血?dú)夥治黾捌渑R床應(yīng)用進(jìn)修課件

1、血?dú)夥治黾捌渑R床應(yīng)用 2020/11/31血?dú)夥治黾捌渑R床應(yīng)用2020/11/31血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集和保存消毒空針、肝素穿刺部位、消毒、采血?jiǎng)用}血的判斷填寫申請(qǐng)單(注明各種治療參數(shù))T（）、Hb、FiO2、吸氧方法、呼吸機(jī)工作參數(shù)酸、堿使用情況立即送檢、否則低溫保存 (血標(biāo)本在室溫下由于細(xì)胞代謝，PH PO2 PCO22020/11/32血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集和保存消毒空針、肝素2020/11/32測量指標(biāo)pH、PaO2、PaCO2_直接測定SaO2、CaO2、T-CO2SB、AB、BB、BE間接測定2020/11/332020/11/33動(dòng)脈血氧含量(arterial content of O2

2、,CaO2)CaO2指每100ml血液中所攜帶氧的毫升數(shù)包括物理溶解的氧與血紅蛋白結(jié)合的氧 正常范圍：1921ml/dlCaO2=0.00315PaO2+1.39 SaO2 Hb氧的溶解系數(shù)為0.00315氧的溶解系數(shù)是指100ml血液中每1mmHg氧分壓有0.00315ml物理溶解狀態(tài)的氧 2020/11/34動(dòng)脈血氧含量(arterial content of O2動(dòng)脈血氧含量 1.39是1g血紅蛋白在100氧飽和狀態(tài)下所能結(jié)合氧的毫升數(shù)實(shí)際測量血紅蛋白結(jié)合氧能力為1.34ml/g原因變性血紅蛋白的存在氧氣在血液中運(yùn)輸?shù)闹饕问绞桥c血紅蛋白結(jié)合的氧 結(jié)合的氧量與血紅蛋白、SaO2有關(guān)202

3、0/11/35動(dòng)脈血氧含量 1.39是1g血紅蛋白在100氧飽和狀態(tài)下所動(dòng)脈血氧含量在SaO2為95，Hb為15.5g狀態(tài)下 正常人動(dòng)脈血紅蛋白結(jié)合氧量為1.34(ml/g) 9515.5g=19.7ml/100ml 血氧含量為19.7ml/100ml+0.3ml/100ml=20ml/100ml2020/11/36動(dòng)脈血氧含量在SaO2為95，Hb為15.5g狀態(tài)下2動(dòng)脈血氧含量在正常大氣壓下呼吸空氣時(shí)物理溶解氧量(0.3ml)明顯低于血紅蛋白結(jié)合氧量(19.7ml)物理溶解氧量與血氧分壓成正比1個(gè)大氣壓下 物理溶解氧量約0.3ml/100ml血3個(gè)大氣壓下 物理溶解氧量約6ml/100ml

4、血 (可滿足機(jī)體對(duì)氧需求)2020/11/37動(dòng)脈血氧含量在正常大氣壓下呼吸空氣時(shí)物理溶解氧量(0.3m動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)(arterial partial pressure of O2)P大氣壓=PN2+PO2+PCO2+P其他氣體氧分壓為氧氣所占的部分壓力，即溶解狀態(tài)的氧所占的壓力平原正常值95100mmHg（年輕人）高原大氣壓PaO2正常值：1000.33年齡5mmHg2020/11/38動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)(arterial partial動(dòng)脈血氧分壓氧氣在體內(nèi)運(yùn)輸?shù)耐緩酱髿夥闻?肺泡毛細(xì)血管左心和動(dòng)脈系統(tǒng) 組織、器官 靜脈2020/11/39動(dòng)脈血氧分壓氧氣在體內(nèi)運(yùn)輸?shù)耐緩?/p>

5、2020/11/39動(dòng)脈血氧分壓空氣、肺泡、動(dòng)脈血和混合靜脈血氧和二氧化碳分壓的比較（mmHg) 空氣 肺泡 動(dòng)脈血 混合靜脈血PO2150 102 9340PCO20.340 40462020/11/310動(dòng)脈血氧分壓2020/11/310PA-aDO2PAO2與肺泡通氣量、每分鐘氧耗量及吸入氣氧濃度有關(guān)PaO2與吸入氣氧分壓、通氣功能、換氣功能及機(jī)體氧耗量有關(guān)PA-aDO2 受彌散、通氣血流比例和靜脈血分流的影響（換氣功能指標(biāo)）正常人呼吸空氣時(shí)PA-aDO2為1520mmHg病理情況下PA-aDO2可明顯增大2020/11/311PA-aDO2PAO2與肺泡通氣量、每分鐘氧耗量及吸入氣氧濃

6、PA-aDO2PAO2PaO2PAO2PIO2PACO2/R （76047）0.211.25PaCO2 150 1.25PaCO2 (海平面呼吸空氣時(shí)）2020/11/312PA-aDO2PAO2PaO22020/11/312動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2) (arterial saturation of Hb with O2)SaO2是血紅蛋白與氧結(jié)合的程度 即氧合血紅蛋白占總血紅蛋白的百分比SaO2=HbO2/(HbO2+Hb)100正常值為95982020/11/313動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2) (arterial satur血紅蛋白氧離解曲線P50:SO2為50%時(shí)的PO2，右移增大，左移減

7、小2020/11/314血紅蛋白氧離解曲線P50:SO2為50%時(shí)的PO2，右移增大血紅蛋白氧離解曲線曲線右移曲線左移影響因素PaCO2 pH 體溫 2,3-DPG （2,3-DPG :低氧血癥、慢性貧血、高原、運(yùn)動(dòng)） （2,3-DPG :輸庫血） 2,3-DPG:紅細(xì)胞內(nèi)無氧酵解產(chǎn)物，能與還原血紅蛋白結(jié)合， 降低它對(duì)氧的親和力2020/11/315血紅蛋白氧離解曲線曲線右移曲線左移2020/1PaO260mmHg， SaO2大幅度下降PaO250mmHg （SaO270%），最低安全界限PaO2,30mmHg，SaO250% 潛在致死性PaO2 20mmHg，人體最低耐受值 2020/11/

8、316PaO2SB呼堿， HCO3 ABSB代酸， HCO3 ABSB正常值2020/11/323血漿碳酸氫鹽AB與SB的差值，反映呼吸因素對(duì)HCO3的影響pHpH值是血液酸堿度的指標(biāo)pHlgH+PH6.1+lgHCO3 /0.03PCO2HCO3/H2CO3 20 ：1正常值7.357.45人體可生存的極限：6.97.7 (機(jī)體耐酸不耐堿）2020/11/324pHpH值是血液酸堿度的指標(biāo)2020/11/324pH變化的臨床意義 7.45 堿血癥 7.357.45 正常 代償性酸堿失衡 復(fù)合性酸堿失衡2020/11/325pH變化的臨床意義2020/11/325緩沖堿(buffer base

9、,BB)BB是血液中具有緩沖能力的負(fù)離子的總和正常值4555mmol/L(平均50mmol/L)全血緩沖堿的組成血漿HCO3 35紅細(xì)胞HCO3 18氧合和還原血紅蛋白 35血漿蛋白7有機(jī)、無機(jī)磷酸鹽52020/11/326緩沖堿(buffer base,BB)BB是血液中具有緩沖堿代謝性酸堿失衡的指標(biāo)代酸，BB代堿，BB2020/11/327緩沖堿代謝性酸堿失衡的指標(biāo)2020/11/327堿剩余(buffer excess,BE)BE是在37、血紅蛋白充分氧合、PCO240mmHg條件下，將1升全血的pH滴定到7.40所需的酸或堿量正常值23mmol/L代謝性指標(biāo)能反映血液緩沖堿的變化，指導(dǎo)

10、臨床補(bǔ)酸或堿量補(bǔ)酸(堿)mmol量=0.3BE體重(kg)先補(bǔ)1/31/2，然后依據(jù)血?dú)饨Y(jié)果決定再次補(bǔ)充量2020/11/328堿剩余(buffer excess,BE)BE是在37、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用確定有無呼吸衰竭確定呼吸衰竭的類型和程度判斷酸堿失衡類型和程度隨訪療效2020/11/329血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用2020/11/329低 碳 酸 血 癥一、病因 1.代謝性酸中毒 2.發(fā)熱 3.低氧血癥 4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 5.藥物：黃嘌呤、水楊酸鹽 6.癔病 7.機(jī)械通氣過度2020/11/330低 碳 酸 血 癥一、病因2020/11/330二、血?dú)飧淖?PaCO2 降低 PaO2 正常、增

11、高或下降 pH 大都增高 HCO3-降低 血Ca2、K下降 2020/11/331二、血?dú)飧淖?020/11/331三、處理 1.提高PaCO2 癔病者重復(fù)呼吸 降低呼吸機(jī)通氣量 2.糾正誘因 退熱、糾正酸中毒 3.病因治療 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2020/11/332三、處理2020/11/332高 碳 酸 血 癥一、病因(一)通氣動(dòng)力不足 1.代謝性堿中毒 2.呼吸抑制劑 3.腦疾患 4.神經(jīng)肌肉疾患 5.中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(二)通氣阻力太大 1.氣道、肺、胸膜、胸廓病變 2.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(三)其它 1.呼吸機(jī)通氣不足 2.原發(fā)性肺泡通氣不足綜合征2020/11/333高 碳

12、酸 血 癥一、病因2020/11/333二、血?dú)飧淖?PaCO2 PaO2 pH大都 或正常下限 HCO3- ，代償極限:45mmol/L 急性： HCO3- PaCO20.071.5 慢性： HCO3- PaCO20.355.582020/11/334二、血?dú)飧淖?020/11/334三、處理 1.呼吸興奮劑 2.機(jī)械通氣 3.增加機(jī)械通氣量 4.減輕通氣負(fù)荷 *防止糾正過度2020/11/335三、處理2020/11/335低 氧 血 癥一、病因(一)由于通氣不足引起(伴高碳酸血癥)(二)由于換氣功能衰竭 肺炎、肺水腫、ARDS、肺不張(三)其它 高原 右左分流的心血管病2020/11/3

13、36低 氧 血 癥一、病因2020/11/336二、血?dú)飧淖?PaO2 PaCO2 降低、正?；蛟龈?pH 增高、正?；蚪档?AaDO2 2020/11/337二、血?dú)飧淖?020/11/337低氧血癥分級(jí)輕度PaO2 6080mmHg 中度PaO2 4059mmHg重度PaO2 40mmHg2020/11/338低氧血癥分級(jí)輕度PaO2 6080mmHg 202三、處理 1.改善通氣(增加通氣動(dòng)力、減輕通氣負(fù)荷) 2.氧療 3.改善換氣 氣道通暢、控制感染、痰液引流、減輕肺水腫、 PEEP2020/11/339三、處理2020/11/339呼吸衰竭診斷：PaO2 50mmHg 病理生理分類、

14、動(dòng)脈血?dú)飧淖働aO2 PaCO2 A-aDO2通氣功能衰竭 N換氣功能衰竭 N或 混合性功能衰竭 2020/11/340呼吸衰竭2020/11/340處理(一)氧療 1.指征：急性發(fā)作氧療 PaO2 60mmHg 家庭氧療 PaO2 60mmHg 3.原則：PaCO2 者控制性氧療 4.觀察氧療付作用：PaCO2是否，氧中毒 5.氧流量調(diào)節(jié)2020/11/341處理2020/11/341計(jì)算監(jiān)測指標(biāo) 1 PAO2 = PiO2 R PACO2 PACO2PECO2 PaCO2PECO2 VD/VT = PACO2PiCO2 PaCO2 0.0031A-aDO2 Qs/Qt = (吸純氧) 5

15、+ 0.0031 A-aDO22020/11/342計(jì)算監(jiān)測指標(biāo)2020/11/342舉例1. 一青年服鎮(zhèn)靜劑過量送來急診。呼吸空氣時(shí)：PO265mmHg, PCO260mmHg。 問： 低氧血癥的原因？2020/11/343舉例1. 一青年服鎮(zhèn)靜劑過量送來急診。呼吸空氣時(shí)：PO265PAO2（76047）0.211.256075mmHgPA-aO2756510mmHg (正常范圍)低氧血癥緣于通氣不足2020/11/344PAO2（76047）0.211.256075m第二天患者仍神志不清。吸氧（FiO230）條件下PO290mmHg，PCO250mmHg問：病情改善否？ 2020/11/3

16、45第二天患者仍神志不清。吸氧（FiO230）條件下PO290PAO2（76047）0.301.2550150mmHgPA-aO21509060mmHgPA-aO2顯著增大，表明患者出現(xiàn)換氣障礙，X線示右下肺不張。2020/11/346PAO2（76047）0.301.25501502. 某患者呼吸空氣時(shí)PaO284mmHg, PaCO265mmHg。醫(yī)生提出要求重測， 為什么？2020/11/3472. 某患者呼吸空氣時(shí)PaO284mmHg,2020/11/PAO2（76047）0.211.256569mmHg2020/11/348PAO2（76047）0.211.256569m3. 某膽囊

17、炎手術(shù)患者，原有肺氣腫。術(shù)后第3天氣急加重，紫紺，鼻導(dǎo)管吸氧8升/分， PaO245mmHg, PaCO250mmHg。 問：低氧血癥原因？ 2020/11/3493. 某膽囊炎手術(shù)患者，原有肺氣腫。術(shù)后第3天氣急加重，紫紺測定Qs/Qt ：患者吸100氧氣15分鐘后血?dú)夥治觯?PaO2120mmHg, PaCO260mmHg 0.0031A-aDO2 Qs/Qt = 35.8% 5 + 0.0031 A-aDO2分流量極高，不可能是肺氣腫的VA/Q失調(diào)所致，應(yīng)考慮肺水腫或肺不張導(dǎo)致分流2020/11/350測定Qs/Qt ：2020/11/350酸 堿 失 衡 的 類 型一、單純性酸堿紊亂

18、代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂 呼酸代酸、呼酸代堿 呼堿代酸、呼堿代堿三、三重酸堿紊亂 代酸代堿呼酸 代酸代堿呼堿2020/11/351酸 堿 失 衡 的 類 型一、單純性酸堿紊亂20單純性酸堿紊亂的動(dòng)脈血?dú)飧淖?020/11/352單純性酸堿紊亂的動(dòng)脈血?dú)飧淖?020/11/352酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)值、所需時(shí)間 原發(fā) 繼發(fā) 代償公式 所需時(shí)間代 酸 HCO3 PCO2 PCO211.3HCO3 1224hr代 堿 HCO3 PCO2 PCO20.66HCO3 2436hr急呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.07PCO2 510min慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35PC

19、O2 7296hr急呼堿 PCO2 HCO3 HCO30.2PCO2 510min慢呼堿 PCO2 HCO3 HCO30.5PCO2 7296hr2020/11/353酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)值、所需時(shí)間 代償極限： 代酸PCO210mmHg 代堿PCO255mmHg 呼酸HCO345mmol/L 呼堿HCO312mmol/L2020/11/354代償極限：2020/11/354血 氣 改 變 與 血 電 解 質(zhì) 紊 亂 K+ Na+ Cl HCO3 AG呼酸 N呼堿 N代酸 N N 代堿 N 2020/11/355血 氣 改 變 與 血 電 解 質(zhì) 紊 亂 AG的概念血清中常規(guī)測得的陽離子總和與陰離子總和之差A(yù)G = Na+ HCO3 Cl 12 4mmol/LNa+