自發(fā)性食管破裂的臨床診治培訓(xùn)課件

1、自發(fā)性食管破裂的臨床診治自發(fā)性食管破裂的臨床診治病例1患者男性，59歲，既往體健，因嘔吐后突發(fā)左側(cè)胸部劇烈疼痛并放射至背部，伴呼吸困難、大汗淋漓急診入院。既往病史無特殊。入院后查體：心率120次/min，呼吸28次/min，血壓130/92mmHg，血氧飽和度24 72 h者，食管壁質(zhì)脆、水腫嚴(yán)重,或食管黏膜壁增厚、破口擴(kuò)張以及局部水腫輕但肌層增厚者,可于破口下方食管內(nèi)置T 管( 見圖) , 并緊貼膈肌引出胸腔; 以提高修補(bǔ)成功率, 對晚期食管破裂者行食管修補(bǔ)+ T 管引流安全、有效, 必要時(shí)可加行空腸造瘺術(shù), 提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持。自發(fā)性食管破裂的臨床診治37外科治療 食管修補(bǔ)+ T 管引流:

2、自發(fā)性食管破裂的臨床食管分層修補(bǔ)+T管植入術(shù)自發(fā)性食管破裂的臨床診治38食管分層修補(bǔ)+T管植入術(shù)自發(fā)性食管破裂的臨床診治38外科治療胸段食管切除、食管頸部外置、胸腔引流、胃和( 或) 空腸造瘺術(shù)，二期再行結(jié)腸( 或胃) 胸骨后代食管術(shù): 胸段食管游離、切除、縫閉食管膈部并推入膈下; 食管頸部外置，待感染控制后二期再行消化道重建; 置胸腔引流管，沖洗胸腔; 胃造瘺管用于吸出胃內(nèi)容物，防止胃內(nèi)容物反流入胸腔，空腸造瘺管用于營養(yǎng)支持。適用于延誤診斷時(shí)間較長( 病程 24 h) ，胸腔和縱隔感染嚴(yán)重，破口炎癥、水腫明顯，估計(jì)修補(bǔ)不能一期愈合者。自發(fā)性食管破裂的臨床診治39外科治療胸段食管切除、食管頸部

3、外置、胸腔引流、胃和( 或)外科治療分流術(shù): 在裂口上方離斷食管，將離斷食管的近胃端縫閉，食管斷端同胃底做端側(cè)吻合。此法雖然食管游離較少，但因?yàn)槠屏咽彻芏挝幢磺谐Ｔ黾邮中g(shù)后感染的幾率，故一般僅用于病程長、破裂口大、縱隔及胸腔感染嚴(yán)重、食管游離困難且出血較多估計(jì)無法切除者，尤其適用于裂口位于食管下段者。自發(fā)性食管破裂的臨床診治40外科治療分流術(shù):自發(fā)性食管破裂的臨床診治40外科治療采用Vicry 和Dexon 線結(jié)扎頸腹段食管: 采用可吸收線結(jié)扎頸段、腹段食管，于結(jié)扎線上方食管放置T 形管持續(xù)吸引唾液，作胃造瘺管插一導(dǎo)管到十二指腸以供營養(yǎng)，插另一管至胃底吸引胃液，約4 周后，吸收線開始水解吸

4、收，食管腔逐漸恢復(fù)通暢。此法可有效切斷感染源，阻止唾液繼續(xù)流入胸腔，消除胸內(nèi)感染及全身中毒癥狀，促進(jìn)肺擴(kuò)張及食管破口愈合。適用于發(fā)病時(shí)間較長、縱隔胸腔感染嚴(yán)重、一般狀況差無法耐受長時(shí)間手術(shù)者。自發(fā)性食管破裂的臨床診治41外科治療采用Vicry 和Dexon 線結(jié)扎頸腹段食管: 外科治療胸部食管切除、食管胃頸部吻合術(shù): 適用于合并有食管癌或其他食管疾患的患者，此術(shù)式雖能一次完成手術(shù)，但手術(shù)打擊大、病死率高。自發(fā)性食管破裂的臨床診治42外科治療胸部食管切除、食管胃頸部吻合術(shù): 自發(fā)性食管破裂的外科治療胸膜剝脫、食管胸膜瘺切除修補(bǔ)術(shù): 適于誤診時(shí)間長、破口水腫、胸腔感染不能一期修補(bǔ)，或修補(bǔ)后又瘺者，

5、經(jīng)充分胸腔引流及控制感染，全身情況許可時(shí)，可行此手術(shù)。自發(fā)性食管破裂的臨床診治43外科治療胸膜剝脫、食管胸膜瘺切除修補(bǔ)術(shù): 自發(fā)性食管破裂的外科治療SRE患者術(shù)式的選擇應(yīng)結(jié)合發(fā)病時(shí)間、患者的全身狀況、胸腔及縱隔污染的情況等綜合考慮，合理地選擇最佳方案，才能提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥。自發(fā)性食管破裂的臨床診治44外科治療SRE患者術(shù)式的選擇應(yīng)結(jié)合發(fā)病時(shí)間、患者的全身狀況、內(nèi)鏡治療胃鏡下放置覆膜支架封堵食管破口： 先予胃鏡檢查確定破口部位、大小，根據(jù)破口大小選定支架。支架一定要完全封堵破口。確保支架固定位置不變，食管碘油造影確定無瘺口后才能經(jīng)口進(jìn)食。支架植入術(shù)后多數(shù)患者體溫正常、肺復(fù)張良好、胸腔

6、內(nèi)液氣胸消失。 對少數(shù)體溫升高、肺復(fù)張差、胸腔內(nèi)有液氣胸，說明胸腔引流效果差，需加行胸腔擴(kuò)清術(shù)使肺復(fù)張。自發(fā)性食管破裂的臨床診治45內(nèi)鏡治療胃鏡下放置覆膜支架封堵食管破口：自發(fā)性食管破裂的臨床內(nèi)鏡治療2009年de Schipper J P提出，內(nèi)鏡治療的指征為 48 h 內(nèi)破裂口并無膿胸形成自發(fā)性食管破裂的臨床診治46內(nèi)鏡治療2009年de Schipper J P提出，內(nèi)鏡治小結(jié) WHAT CAN WE DO?早期診斷是提高該病療效、降低死亡率的關(guān)鍵。以下6 點(diǎn)有助于早期診斷: ( 1) 任何原因的劇烈嘔吐后，特別是暴飲暴食后，突然出現(xiàn)胸部或上腹部劇烈疼痛者；( 2) 胸部X 線片提示皮下氣腫、縱隔氣腫、液氣胸者；( 3) 體檢發(fā)現(xiàn)頸胸部皮下氣腫或急腹癥體征者；( 4) 胸腔穿刺或閉式引流抽出或引流出咖啡樣液體或含食物殘?jiān)鼧诱撸? 5)懷疑食管破裂時(shí)，口服或經(jīng)鼻飼管置于食道內(nèi)注入3 5 ml 亞甲藍(lán)溶液后，在胸穿或閉式引流時(shí)抽出或引流出亞甲藍(lán)即可確診；( 6) 食管碘油造影和胃鏡檢查可明確診斷及破裂部位。