前置胎盤的診斷、預(yù)防和處理

1、前 置 胎 盤Placenta Previa第一頁，共六十五頁。1.了解前置胎盤的病因及其對母兒的危害。2.熟悉前置胎盤的定義和分類。3.掌握前置胎盤的臨床表現(xiàn)、診斷要點和處理原則。 教學(xué)目的與要求第二頁，共六十五頁。Definition胎盤正常位置在哪里？第三頁，共六十五頁。Definition妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。 第四頁，共六十五頁。第五頁，共六十五頁。高危人群 多次流產(chǎn)及刮宮高齡初產(chǎn)產(chǎn)褥感染剖宮產(chǎn)史多孕多產(chǎn)孕婦不良習(xí)慣輔助生殖技術(shù)受孕子宮形態(tài)異常妊娠中期B超提示胎盤前置狀態(tài)第六頁，共六十五頁。病 因 子宮內(nèi)膜損傷：多

2、次刮宮、分娩、產(chǎn)褥感染、子宮瘢痕。 胎盤異常：胎盤面積過大，如多胎妊娠、副胎盤、膜狀胎盤受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩第七頁，共六十五頁。分 類 根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分：完全性前置胎盤（中央型前置胎盤）部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤低置胎盤：胎盤邊緣極為接近但未達到宮頸內(nèi)口。臨床上以處理前最后一次檢查來決定分類。第八頁，共六十五頁。CLASSIFICATION Complete placenta previaPartial placenta previaMarginal placenta previa第九頁，共六十五頁。 完全性前置胎盤 （COMPLETE PLACENTA PREVIA ）又稱中

3、央性前置胎盤 （CENTRAL PLACENTA PREVIA ）宮頸內(nèi)口完全被胎盤覆蓋第十頁，共六十五頁。 部分性前置胎盤（PARTIAL PLACENTAL PREVIA）宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋第十一頁，共六十五頁。 邊緣性前置胎盤（MARGINAL PLACENTAL PREVIA）胎盤下緣附著于子宮下段，到達但未超越宮頸內(nèi)口第十二頁，共六十五頁。第十三頁，共六十五頁。 第十四頁，共六十五頁。根據(jù)疾病的兇險程度分為： 兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa）：指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險約為50%。 非兇險性前置胎盤。第十五頁，共

4、六十五頁。臨床表現(xiàn)(CLINICAL FINDING) 妊娠晚期或臨產(chǎn)時發(fā)生的陰道流血. 無誘因、無痛性、反復(fù)發(fā)作 發(fā)生的早晚、次數(shù)及出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關(guān)系. 完全性前置胎盤初次出血時間多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。 癥狀第十六頁，共六十五頁。臨床表現(xiàn) 孕婦全身情況與出血成正比.子宮軟、無壓痛；子宮大小同妊娠月份.胎頭高浮，常發(fā)生胎位異常.如胎盤附著于前壁，在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤雜音.臨產(chǎn)時宮縮呈陣發(fā)性，間歇期子宮松弛.反復(fù)出血或一次性出血量過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴重者胎死宮內(nèi)。體征第十七頁，共六十五頁。診 斷病史+體征輔助檢查產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜.第十八頁，共六十五頁

5、。妊娠晚期無痛性陰道出血.多次刮宮、分娩史、子宮手術(shù)史.孕婦有不良生活習(xí)慣.輔助生殖技術(shù)或高齡孕婦、雙胎等病史. 病 史第十九頁，共六十五頁。 輔助檢查B超核磁共振（MRI）第二十頁，共六十五頁。 超聲檢查前壁胎盤、膀胱充盈有助診斷.三最:最簡單、最安全、最有價值的胎盤定位法.但要結(jié)合妊娠期！無創(chuàng)傷.腹部超聲：準確率95%.陰道超聲：準確率100%，陰道流血者慎用.第二十一頁，共六十五頁。 超聲檢查第1620周超聲檢查有50%可見胎盤低置，90%在30周以后行超聲檢查表現(xiàn)正常.常規(guī)超聲篩查沒有意義.顯示子宮壁、胎盤、胎先露及宮頸位置.據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎盤的類型.37周B超提示

6、完全性PP而未出血：植入可能！ 第二十二頁，共六十五頁。 超聲檢查胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強烈提示胎盤植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變?。ê穸?mm），胎盤和子宮分界不清 。 第二十三頁，共六十五頁。第二十四頁，共六十五頁。第二十五頁，共六十五頁。全面、立體觀察.全方位顯示解剖結(jié)構(gòu).不需要充盈膀胱.不依賴操作者技巧.尤其適合對于胎盤位于子宮后壁及羊水少的產(chǎn)婦綜合評價對病變定性。核磁共振(MRI)第二十六頁，共六十五頁。MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可

7、提供準確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。 核磁共振(MRI)第二十七頁，共六十五頁。第二十八頁，共六十五頁。 產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜對產(chǎn)前出血患者，產(chǎn)后仔細檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，可提示有無副胎盤。如前置部位的胎盤母體面有黑紫色陳舊性血塊附著或胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm,則為前置胎盤。第二十九頁，共六十五頁。鑒別診斷 型胎盤早剝臍帶帆狀附著前置的血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變陰道壁靜脈擴張破裂第三十頁，共六十五頁。前置血管(VASA PRAEVIA)破裂 定義：如果臍帶的帆狀附著發(fā)生于子宮下段，在胎兒先露前，分散血管橫越過子宮頸內(nèi)口，稱為前置血管(vasa previa)。 表現(xiàn)為妊娠中

8、、晚期無痛性的陰道出血。 先露部下降壓迫帆狀附著的血管導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和死亡。陰道檢查：通過已擴張的子宮頸，在胎先露部前的胎膜上捫及索狀、有搏動的動脈。陰道血涂片：找到有核紅細胞或幼紅細胞。 第三十一頁，共六十五頁。臍帶帆狀附著臍帶正常附著第三十二頁，共六十五頁。對母體的影響 產(chǎn)時、產(chǎn)后出血胎盤植入：15 %產(chǎn)褥感染第三十三頁，共六十五頁。對胎兒的影響 早產(chǎn)胎兒窘迫、死亡胎位異常早產(chǎn)率圍產(chǎn)兒死亡率第三十四頁，共六十五頁。MANAGEMENT糾正貧血抑制宮縮止血預(yù)防感染原則第三十五頁，共六十五頁。治療方法 期待療法 一般處理藥物治療 緊急轉(zhuǎn)運 終止妊娠兇險性前置胎盤處理應(yīng)當(dāng)在有條件的醫(yī)院進行。第

9、三十六頁，共六十五頁。治療期待療法 適用于：妊娠34周。胎兒估計體重2000g、胎兒存活。陰道出血不多，一般情況好，不需緊急分娩的孕婦。 第三十七頁，共六十五頁。 治療一般處理側(cè)臥位、絕對臥床休息，血止后方可輕微活動。嚴密觀察陰道出血量。一般不采用陰道B超檢查。胎兒電子監(jiān)護儀監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況（胎心、胎動計數(shù)）為提高胎兒血氧供應(yīng)，每日間斷吸氧，每次20分鐘。積極糾正貧血，補充鐵劑，當(dāng)HB0.3。宮頸環(huán)扎術(shù)治療中央型前置胎盤：有爭議。第三十八頁，共六十五頁。 治療一般處理注意:避免便秘.禁止肛門指診.陰道檢查：只做陰道窺診及穹窿部觸診. 僅在終止妊娠前為明確診斷決定分娩方式禁止性生活.第三十九頁，

10、共六十五頁。 治療藥物治療必要時給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑.保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周，抑制宮縮.出血時間長，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染.估計近日需終止妊娠，若胎齡34周促胎肺成熟.第四十頁，共六十五頁。 治療緊急轉(zhuǎn)運 如患者陰道流血多，懷疑兇險性前置胎盤，當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，應(yīng)建立靜脈通道，輸血輸液、止血、抑制宮縮，由有經(jīng)驗的醫(yī)師護送，迅速轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)。 遇到前置胎盤大出血而又無條件就地終止妊娠時，不可做陰道檢查或肛門檢查。第四十一頁，共六十五頁。治療適時終止妊娠 指征：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克.孕36周以上.胎兒肺成熟者.胎齡3436周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎兒電子監(jiān)護胎心異常，監(jiān)測胎

11、肺未成熟處理后.胎兒死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無腦兒。第四十二頁，共六十五頁。治療適時終止妊娠 route ： vaginal delivery cesarean section (the main cure)第四十三頁，共六十五頁。剖宮產(chǎn) 是處理前置胎盤最安全而有效的方法，也是處理前置胎盤嚴重出血的急救手段.指征：完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血.部分性和邊緣性前置胎盤出血較多，先露高 浮，胎齡達妊娠36周以上，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常.第四十四頁，共六十五頁。剖宮產(chǎn)方法 切口的選擇：原則避開胎盤 子宮收縮劑 徒手剝離胎盤止血方法： 局部凝血劑 子宮B-lynch縫合 結(jié)扎髂

12、內(nèi)動脈/子宮動脈 子宮切除術(shù)第四十五頁，共六十五頁。 剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的原因?qū)m縮乏力前置胎盤胎盤植入胎盤早剝切口撕裂DIC第四十六頁，共六十五頁。按摩子宮宮縮劑子宮局部縫扎止血纖維蛋白封閉劑： （纖維蛋白膠）宮腔填塞紗布子宮B-lynch縫合血管結(jié)扎子宮切除 剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理第四十七頁，共六十五頁。 cesarean section第四十八頁，共六十五頁。第四十九頁，共六十五頁。結(jié)扎盆腔血管止血第五十頁，共六十五頁。 胎盤植入宮頸 如術(shù)中子宮下段有局限性血管怒張，前置胎盤著床在前次剖宮產(chǎn)切口處，則高度懷疑胎盤植入。第五十一頁，共六十五頁。胎盤植入宮頸部分植入：梭形切除部分子宮肌組織，可吸

13、收線縫合。大部分植入：活動性出血無法糾正時切除子宮。第五十二頁，共六十五頁。宮腔填塞紗布第五十三頁，共六十五頁。第五十四頁，共六十五頁。 hysterectomy（因出血行子宮切除占4%5%） 第五十五頁，共六十五頁。陰道分娩 指征：陰道流血少.枕先露.無頭盆不稱和胎位異常，估計短時間 內(nèi)可結(jié)束分娩者，可予試產(chǎn).第五十六頁，共六十五頁。預(yù) 防采取有效避孕措施，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生.避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，預(yù)防感染。計劃妊娠的婦女應(yīng)戒煙、戒毒，避免被動吸煙.加強孕期管理，按時產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，做到早診斷、早治療。第五十七頁，共六十五頁。典型癥狀：妊娠晚期無痛

14、性陰道出血.超聲檢查：是主要的診斷依據(jù).臨床處理：抑制宮縮. 盡可能延長孕周. 據(jù)類型決定分娩方式.總結(jié)第五十八頁，共六十五頁。 病案分析-1 某女30歲，孕4產(chǎn)0，人流3次，產(chǎn)前檢查均為臀位，于36周在睡夢中突然發(fā)生陰道流血約400ml而于清晨入院.查體：Bp120/70 mmHg，無宮縮，胎心140次/分，給予觀察.當(dāng)晚11點又突然大量陰道出血出血600ml，Bp下降至70/50mmHg，胎心輕而不規(guī)則。問題：診斷？處理？第五十九頁，共六十五頁。 診斷：前置胎盤處理：立即剖宮產(chǎn)術(shù)中證實為完全性前置胎盤，術(shù)中輸血1000ml，新生兒體重2500g，Apgar評分5分，5分鐘內(nèi)心跳停止，死亡.

15、 病案分析-1第六十頁，共六十五頁。 評述：此例入院時已妊娠36周，估計胎兒出生后已有足夠的存活能力，入院時估計出血為400ml，B超確定為前置胎盤，應(yīng)積極準備后行剖宮產(chǎn)。如此則不致發(fā)生因再度失血、出現(xiàn)失血性休克后因胎兒嚴重缺氧所致的新生兒死亡. 病案分析-1第六十一頁，共六十五頁。 患者34歲，主因?qū)m內(nèi)孕38+2W，陰道流血1小時入院。既往剖宮產(chǎn)術(shù)2次，末次手術(shù)于4年前。查體：重度貧血貌，宮高34cm，腹圍98cm，胎位RSA，胎心140次/分，陰道出血約500ml，血凝塊約150g，床旁B超提示：前置胎盤。 入院診斷：1.宮內(nèi)孕38+2周 第三胎 RSA 2.前置胎盤 3. 失血性貧血（重度） 病案分析-2第六十二頁，共六十五頁。 入院后完善相關(guān)化驗檢查，立即交叉配血，做好術(shù)前準備送入手術(shù)室準備手術(shù)。術(shù)中見：子宮下段呈紫藍色，前置胎盤，胎盤植入在瘢痕處，漿膜層較多怒張血管。 術(shù)中診斷：兇險性前置胎盤 病案分析-2第六十三頁，共六十五頁。 立即通知輸血科，準備輸血 ；給病員家屬交代，需要大