自發(fā)性腹膜炎培訓(xùn)課件

1、定義自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是指腹腔內(nèi)或鄰近組織沒(méi)有感染灶的腹水細(xì)菌感染。自發(fā)性腹膜炎10/9/20221定義自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacter自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的分類自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎單菌性非中性粒細(xì)胞性腹水培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水典型SBP非典型非典型自發(fā)性腹膜炎10/9/20222自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的分類自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎單菌性非中性粒細(xì)胞診斷依據(jù)腹水中性粒細(xì)胞（PMN）0.25109/L腹水培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)腹腔內(nèi)外科性感染源自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎典型SBP自發(fā)性腹膜炎10/9/20223診斷依據(jù)腹水中

2、性粒細(xì)胞（PMN）0.25109/L自發(fā)性診斷依據(jù)腹水中性粒細(xì)胞（PMN）0.25109/L腹水培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)腹腔內(nèi)外科性感染源（此型可視為早期腹水感染，其中40%進(jìn)展為SBP，60%自行緩解，2天后再次復(fù)查）單菌性非中性粒細(xì)胞性腹水非典型自發(fā)性腹膜炎10/9/20224診斷依據(jù)腹水中性粒細(xì)胞（PMN）0.25109/L單菌性診斷依據(jù)腹水中性粒細(xì)胞（PMN） 0.25109/L腹水培養(yǎng)陰性無(wú)腹腔內(nèi)外科性感染源排除腹膜癌、結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎30天內(nèi)未用過(guò)抗生素治療（此類少數(shù)可自發(fā)緩解，但大多臨床癥狀、體征和病死率與SBP相似，因此處理同SBP）培養(yǎng)陰性的中性粒細(xì)胞性腹水非典型自發(fā)性腹膜炎10/9/

3、20225診斷依據(jù)腹水中性粒細(xì)胞（PMN） 0.25109/L培肝硬化為何易發(fā)SBP?全身免疫力下降：肝臟免疫功能下降：胃腸道屏障功能和抗感染能力減退：侵入性操作：醫(yī)院感染：?jiǎn)魏送淌上到y(tǒng)功能減退，白蛋白低，脾亢全血少（包括WBC）Kupffer細(xì)胞減少功能減退，門脈高壓致來(lái)自腸道的細(xì)菌或毒素不能完全經(jīng)肝臟解毒直接進(jìn)入體循環(huán)門脈高壓性胃腸病變，天然免疫屏障降低，一旦發(fā)生食道胃底靜脈破裂出血?jiǎng)t加重胃腸道缺血，抗感染能力進(jìn)一步下降，肝硬化常存在腸道菌群失調(diào)，腸內(nèi)細(xì)菌易位至腹腔很容易建立感染狀態(tài)腹穿、TIPS、肝癌介入治療、人工肝等需長(zhǎng)期或反復(fù)住院，暴露于細(xì)菌的時(shí)間長(zhǎng)、次數(shù)多自發(fā)性腹膜炎10/9/20

4、226肝硬化為何易發(fā)SBP?全身免疫力下降：?jiǎn)魏送淌上到y(tǒng)功能減退，2010年歐肝會(huì)關(guān)于肝硬化自發(fā)性腹膜炎的一組相關(guān)數(shù)據(jù)肝硬化失代償患者并發(fā)感染中，SBP占25%，尿路感染占20%，肺炎15%早年SBP病死率90%，今年早診治雖大幅下降，但仍高達(dá)20%門診肝硬化中腹水流行率1.53.5%，住院患者可達(dá)10%流行病學(xué)資料自發(fā)性腹膜炎10/9/202272010年歐肝會(huì)關(guān)于肝硬化自發(fā)性腹膜炎的一組相關(guān)數(shù)據(jù)肝硬化2010年歐肝會(huì)關(guān)于肝硬化自發(fā)性腹膜炎的一組相關(guān)數(shù)據(jù)一旦發(fā)生消化道大出血，包括SBP在內(nèi)的感染發(fā)生率為3050%第一次發(fā)生SBP之后，1年內(nèi)再次發(fā)生的比例大約是70%，發(fā)生一次后一年生存率為3

5、050%，2年僅為2530%。一旦發(fā)生SBP，均建議對(duì)患者實(shí)施肝移植術(shù)自發(fā)性腹膜炎10/9/202282010年歐肝會(huì)關(guān)于肝硬化自發(fā)性腹膜炎的一組相關(guān)數(shù)據(jù)一旦發(fā)SBP的相關(guān)臨床問(wèn)題腹水病人發(fā)熱不能用其他原因或其他部位感染來(lái)解釋的應(yīng)考慮SBP腹痛，腹部壓痛，反跳痛可有，但不一定很嚴(yán)重腹水突然增多，或利尿劑效果不佳，表現(xiàn)為難治性腹水高度懷疑SBP突然發(fā)生感染性休克者多有SBP存在臨床表現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎10/9/20229SBP的相關(guān)臨床問(wèn)題腹水病人發(fā)熱不能用其他原因或其他部位感染SBP的相關(guān)臨床問(wèn)題約半數(shù)SBP實(shí)際上可能沒(méi)有任何癥狀或癥狀不典型，故中度腹水者住院后都應(yīng)腹穿無(wú)明顯原因出現(xiàn)一般情況迅速惡

6、化或肝腎功能迅速惡化是SBP的表現(xiàn)之一短期內(nèi)出現(xiàn)黃疸加深、肝性腦病可能與SBP有關(guān)自發(fā)性腹膜炎10/9/202210SBP的相關(guān)臨床問(wèn)題約半數(shù)SBP實(shí)際上可能沒(méi)有任何癥狀或癥狀如何提高腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率？抗生素應(yīng)用前用血培養(yǎng)瓶增菌，同時(shí)送厭氧、需氧培養(yǎng)腹水量10ml，離心后培養(yǎng)可提高陽(yáng)性率同時(shí)送血培養(yǎng)，研究發(fā)現(xiàn)5%的SBP有菌血癥自發(fā)性腹膜炎10/9/202211如何提高腹水培養(yǎng)陽(yáng)性率？抗生素應(yīng)用前自發(fā)性腹膜炎10/3/2自發(fā)性腹膜炎的抗菌治療 獲培養(yǎng)前經(jīng)驗(yàn)治療個(gè)體化方案初次？復(fù)發(fā)社區(qū)？院內(nèi)？有出血？無(wú)出血？基礎(chǔ)疾病狀況自發(fā)性腹膜炎10/9/202212自發(fā)性腹膜炎的抗菌治療 獲培養(yǎng)前經(jīng)驗(yàn)治療個(gè)體

7、化方案自1063例SBP腹水培養(yǎng)結(jié)果分析自發(fā)性腹膜炎10/9/2022131063例SBP腹水培養(yǎng)結(jié)果分析自發(fā)性腹膜炎10/3/202自發(fā)性腹膜炎10/9/202214自發(fā)性腹膜炎10/3/202214自發(fā)性腹膜炎的抗菌藥物選擇頭孢噻肟：2g，靜滴，q8h頭孢吡肟：2g，靜滴，q12h左氧氟沙星：0.4，靜滴，qd阿莫西林/克拉維酸：1/0.2，靜滴，q8h哌拉西林/他唑巴坦：3.375，靜滴，q8h美羅培南：1g，靜滴，q8h亞胺培南：0.5g，靜滴，q68h避免氨基糖苷類，以免損害腎臟誘發(fā)肝腎綜合癥自發(fā)性腹膜炎10/9/202215自發(fā)性腹膜炎的抗菌藥物選擇頭孢噻肟：2g，靜滴，q8h自發(fā)

8、性自發(fā)性腹膜炎的抗菌治療療程抗生素療程個(gè)體化一般1014天癥狀體征消失腹水PMN0.25109/L腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性輕者病情緩解可改口服自發(fā)性腹膜炎10/9/202216自發(fā)性腹膜炎的抗菌治療療程抗生素療程個(gè)體化自發(fā)性腹膜炎10/抗生素聯(lián)合白蛋白治療抗生素+白蛋白（隨機(jī)多中心臨床研究）126例肝硬化腹水發(fā)生SBP的患者分組：頭孢噻肟頭孢噻肟+白蛋白白蛋白組給藥方案：1.5g/kg, 診斷SBP后頭6小時(shí)，第三天予以1g/kg自發(fā)性腹膜炎10/9/202217抗生素聯(lián)合白蛋白治療抗生素+白蛋白（隨機(jī)多中心臨床研究）自發(fā)抗生素+白蛋白（隨機(jī)多中心臨床研究）頭孢噻肟腎功能不全 33%10%3月內(nèi)病死率

9、 42%22%頭孢噻肟+白蛋白肝功能損害顯著或腎功能已有累及的患者用大劑量白蛋白獲益最大自發(fā)性腹膜炎10/9/202218抗生素+白蛋白（隨機(jī)多中心臨床研究）頭孢噻肟3月內(nèi)病死率 療效評(píng)估密切臨床隨訪，復(fù)查腹穿，如出現(xiàn)以下?tīng)顩r，考慮治療失敗 臨床狀況進(jìn)一步惡化 腹水PMN下降幅度不足25%進(jìn)一步的治療選擇： 細(xì)菌藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素 加強(qiáng)針對(duì)耐藥球菌、厭氧菌或真菌的治療 考慮繼發(fā)性腹膜炎的可能自發(fā)性腹膜炎10/9/202219療效評(píng)估密切臨床隨訪，復(fù)查腹穿，如出現(xiàn)以下?tīng)顩r，考慮治療失敗自發(fā)性腹膜炎的預(yù)防上消化道出血的初級(jí)預(yù)防：諾氟沙星0.4，口服，BID，7天（研究發(fā)現(xiàn)此類患者入院后10天內(nèi)并發(fā)

10、SBP在內(nèi)的感染幾率為2565%）高?；颊叩某跫?jí)預(yù)防：腹水蛋白10g/L，補(bǔ)蛋白同時(shí)給予諾氟沙星預(yù)防，0.4，QD再發(fā)SBP的預(yù)防：長(zhǎng)期口服諾氟沙星或左氧氟沙星，1年以上，直至肝移植自發(fā)性腹膜炎10/9/202220自發(fā)性腹膜炎的預(yù)防上消化道出血的初級(jí)預(yù)防：諾氟沙星0.4，口2009年AASLD腹水處理指南建議 對(duì)無(wú)消化道出血的肝硬化腹水病人，如腹水蛋白15g/L并有以下一項(xiàng)者應(yīng)長(zhǎng)期口服諾氟沙星預(yù)防血肌酐106umol/L血尿素氮4.2mmol/L血鈉130mmol/LChild Pugh評(píng)分9分且總膽紅素51.3umol/L自發(fā)性腹膜炎10/9/2022212009年AASLD腹水處理指南建

11、議 對(duì)無(wú)消化道出血諾氟沙星預(yù)防自發(fā)性腹膜炎研究目的：選擇性腸道去污染的益處到底有多大？方案：肝硬化，先前有SBP病史的患者，服用諾氟沙星400mg/d, 1年（二級(jí)預(yù)防）自發(fā)性腹膜炎10/9/202222諾氟沙星預(yù)防自發(fā)性腹膜炎研究目的：選擇性腸道去污染的益處到底諾氟沙星預(yù)防用藥的結(jié)果無(wú)SBP （32%)$0SBP （68%)$8323入選諾氟沙星安慰劑無(wú)SBP （80%)$0SBP （20%)$2448用于SBP的費(fèi)用患者比例自發(fā)性腹膜炎10/9/202223諾氟沙星預(yù)防用藥的結(jié)果無(wú)SBP （32%)$0SBP 高?；颊叩某跫?jí)預(yù)防低腹水總蛋白入院期間SBP發(fā)生率15%2%1年SBP發(fā)生率20-43%5%10g/L10g/L對(duì)高腹水蛋白水平的患者進(jìn)行預(yù)防用藥意義不大自發(fā)性腹膜炎10/9/202224高?；颊叩某跫?jí)預(yù)防低腹水總蛋白入院期間SBP15%2%1年S其他預(yù)防措施積極治療原發(fā)病：護(hù)肝、抗病毒、降低門脈高壓、利尿等調(diào)整腸道功能 ：如活菌制劑提高機(jī)體免疫力：如胸腺肽等自發(fā)性腹膜炎10/9/202225其他預(yù)防措施積極治療原發(fā)?。鹤o(hù)肝、抗病毒、降低門脈高壓、利尿總結(jié)：一切為了提高SBP患者的生存率一旦確診立即抗感染治療危重患者同時(shí)輸注白蛋白再發(fā)預(yù)防可以長(zhǎng)期進(jìn)行診斷性腹穿要積極初級(jí)預(yù)防宜選擇高?；颊?/p>