衡紊亂。第5頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二K/DOQI分期分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2)1 腎損傷，GFR正?；?90 2 腎損傷，GFR輕度 6089 3 GFR中度 3059 4 GFR嚴重 1529 5 腎衰竭 15或透析 第6頁，共28頁，2022年，5月2

4、0日，21點22分，星期二病因 1 腎小球病變：慢性腎小球腎炎（如系膜增生性腎炎、膜性腎病、灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜性毛細血管性腎小球腎炎等）。原發(fā)性IgA腎病等。2 腎小管 間質(zhì)病變引起：慢性腎盂腎炎，慢性腎小管間質(zhì)性腎炎。3 腎血管性疾病：腎小動脈硬化癥，惡性高血壓，腎動脈狹窄，腎靜脈血栓形成等。第7頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二病因4 尿路梗阻性病變引起：如尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大、輸尿管狹窄、腎靜脈血栓形成等。 5 自身免疫性疾病與結(jié)締組織疾病引起：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎致腎臟損害、過敏性紫癜性腎炎、肺出血-腎炎綜合癥、干燥綜合癥性腎損

5、害等。6 感染性腎損害:如腎結(jié)核、敗血癥性腎損害。第8頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二病因7 代謝性疾病引起：如糖尿病、高尿酸性腎病、腎淀粉樣變等。 8 血液病引起：如MM、巨球蛋白血癥、冷球蛋白血癥等。9 肝臟病引起：如乙肝相關(guān)性腎炎、肝腎綜合癥等。10 腎囊腫與腫瘤引起：如多囊腎、腎癌等。11 先天性、遺傳性腎臟病12 其他：如放射性腎病。第9頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二病因的小結(jié)疾病腎小球疾病高血壓糖尿病尿路梗阻腎動脈硬化藥物部位腎前、腎、腎后第10頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二發(fā)病機理一 腎臟疾病慢性進

6、展的機制：1 蛋白飲食2 高磷飲食3 高代謝4 高血壓5 脂代謝紊亂6 其他：激素、生長激素可能參與疾病進展。二 氮質(zhì)代謝產(chǎn)物毒性作用三 矯枉失衡學說第11頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二慢性腎功能衰竭矯枉失衡學說 矯枉失衡學說認為，慢性腎功能不全、腎功能衰竭患者的殘存腎單位對體內(nèi)許多代謝物質(zhì)的排泄進行了重要的代償性調(diào)節(jié)；同時，機體動員許多因素參與此項調(diào)節(jié)，以期在某一方面達到新的平衡。然而這種調(diào)節(jié)會給其他某些方面帶來不平衡。支持矯枉失衡學說常以磷酸鹽控制系統(tǒng)為例進行闡述。慢性腎功能不全患者的健存腎單位減少，腎小球濾過率下降，尿磷排泄減少，血磷隨之增高。血磷升高使血清游

7、離鈣減少，刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（PTH）。甲狀旁腺激素作用于腎小管上皮細胞，使尿磷排泄量增加，血磷與血鈣相繼恢復(fù)正常。腎衰發(fā)展過程中，血磷會再度升高。然而血中甲狀旁腺激素呈現(xiàn)持續(xù)增高，仍難以糾正高磷血癥；如此周而復(fù)始，終于出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。甲狀旁腺激素濃度明顯增高，可引起一系列尿毒癥癥狀，因而公認甲狀旁腺激素是導(dǎo)致尿毒癥的主要毒性物質(zhì)。 第12頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二臨床表現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂有毒物質(zhì)蓄積內(nèi)分泌紊亂（活性D3、EPO、腎素-血管緊張素、PTH等）第13頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二臨床表現(xiàn)一 各種

8、代謝障礙1 水代謝：早期夜尿增多，晚期尿少。2 鈉代謝：攝入過多，出現(xiàn)浮腫。3 鉀代謝：4 Ca、P代謝障礙：5 酸中毒6 蛋白、糖、脂肪及其他內(nèi)分泌障礙7 免疫功能障礙第14頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二臨床表現(xiàn)二 各系統(tǒng)癥狀1 胃腸系統(tǒng)：惡心嘔吐為首發(fā)癥狀，引起水鹽酸堿平衡紊亂。晚期：口臭、消化道潰瘍、出血，腹瀉等。原因：尿素分解增加，由細菌分解成氨刺激粘膜引起。第15頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二臨床表現(xiàn)2 精神神經(jīng)系統(tǒng)：乏力、頭疼、頭暈、記憶力減退、睡眠障礙，進而淡漠、言語減少、意識障礙、無意識四肢活動等。重癥：譫妄、幻覺、昏迷等

9、。肌痙攣、手足抽搐也常見。40%病人出現(xiàn)下肢不安綜合癥，10%病人肢體發(fā)麻灼燒感。第16頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二臨床表現(xiàn)3 血液系統(tǒng)：多數(shù)病人出現(xiàn)貧血。貧血原因:（1） 腎臟產(chǎn)生紅細胞生成素減少。（2） 血液中存在抑制紅細胞生成的物質(zhì)。（3） 鐵和葉酸缺乏，營養(yǎng)不良。（4） 失血過多，如消化道出血。（5） 繼發(fā)感染。（6） 鉛中毒。（7） 各種原因造成紅細胞破壞增加。病人常有出血傾向、鼻鈕、齒齦出血、皮膚瘀斑、胃腸道出血等。血小板數(shù)目減少，出血時間延長。 第17頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二臨床表現(xiàn)4 心血管系統(tǒng)（1）高血壓：原因：

10、水鈉儲留，體液總量增加，心排出量增加，繼而外周阻力增加；腎素分泌過多，血管緊張素過多；血管張力增加。（2）心包炎：50%發(fā)生。剛開始透析出現(xiàn)的，叫尿毒性心包炎；透析治療中發(fā)生叫透析相關(guān)心包炎。包括：代謝異常，廢物、毒物、尿酸、中分子物質(zhì)沉積，容量負荷過度，感染，抗體形成，肝素應(yīng)用。（3）心肌病：晚期出現(xiàn)。出現(xiàn)心律失常、心衰等（4）冠心病第18頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二臨床表現(xiàn)5 呼吸系統(tǒng)：合并尿毒癥性肺炎，肺水 腫。6 骨骼肌肉：嚴重的肌無力，也有骨折，關(guān)節(jié)炎等。與鈣、磷代謝紊亂有關(guān)。7 其他：皮膚潰瘍、瘙癢。因免疫力低下、營養(yǎng)不良易患感染。第19頁，共28頁，

11、2022年，5月20日，21點22分，星期二診斷和鑒別診斷確定慢性腎衰診斷后，還應(yīng)明確：一 慢性腎功能衰竭的病因：二 引起腎功能惡化的誘因：1 感染：最常見誘因。2 水鹽代謝紊亂：加劇腎衰。3 蛋白質(zhì)攝入過多：血尿素氮增高，加重尿毒癥癥狀。4 腎毒性藥物使用：5 嚴重高血壓：降壓不宜過快、過低，以防腎小球濾過率突然減少而加重尿毒癥。6 尿路梗阻：及早作B超，及時處理以免加重腎損害。7 充血性心衰和心包填塞。三 腎功能衰竭程度：以便確定治療方案。第20頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二臨床經(jīng)驗老年人起病隱匿，癥狀不典型消化道癥狀為首發(fā)嚴重的高鉀，酸中毒老年人一旦發(fā)現(xiàn)，進展

12、迅速，合并多器官衰竭治療不及時或不恰當常常導(dǎo)致患者死亡第21頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二治療一 飲食二 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI、鈣阻滯劑和中藥：通過降血壓可以延緩腎衰，有腎臟保護作用。第22頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二治療三 糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：失水補液，但不宜過快，補液后尿量少可用利尿劑促進氮排出。速尿300mg/d仍無反應(yīng)的，應(yīng)盡早透析。四 控制感染：抗生素，禁用或慎用腎毒性藥物。第23頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二治療五 對癥處理1 惡心嘔吐:2 高血壓3 心衰和心律失常4 貧血和出血

13、：促紅素，補充鐵劑、葉酸，嚴重輸新鮮血。5 神經(jīng)和精神癥狀：糾正水鹽酸堿紊亂，可以減輕癥狀；抽搐用鎮(zhèn)靜藥。6 骨?。篜45.5mg/dl,Ca: 補充活性維生素D，指征：P已控制，Ca仍低，繼發(fā)甲旁亢，使用抗驚厥藥，尿毒癥肌病。第24頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二治療六 中藥第25頁，共28頁，2022年，5月20日，21點22分，星期二七 透析療法血液透析，腹膜透析血透指征（適應(yīng)癥）：1 Ccr510ml/min開始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min。2 出現(xiàn)水儲留、嚴重的電解質(zhì)紊亂、心力衰竭或尿毒癥性心包炎。3 難以控制的高磷血癥，X線發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化。血透禁忌癥：1 休克或低血壓。2 嚴重出血。3 嚴重心腦并發(fā)癥，如心臟明顯擴大、心功能減低或腦出血