從高血壓指南看ARB的治療地位培訓(xùn)課件

1、從高血壓指南看ARB的治療地位2003年統(tǒng)計(jì)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用高血壓直接醫(yī)療費(fèi)用 300億心臟病 288億腦血管病 263億2從高血壓指南看ARB的治療地位從流行病學(xué)資料看到：我國高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，知曉率、治療率、控制率有所提高，但總體水平仍然較低；控制高血壓是預(yù)防心血管病的主要措施；腦卒中是威脅人民健康的重大疾病；治療目標(biāo)：最大限度降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。對(duì)高危人群的積極治療將有助于減少長(zhǎng)期的治療費(fèi)用3從高血壓指南看ARB的治療地位2005年中國高血壓防治指南共識(shí)高血壓防治應(yīng)符合循證醫(yī)學(xué)原則高血壓治療益處首先來自降壓本身，治療達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵治療決策應(yīng)著眼于患者整體危險(xiǎn)度而非僅僅血壓本身控制

2、收縮壓重要性不低于舒張壓，收縮壓控制在50歲以上者可能更重要，且更困難不僅血壓控制，靶器官功能和組織保護(hù)與異常的逆轉(zhuǎn)，對(duì)于預(yù)后有著重要意義Chin J hyper vol 12 No.6 487-4894從高血壓指南看ARB的治療地位2005年高血壓指南新的方向更加強(qiáng)調(diào)高血壓病人的危險(xiǎn)分層對(duì)于高危人群采取積極的治療策略預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾病，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵5從高血壓指南看ARB的治療地位2005年中國高血壓防治指南 高血壓的危險(xiǎn)分層 高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平，還要考慮： 有無其他危險(xiǎn)因素； 有無靶器官損害； 有無并存的臨床情況如心、

3、腦、腎臟病變及糖尿病；Chin J hyper vol 12 No.6 483-4866從高血壓指南看ARB的治療地位2005年中國高血壓防治指南 心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿?。宏P(guān)聯(lián)臨床狀況 收縮壓和舒張壓水平 （13級(jí)） 男性55歲 女性65歲 吸煙 血脂紊亂（TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早發(fā)心血管疾病家族史 (一級(jí)親屬，發(fā)病年齡85cm, 女80cm,或肥胖：BMI18kg/m2 C反應(yīng)蛋白1 mg/dl 左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons38mm; Cornell2440mm*ms; 超聲心動(dòng)圖：LVMI 男

4、 125，女 110g/m2） 超聲顯示動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT 0.9mm或粥樣硬化斑塊) 血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微量白蛋白尿（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22女 31mg/g）空腹血漿葡萄糖7.0mmol/L 餐后血漿葡萄糖11.0mmol/L 腦血管疾病：( 缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作) 心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭) 腎臟病變： 糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H腎功能衰竭，血肌酐濃度177mol/L）外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：

5、 出血或滲出，乳頭水腫Chin J hyper vol 12 No.6 483-4867從高血壓指南看ARB的治療地位2005年中國高血壓防治指南 高危和很高危的患者，無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療血壓（mmHg）1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)SBP140-159 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 無其他危險(xiǎn)因素低危 中危 高危II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危 中危 很高危III3個(gè)危險(xiǎn)因素或器官損害或糖尿病高危 高危 很高危IV 并存臨床情況很高危 很高危 很高危其他危險(xiǎn)因素和病史Chin J hyper

6、 vol 12 No.6 483-4868從高血壓指南看ARB的治療地位更新要點(diǎn)高血壓患病率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但知曉率、治療率、控制率較低腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾病；利尿劑、阻滯劑，ACEI、CCB、ARB及低劑量復(fù)方制劑均可作為起始和維持藥；大多數(shù)高血壓患者需要2種或2種以上的降壓藥方可達(dá)到目標(biāo)血壓9從高血壓指南看ARB的治療地位更新要點(diǎn)危險(xiǎn)因素增加了“腹性肥胖”C-反應(yīng)蛋白被列為危險(xiǎn)因素靶器官損害中刪除視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍性或局灶性狹窄10從高血壓指南看ARB的治療地位大量研究證實(shí)，降壓益處主要來自降壓本身，各類降壓藥物均有作為初始用藥或聯(lián)合用藥當(dāng)高血壓合并多種其他情況時(shí)，需要聯(lián)合用藥，單獨(dú)推

7、薦某藥物作為首選，是不恰當(dāng)不可行的患者合并靶器官損害或疾病時(shí)，可以參考適應(yīng)癥，可能存在不同附加藥效學(xué)或藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)如何治療Chin J hyper vol 12 No.6 487-48911從高血壓指南看ARB的治療地位ARB的固定配方制劑海捷亞（氯沙坦+氫氯噻秦）是唯一有大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的固定復(fù)方制劑（LIFE）；氯沙坦與氫氯噻秦對(duì)血鉀影響相互抵消；氯沙坦獨(dú)特的降尿酸作用與氫氯噻秦對(duì)尿酸的影響相互抵消；海捷亞與活性藥物對(duì)照能減少卒中發(fā)生；12從高血壓指南看ARB的治療地位如何治療 高血壓的治療-降壓藥的種類當(dāng)前用于降壓的藥物主要有以下六類，即利尿藥、 阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC

8、EI）、ARB、 鈣拮抗劑（CCB）,受體阻滯劑。Chin J hyper vol 12 No.6 483-48613從高血壓指南看ARB的治療地位2005年中國高血壓防治指南禁忌癥糖耐量減低經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者2-3度房室傳導(dǎo)導(dǎo)滯心絞痛，心梗后，快帶心律失常充血性心力衰竭，妊娠阻滯劑妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病，蛋白尿血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑妊娠，高血鉀，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI 咳嗽血管緊張素II受體拮抗劑快速心律失常充血性心衰2-3度房室傳導(dǎo)導(dǎo)滯充血性心力衰竭老年性高血壓，周圍血管病，妊

9、娠單純收縮期高血壓心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化，室上性心動(dòng)過速鈣拮抗劑（二氫吡啶類）鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）充血性心衰體位低血壓前列腺增生，高血脂 阻滯劑 妊娠周圍血管病痛風(fēng)腎功能衰竭，高血鉀充血性心力衰竭，老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓腎功能不全，充血性心力衰竭育血性心力衰竭，心梗后利尿藥（噻嗪類）利尿藥（袢利尿藥）利尿藥（抗醛固酮藥）可能強(qiáng)制性適應(yīng)癥類別Chin J hyper vol 12 No.6 483-48614從高血壓指南看ARB的治療地位高血壓防治指南中ARB的地位 心力衰竭：癥狀少者用ACEI和阻滯劑；病狀多的將ACEI、 阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。 糖尿病高血壓：常

10、需聯(lián)合用藥。型糖尿病首選ACEI 、2型糖尿病 首選 ARB對(duì)2型糖尿病防止腎損害有益。目前RENAAL 研究是唯一有亞洲人群數(shù)據(jù)的研究。慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，重病人須合用 袢利尿劑。氯沙坦是唯一延緩ESRD重點(diǎn)事件有統(tǒng)計(jì)學(xué)差 異的RASS藥物Chin J hyper vol 12 No.6 483-48615從高血壓指南看ARB的治療地位ARB在某些方面可能的相對(duì)優(yōu)勢(shì)一些研究提示：預(yù)防卒中：ARB（科素亞）優(yōu)于阻滯劑(life)預(yù)防糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優(yōu)于其他類；1型糖尿病用AECI，2型糖尿病用ARB(RENAAL)改善左心室肥厚：AR

11、B（科素亞）優(yōu)于阻滯劑16從高血壓指南看ARB的治療地位影響指南修訂的臨床研究LIFE研究、SCOPE研究表明ARB可降低非致命性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)RENAAL等研究證實(shí)ARB對(duì)2型糖尿病及腎病患者有益，可延緩糖尿病腎病患者腎功能不全的進(jìn)展LIFE等研究顯示ARB使得新發(fā)糖尿病數(shù)低于阻滯劑17從高血壓指南看ARB的治療地位里程碑意義的LIFE研究：科素亞與腦卒中 LIFE(the Losartan lntervention For Endpoint reduction ) 是研究者發(fā)起，隨機(jī)、雙盲比較氯沙坦和阿替洛爾治療 高血壓伴L(zhǎng)VH患者的長(zhǎng)期療效。 主要終點(diǎn)：腦卒中 心血管事件發(fā)生和死亡 復(fù)合終

12、點(diǎn)：心血管死亡、心梗 LIFE 研究旨在驗(yàn)證：氯沙坦選擇性阻斷AII后降壓之外改善 LVH，并由此降低包括 腦卒中在內(nèi)的心血管合并癥。18從高血壓指南看ARB的治療地位科素亞降低各種高危患者腦卒中的發(fā)生所有患者 ISH 亞組房顫亞組無明顯血管疾病亞組 腦卒中危險(xiǎn)降低比例25%40%49%34%P值0.0010.0200.018300mg/g CABG, 尿蛋白0.5g/d 心力衰竭史SCr 1.33.0mg/dl HbA1c 12%New Engl J Med 2001; 345:861-86924從高血壓指南看ARB的治療地位歐洲19%拉丁美洲18% 北美洲 46%亞洲17%Hong Kon

13、g92Japan 96Malaysia 21Singapore 11RENAAL 研究的入選患者分布n=1513Brenner B et al. N Engl J Med 2001;345:861-869.25從高血壓指南看ARB的治療地位RENAAL總體- 主要終點(diǎn)終末期腎病血肌酐加倍012243648月0102030事件% p=0.006危險(xiǎn)性下降: 25%012243648月事件%0102030p=0.002危險(xiǎn)性下降: 28%PLPL751692583329525252525252762689554295363636363636PL762715610347424242424242751

14、714625375696969696969PL 終末期腎病或死亡012243648月01020304050事件%p=0.010危險(xiǎn)性下降: 20%PL751714625375696969696969762715610347424242424242P L New Engl J Med 2001; 345:861-86926從高血壓指南看ARB的治療地位Scr加倍或終末腎衰竭危險(xiǎn)性下降: 36%P0.034Diabetes Care 2004, 27(4):874-879終末腎衰竭危險(xiǎn)性下降: 38%P0.079終末腎衰竭或死亡危險(xiǎn)性下降: 34%P0.055RENAAL亞洲人群- 主要終點(diǎn)27從

15、高血壓指南看ARB的治療地位亞洲人群與西方人群對(duì)氯沙坦冶療反應(yīng)的不同 (得益情況)主要終點(diǎn)事件下降 35% Vs 16%終末腎衰 38% Vs 28%腎衰或死亡 34% Vs 20%蛋白尿減少 47% Vs 35%腎病進(jìn)展 30.7% Vs 18%亞洲人群總體人群28從高血壓指南看ARB的治療地位是否所有的ARB都一樣？29從高血壓指南看ARB的治療地位循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的科素亞的獨(dú)特作用科素亞特有的防御腦卒中機(jī)制 獨(dú)立于AT1受體的作用 EXP3179（氯沙坦特有的代謝產(chǎn)物）的抗炎和抗凝集作用 抑制前列腺素合成 合成一氧化氮（NO） 降尿酸作用科素亞是目前唯一一個(gè)可以延緩和降低2型DM伴高血壓患者

16、發(fā)生ESRD危險(xiǎn)性的降壓藥科素亞是目前唯一一個(gè)與活性藥物對(duì)照在同等降壓水平的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低腦卒中危險(xiǎn)性的降壓藥以上結(jié)果有可能源于其獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)30從高血壓指南看ARB的治療地位在痛風(fēng)高血壓病人群中比較氯沙坦和厄貝沙坦降低尿酸水平的療效1st monthq.d.2nd monthbid350400450500550600氯沙坦50mg厄貝沙坦 150mg*血尿酸水平(mmol/l)* p0.05 n = 13Journal of Hypertension 2001, 19: 1855-188031從高血壓指南看ARB的治療地位腎保護(hù)證據(jù)微量蛋白尿蛋白尿ESRD（終末期腎?。┞壬程?Losartan纈沙坦ValsartanXX厄貝沙坦IrbesartanX* Based on respective published clinical trials data 32從高血壓指南