血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控培訓(xùn)課件

1、血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年23季度，在各類型重癥監(jiān)護(hù)病房共監(jiān)測(cè)病人39368人，病人總住院日數(shù)198137天，中心靜脈插管日數(shù)79553天，中心靜脈插管使用率40.15%，中心靜脈插管相關(guān)血流感染率為2.17。感染率最高的是胸外科ICU， CRBSI發(fā)生率是3.79/千導(dǎo)管日，其次是綜合ICU，CRBSI發(fā)生率是2.59/千導(dǎo)管日。 -全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控信息 前 言2血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)2010年23季度，在各類型重癥監(jiān)護(hù)病房 CRBSI的發(fā)生，明顯增加了公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入，延長(zhǎng)了病人的住院日，增加了患者病死率。美國(guó)一

2、項(xiàng)調(diào)查顯示，2573例CRBSI患者，歸因死亡率占19%。每次感染所造成的經(jīng)濟(jì)損失，估計(jì)在34508-56000美元；每年由于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的病人需花費(fèi)2億9千600萬(wàn)23億美元。前 言3血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控 CRBSI的發(fā)生，明顯增加了公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入 對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并同時(shí)采取有效的預(yù)防與控制措施應(yīng)提到議事日程。 衛(wèi)生部2010年11月29日頒布了導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行），對(duì)指導(dǎo)并規(guī)范導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療安全，必將發(fā)揮重要作用。 前 言4血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控 對(duì)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染

3、進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)并同時(shí)采取根據(jù)插入的血管類型分為：外周靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管 根據(jù)使用時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)區(qū)分：臨時(shí)的或短期的導(dǎo)管（在體內(nèi)留置14天以內(nèi)的導(dǎo)管）永久的或長(zhǎng)期的導(dǎo)管 （留置14天以上） 導(dǎo)管的分類5血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控根據(jù)插入的血管類型分為：導(dǎo)管的分類5血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防根據(jù)插管位置分為：鎖骨下靜脈股靜脈頸內(nèi)靜脈外周血管外周置入中心靜脈導(dǎo)管臍導(dǎo)管導(dǎo)管的分類6血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控根據(jù)插管位置分為：導(dǎo)管的分類6血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控根據(jù)皮膚到血管的路徑分為：隧道型導(dǎo)管非隧道型導(dǎo)管 根據(jù)導(dǎo)管的長(zhǎng)度或?qū)Ч艿囊恍┨卣鞣譃椋菏欠裼星适欠褡⑷敫嗡厥欠袷褂每股毓芮粩?shù)導(dǎo)管的分類

4、7血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控根據(jù)皮膚到血管的路徑分為：導(dǎo)管的分類7血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的外周靜脈導(dǎo)管 用 途外周靜脈導(dǎo)管 最常用的短期血管內(nèi)裝置，通常由 前臂或手的分枝血管插入。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管 屬外周導(dǎo)管，長(zhǎng)度7.620.3厘米， 經(jīng)由前臂肘窩到達(dá)近側(cè)的貴要靜脈 或頭靜脈， 但不到達(dá)中心靜脈，發(fā) 生感染的風(fēng)險(xiǎn)低于中心靜脈導(dǎo)管。 血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途8血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控外周靜脈導(dǎo)管 用 途血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用中心靜脈導(dǎo)管 用 途非隧道式短期 經(jīng)皮插入到中心靜脈（鎖骨下靜脈、中心靜脈導(dǎo)管 頸內(nèi)靜脈、股靜脈），最常用，占 CRBSI的大多數(shù)。完全置入導(dǎo)管 通過(guò)在皮下建立隧道埋入的皮下端 口或儲(chǔ)器

5、，具有自我封閉功能，可 經(jīng)針刺體表皮膚進(jìn)入，發(fā)生感染的 可能性較小。血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途9血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控中心靜脈導(dǎo)管 用 途血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途9血中心靜脈導(dǎo)管 用 途肺動(dòng)脈導(dǎo)管 通過(guò)特氟綸的導(dǎo)入鞘置入中心靜脈， 平均放置時(shí)間僅為3天。外周置入 為鎖骨下靜脈及頸靜脈的導(dǎo)管插入提中心導(dǎo)管 供了選擇，一般經(jīng)過(guò)頭靜脈或肘臂靜（PICC） 脈等外周靜脈插入，并最終到達(dá)上腔 靜脈，在ICU住院患者的感染發(fā)生率 與中心靜脈導(dǎo)管類似。血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途10血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控中心靜脈導(dǎo)管 用 途血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途10中心靜脈導(dǎo)管 用 途長(zhǎng)期中心 經(jīng)由手術(shù)植入的中心靜脈導(dǎo)靜脈導(dǎo)管 管，其

6、隧道部分位于皮外， 滌綸鞘位于插入位點(diǎn)內(nèi)，用于 需要進(jìn)行長(zhǎng)期化療，家庭輸液 及透析的患者。血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途11血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控中心靜脈導(dǎo)管 用 途血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途11血?jiǎng)用}導(dǎo)管 用 途外 周 短期使用，常用于監(jiān)測(cè)危重患者的血液動(dòng)脈導(dǎo)管 動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及血?dú)馑?，發(fā)生血流感染 的風(fēng)險(xiǎn)與中心靜脈導(dǎo)管相似。通常置于 橈動(dòng)脈， 也可置于股動(dòng)脈、腋窩動(dòng)脈、 肱動(dòng)脈、腿背部的脛后動(dòng)脈。血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途12血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控動(dòng)脈導(dǎo)管 用 途血管內(nèi)導(dǎo)管類型及用途導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素很多，如在什么樣的條件下置管，選擇性還是緊急置管；與導(dǎo)管類型有關(guān)，如隧道式還是非隧道式；還與插管部位

7、有關(guān)，是鎖骨下靜脈還是頸靜脈等。最主要的危險(xiǎn)因素是導(dǎo)管插入的持續(xù)時(shí)間，插管時(shí)的無(wú)菌水平和持續(xù)的導(dǎo)管護(hù)理。導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素13血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素很多，如在什么樣的條件下置管，選擇性-導(dǎo)管的材料。聚乙烯和聚氯乙烯制成的導(dǎo)管與特氟綸、硅膠和聚亞胺脂制成的導(dǎo)管更易于病原體的黏附。因此，一些國(guó)家出售的大部分導(dǎo)管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。一些材料具有不規(guī)則的表面，有利于某些類型的病原體黏附，如凝固酶陰性葡萄球菌、碳酸鈣不動(dòng)桿菌、綠膿肝菌；使用這些材料制成的導(dǎo)管特別容易造成細(xì)菌的定植和繼發(fā)的感染。導(dǎo)管相關(guān)性感染的決定性因素14血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控-導(dǎo)管的材料。聚

8、乙烯和聚氯乙烯制成的導(dǎo)管與特氟綸、硅膠-感染病原菌的特性與毒力。病原菌的黏附特性是導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病的重要機(jī)理。如金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌通常黏附在導(dǎo)管表面宿主的蛋白上。另外，凝固酶陰性葡萄球菌的某些菌株可以產(chǎn)生一種細(xì)胞外的多聚糖黏液，這種黏液可以通過(guò)幫助細(xì)菌抵抗宿主的防御機(jī)制（作為一種屏障防止被白細(xì)胞吞噬和殺滅）和降低對(duì)抗生素的敏感性（在抗生素接觸到細(xì)菌細(xì)胞壁前把抗生素包圍起來(lái)）來(lái)增強(qiáng)細(xì)菌的致病性。導(dǎo)管相關(guān)性感染的決定性因素15血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控-感染病原菌的特性與毒力。病原菌的黏附特性是導(dǎo)管相關(guān)性Canada Communicable Disease Report Sup

9、plement Volume: 23S8, December 1997感染來(lái)源常見(jiàn)的感染來(lái)源：1、病原微生物沿導(dǎo)管外表侵入：多發(fā)生于早期（10天不常見(jiàn)的感染來(lái)源：1、病原微生物由血液從其它感染部位帶來(lái)的2、污染的輸入液16血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控Canada Communicable Disease Re導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)理插管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長(zhǎng)大多數(shù)CVC的感染是皮膚定植菌遷移所致。細(xì)菌來(lái)自皮膚穿刺處周圍,因穿刺道毛細(xì)血管作用使細(xì)菌具有向體內(nèi)滲入趨勢(shì),靜電作用將細(xì)菌吸附在導(dǎo)管外壁。據(jù)報(bào)道,插管后7-9天內(nèi)就可以有細(xì)菌移位生長(zhǎng)。 17血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)理插

10、管部位周圍皮膚細(xì)菌移位生長(zhǎng)17血管內(nèi)血栓形成導(dǎo)管植入后，體表創(chuàng)面被血漿組織蛋白包裹，纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)壁沉積，細(xì)菌可粘附其上，并迅速形成生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，形成血栓，發(fā)展為細(xì)菌移位生長(zhǎng)和感染。細(xì)菌經(jīng)血流種植（內(nèi)源性感染）細(xì)菌來(lái)自體內(nèi)其他部位的感染灶，細(xì)菌可經(jīng)血流種植在管尖形成的纖維套中而導(dǎo)致感染。導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)理18血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控血栓形成導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)病機(jī)理18血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性感染常見(jiàn)病原體隨著時(shí)間的推移在不斷發(fā)生著變化。在美國(guó)19861989年間，凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌是血液感染中檢出最為頻繁的細(xì)菌，分別占全部檢出細(xì)菌的27%和16

11、%。導(dǎo)管相關(guān)性感染常見(jiàn)病原體19血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控醫(yī)院導(dǎo)管相關(guān)性感染常見(jiàn)病原體隨著時(shí)間的推移在不斷發(fā)生著變化。19921999年間的數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌是醫(yī)院獲得性血液感染中分離出最多的細(xì)菌。特別值得注意的是從ICU分離出的所有金葡中50%對(duì)苯唑西林耐藥；腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率，從1989年的0.5%增加到1999年的25.9%。導(dǎo)管相關(guān)性感染常見(jiàn)病原體20血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控19921999年間的數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，凝固酶陰性葡萄球菌和腸球念珠菌隨著抗真菌藥的普遍使用越來(lái)越多，從病人血液中分離出的白色念珠菌中10對(duì)氟康唑耐藥。革蘭氏陰性菌在所有導(dǎo)管相關(guān)性血液感染中占

12、14-19。ICU中分離出的致病菌中產(chǎn)ESBL的腸桿菌的比例在逐漸增加，特別是肺炎克雷伯桿菌。導(dǎo)管相關(guān)性感染常見(jiàn)病原體21血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控念珠菌隨著抗真菌藥的普遍使用越來(lái)越多，從病人血液中分離出的白病原體 1986-1989 1992-1999 （ ） （ ） 凝固酶陰性葡萄球菌 27 37金黃色葡萄球菌 16 13腸球菌 8 13革蘭氏陰性肝菌 19 14大腸埃希氏菌 6 2腸肝菌 5 5綠膿肝菌 4 4肺炎克雷伯 4 3念珠菌 8 8醫(yī)院血液感染中分離出的病原體22血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控醫(yī)院血液感染中分離出的病原體22血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控2009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原

13、體前五位：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。2009年北京市送檢血培養(yǎng)病原體前五位：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。 北京市醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心導(dǎo)管相關(guān)性感染常見(jiàn)病原體23血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控2009年北京市導(dǎo)管尖端培養(yǎng)病原體前五位：金黃色葡萄球菌、大衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范已于2009年4月1日頒布，同年12月1日實(shí)施，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，要求在有一定監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)的醫(yī)院，逐步開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，努力在臨床干預(yù)上下工夫。做好血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測(cè)，首先要明確監(jiān)測(cè)的具體目標(biāo)、需要收集的資料、監(jiān)測(cè)方法、時(shí)限、資料的分析、反

14、饋、評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等。導(dǎo)管相關(guān)性感染的監(jiān)測(cè)24血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范已于2009年4月1日頒布，同年1導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制25血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制25血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確職責(zé)。應(yīng)當(dāng)接受關(guān)于血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管、維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程。 管理要求26血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染

15、的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的工作措施。逐步開(kāi)展導(dǎo)管相關(guān)血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。 管理要求27血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控建立靜脈置管專業(yè)護(hù)士隊(duì)伍，提高對(duì)靜脈置管患者的專業(yè)護(hù)理質(zhì)量。-避免不必要的導(dǎo)管插入，除非有醫(yī)學(xué)指征-導(dǎo)管插入和護(hù)理要保持高水平無(wú)菌狀態(tài)-盡可能限制導(dǎo)管留置時(shí)間 - WHO導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制原則28血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控-避免不必要的導(dǎo)管插入，除非有醫(yī)學(xué)指征導(dǎo)管相關(guān)性感染的-在使用導(dǎo)管前即刻準(zhǔn)備輸液，并注意無(wú)菌操作-對(duì)進(jìn)行導(dǎo)管插入和護(hù)理的人員進(jìn)行培訓(xùn)-不要把動(dòng)脈或靜脈切開(kāi)置管作為插管的常規(guī)方法 - WHO導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控

16、制原則29血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控-在使用導(dǎo)管前即刻準(zhǔn)備輸液，并注意無(wú)菌操作導(dǎo)管相關(guān)性感拔除不必要的導(dǎo)管 遵守正確的導(dǎo)管插入操作方法遵守手衛(wèi)生規(guī)范 實(shí)行適當(dāng)?shù)陌纬槐匾膶?dǎo)管選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管插入部位 遵守正確的導(dǎo)管插入操作方法實(shí)行適當(dāng)?shù)钠つw清潔消毒 導(dǎo)管清潔實(shí)施導(dǎo)管插入及維護(hù)的培訓(xùn) -美國(guó)CDC導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防30血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控拔除不必要的導(dǎo)管 遵守正確的導(dǎo)管插對(duì)插管和導(dǎo)管維護(hù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)。專業(yè)的“靜脈置管組”可以明顯降低導(dǎo)管相關(guān)性感染、相關(guān)并發(fā)癥和相應(yīng)的花費(fèi)?；及X腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置

17、管操作。教育和培訓(xùn)31血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控對(duì)插管和導(dǎo)管維護(hù)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)。專業(yè)的“靜脈置管組培訓(xùn)內(nèi)容有：使用血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥、血管內(nèi)導(dǎo)管正確的置管和維護(hù)操作、適當(dāng)?shù)母腥究刂拼胧?；定期?duì)插管者的知識(shí)掌握和遵守情況進(jìn)行評(píng)估；確保ICU的護(hù)理水平等，以減少CRBSI的發(fā)生。教育和培訓(xùn)32血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控培訓(xùn)內(nèi)容有：教育和培訓(xùn)32血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控在中心靜脈導(dǎo)管置管過(guò)程中使用最大限度的防護(hù)屏障，如戴口罩、帽子、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣、置管部位鋪大的無(wú)菌巾，與單純的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)，如無(wú)菌手套和小的無(wú)菌巾相比，可以顯著降低CRBSI的發(fā)生率。使用防護(hù)屏障33血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感

18、染的防控在中心靜脈導(dǎo)管置管過(guò)程中使用最大限度的防護(hù)屏障，如戴口罩、帽插管前應(yīng)徹底消毒穿刺部位。皮膚消毒的范圍要符合置管要求，消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。在插管前讓消毒劑自然風(fēng)干，再進(jìn)行置管操作。在置管和更換覆料前不要在皮膚上使用有機(jī)溶劑（如丙酮、乙醚）。嚴(yán)格皮膚消毒34血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控插管前應(yīng)徹底消毒穿刺部位。皮膚消毒的范圍要符合置管要求，消毒置管位置對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的影響主要與發(fā)生血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)率和局部皮膚菌群的密度有關(guān)。鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸靜脈和股靜脈穿刺。在成人中，用上肢血管而少用下肢血管進(jìn)行置管。手部血管比腕部和上臂的感染率低。如果合適，考慮從周圍部位插入中心

19、血管導(dǎo)管。導(dǎo)管置管部位的選擇35血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控置管位置對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率的影響主要與發(fā)生血栓性靜脈炎的根據(jù)預(yù)定的置管類型和置管時(shí)間，選擇發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)度低的導(dǎo)管。特氟綸和聚亞胺脂材質(zhì)制成的導(dǎo)管較聚乙烯和聚氯乙烯制成的導(dǎo)管感染率低，但短期輸液不必要。增加導(dǎo)管的管腔數(shù)量會(huì)增加感染的危險(xiǎn)性，如有可能盡量選用單腔導(dǎo)管。選用抗微生物藥物包裹的導(dǎo)管，可以降低短期（10天）插管的高危病人的感染率。導(dǎo)管的選擇36血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控根據(jù)預(yù)定的置管類型和置管時(shí)間，選擇發(fā)生并發(fā)癥危險(xiǎn)度低的導(dǎo)管。需要長(zhǎng)期置管（30天）治療的病人，選用全植入的中心血管導(dǎo)管。-要求病人術(shù)前洗澡并在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)管

20、植入。-與其他外科手術(shù)操作一樣，導(dǎo)管插入局部皮膚嚴(yán)格抗菌消毒處理。導(dǎo)管的選擇37血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控需要長(zhǎng)期置管（30天）治療的病人，選用全植入的中心血管導(dǎo)管-操作者進(jìn)行外科手消毒，戴帽子、口罩、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣。-導(dǎo)管在使用過(guò)程中保持系統(tǒng)密閉，持續(xù)使用的輸液管應(yīng)每5天更換一次，間斷使用的輸液管則在每次操作時(shí)更換。輸血后及停止輸液時(shí)必須更換輸液管。導(dǎo)管的選擇38血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控-操作者進(jìn)行外科手消毒，戴帽子、口罩、無(wú)菌手套、穿無(wú)菌在導(dǎo)管可正常使用且沒(méi)有發(fā)生局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥時(shí)沒(méi)有必要定期更換中心靜脈導(dǎo)管。不要為了降低感染的發(fā)生率而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管。避免把更換

21、中心靜脈導(dǎo)管作為預(yù)防感染的措施。導(dǎo)管的更換39血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控在導(dǎo)管可正常使用且沒(méi)有發(fā)生局部或系統(tǒng)的并發(fā)癥時(shí)沒(méi)有必要定期更每天(24小時(shí)) )對(duì)置管部位情況進(jìn)行評(píng)估，透過(guò)覆料來(lái)觸診置管部位，看是否存在壓痛，如為透明覆料則直接觀察。紗布和不透明的覆料觸診后如沒(méi)有明顯的臨床感染征象則不需更換。導(dǎo)管的更換40血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控每天(24小時(shí)) )對(duì)置管部位情況進(jìn)行評(píng)估，透過(guò)覆料來(lái)觸診置如果病人有局部壓痛或其它可能為CRBSI的表現(xiàn)，應(yīng)去除不透明的覆料并進(jìn)行觀察。懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，如病人出現(xiàn)靜脈炎的表現(xiàn)（如局部溫度升高、觸痛、紅腫、硬結(jié)、明顯延靜脈走向的條索或分泌物）或者導(dǎo)管

22、出現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管的更換41血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控如果病人有局部壓痛或其它可能為CRBSI的表現(xiàn)，應(yīng)去除不透明任何導(dǎo)管插入點(diǎn)處的滲出物應(yīng)行革蘭氏染色及常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，評(píng)估免疫受損的患者還應(yīng)進(jìn)行真菌和抗酸菌的培養(yǎng)。對(duì)于中心導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管，若患者出現(xiàn)難以解釋的膿毒癥，導(dǎo)管插入處出現(xiàn)紅斑或化膿時(shí)，應(yīng)予拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管的更換42血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控任何導(dǎo)管插入點(diǎn)處的滲出物應(yīng)行革蘭氏染色及常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，評(píng)估免對(duì)于那些難以明確原因的發(fā)熱患者，如果血培養(yǎng)的結(jié)果為陽(yáng)性，拔除的導(dǎo)管尖端存在明顯細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)，先前經(jīng)導(dǎo)絲更換過(guò)的導(dǎo)管應(yīng)予再次拔除并另尋新的插入點(diǎn)置入新導(dǎo)管。發(fā)生隧道感染或輸液港膿腫

23、的患者應(yīng)予拔除導(dǎo)管，有指征時(shí)要切開(kāi)引流，并在無(wú)菌血癥或真菌血癥情況下給予710天的抗菌藥物治療。導(dǎo)管的更換43血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控對(duì)于那些難以明確原因的發(fā)熱患者，如果血培養(yǎng)的結(jié)果為陽(yáng)性，拔除有金葡菌、假單胞菌、念珠菌感染所至透析CRBSI患者，感染的導(dǎo)管常需拔除，并從另外的解剖學(xué)位點(diǎn)置入臨時(shí)性導(dǎo)管。如果確實(shí)沒(méi)有其他可供置管的位點(diǎn)，可用導(dǎo)絲替換掉感染的導(dǎo)管。透析導(dǎo)管因CRBSI拔除后，一旦血培養(yǎng)獲得陰性結(jié)果，應(yīng)置入長(zhǎng)期用透析導(dǎo)管。導(dǎo)管的更換44血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控有金葡菌、假單胞菌、念珠菌感染所至透析CRBSI患者，感染的應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)盡早拔除

24、導(dǎo)管。 在成人，短程的外周靜脈導(dǎo)管至少72-96小時(shí)更換一次來(lái)降低靜脈炎的危險(xiǎn)度。如果靜脈通路的部位有限，又沒(méi)有發(fā)生感染和靜脈炎的跡象，外周靜脈導(dǎo)管可以長(zhǎng)期留置，病人和置管部位的情況應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。導(dǎo)管的更換45血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控應(yīng)當(dāng)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)導(dǎo)管不再需要時(shí)應(yīng)盡早拔對(duì)于兒科病人，在適當(dāng)?shù)奈恢昧糁猛庵莒o脈導(dǎo)管直到靜脈治療結(jié)束而不需要更換，除非有并發(fā)癥（如靜脈炎或滲出）發(fā)生。如果置管時(shí)沒(méi)有保證無(wú)菌操作（如導(dǎo)管是在緊急的情況下置入的），應(yīng)當(dāng)在48小時(shí)內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。導(dǎo)管的更換46血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控對(duì)于兒科病人，在適當(dāng)?shù)奈恢?/p>

25、留置外周靜脈導(dǎo)管直到靜脈治療結(jié)束而血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控培訓(xùn)課件如果病人血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)，則所有的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)立即更換，并應(yīng)懷疑發(fā)生了。對(duì)懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染的病人不應(yīng)使用導(dǎo)絲來(lái)更換導(dǎo)管。中導(dǎo)管的平均置管時(shí)間是7天，也可長(zhǎng)至49天。中導(dǎo)管只需在出現(xiàn)某些特殊征象時(shí)更換。導(dǎo)管的更換48血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控如果病人血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)，則所有的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)立即更換，置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。操作者在穿刺前應(yīng)行手消毒，并堅(jiān)持正確的無(wú)菌技術(shù)。使用了消毒措施后不要再進(jìn)行置管部位的觸診。在觸摸導(dǎo)管置入部位前后應(yīng)遵守手衛(wèi)生原則?？梢猿Ｒ?guī)使用抗菌皂和流水洗手，也

26、可使用快速手消毒劑。手衛(wèi)生和無(wú)菌術(shù)49血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平插管、維護(hù)以及拔除導(dǎo)管過(guò)程中應(yīng)盡量采用不接觸技術(shù)，戴干凈或無(wú)菌手套對(duì)職業(yè)安全和血源性病原體的管理是必須的。如果進(jìn)行外周靜脈置管時(shí)可以保證皮膚消毒后不再被接觸，則使用干凈的手套比使用無(wú)菌手套更為合適。在進(jìn)行動(dòng)脈或中心靜脈插管時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌手套。手衛(wèi)生和無(wú)菌術(shù)50血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控插管、維護(hù)以及拔除導(dǎo)管過(guò)程中應(yīng)盡量采用不接觸技術(shù)，戴干凈或無(wú)泌尿道感染的常見(jiàn)致病菌更換導(dǎo)管覆料時(shí)應(yīng)戴干凈或無(wú)菌手套。所有的肺動(dòng)脈導(dǎo)管都應(yīng)使用無(wú)菌套。固定靜脈注射通路，防止導(dǎo)管移動(dòng)。置管或更換導(dǎo)

27、管覆料過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換。手衛(wèi)生和無(wú)菌術(shù)51血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控泌尿道感染的常見(jiàn)致病菌更換導(dǎo)管覆料時(shí)應(yīng)戴干凈或無(wú)菌手套。手衛(wèi)嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。堅(jiān)持無(wú)菌操作52血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控嚴(yán)格保證輸注液體的無(wú)菌。堅(jiān)持無(wú)菌操作52血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染-使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌透明、半透明的覆料覆蓋置管部位。-隧道式中心靜脈導(dǎo)管如果愈合良好則不需要使用覆料。-對(duì)于高熱、出汗較多，或局部有出血或滲出的患者，則無(wú)菌紗布比透明或半透明的覆料更為合適。導(dǎo)管部位覆料的選用53血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控-使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌透明、半透明的覆料覆蓋置管部位。導(dǎo)應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。 -長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管患者，無(wú)菌