呼吸系統(tǒng)疾病病例討論-copd 18課件

1、1呼吸系統(tǒng)疾病病例討論南方醫(yī)院呼吸科 胡國棟2病 情 簡 介患者王xx，男性，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困難1小時(shí)急診平車入院?；颊呔売?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，無咯血及痰中帶血，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時(shí)間超過3個月，加重時(shí)伴有輕度胸悶， 無喘息，病情反復(fù)并逐年加重， 20年前開始出現(xiàn)登樓、長時(shí)間步行即感氣促，近年輕度活動后即感氣促，曾多次在我科經(jīng)抗感染對癥治療后好轉(zhuǎn)。3近10天來又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，痰多，質(zhì)粘，難以咳出，伴輕度胸悶、氣促，在家自服“克林霉素”等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，今晚6時(shí)許

2、進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所用“舒喘寧吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10 mg肌注” 癥狀無緩解，急診收入我科。 患者4年前出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)本院診斷為“左側(cè)支氣管鱗癌”而行左上肺癌切除術(shù)，術(shù)后行放、化療。術(shù)后恢復(fù)良好，但聲嘶一直存在。病后精神食欲較差，大小便正常。4查體：體溫36.7，脈搏122次/分，血壓98/41mmHg，半坐臥位，嗜睡，聲音嘶啞，全身皮膚濕潤，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，口唇發(fā)紺，頸靜脈無充盈。氣管右偏，桶狀胸，左側(cè)前胸皮膚上有一長約15cm的手術(shù)切口愈合疤痕，后背有一長約20cm的手

3、術(shù)切口愈合疤痕，左肺叩診濁音，右肺叩診過清音，肺肝界位于右鎖骨中線第七肋間，右肺呼吸音粗，滿布哮鳴音及濕性羅音，左肺呼吸音消失。心界不大，心率122次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹無壓痛，肝脾肋緣下未觸及。雙下肢無浮腫。 5該患者的病情特點(diǎn)、初步診斷、下一步擬行的化驗(yàn)檢查、治療方案？提問：患者此次呼吸困難的原因是什么？7病 情 簡 介患者，男性，77歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰40年余，加重10天，呼吸困難1小時(shí)急診車送入院?；颊呔?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為黃白色粘痰，無咯血及痰中帶血，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或每年2、3月寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時(shí)間超過3個月，加重時(shí)伴有輕度

4、胸悶， 無喘息，病情反復(fù)并逐年加重， 20年前開始出現(xiàn)登樓、長時(shí)間步行即感氣促，近年輕度活動后即感氣促，曾多次在我科經(jīng)抗感染對癥治療后好轉(zhuǎn)。8近10天來又因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色粘痰，痰多，質(zhì)粘，難以咳出，伴輕度胸悶、氣促，在家自服“克林霉素”等治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，今晚6時(shí)許進(jìn)食后出現(xiàn)嗆咳，隨后出現(xiàn)呼吸困難，大汗淋漓，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所用“舒喘寧吸入，息斯敏1片、地塞米松2片、心律平100mg口服，消心痛10mg，舌下含服，安定10 mg肌注” 癥狀無緩解，急診收入我科。 4年前出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)本院診斷為“左側(cè)支氣管鱗癌”而行左上肺癌切除術(shù)，術(shù)后行放、化療。術(shù)后恢復(fù)良好，但聲嘶一直存在。病后精神食欲

5、較差，大小便正常。10診斷1、慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性支氣管炎診斷 分期 2、慢性阻塞性肺氣腫病史 體征3、慢性肺源性心臟病？114、左側(cè)肺癌術(shù)后(鱗癌)5、左側(cè)胸腔積液性質(zhì)待查： 肺癌胸膜轉(zhuǎn)移?6、呼吸衰竭,分型?12下一步要做的檢查急查血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、生化、心電圖、胸片檢查，1小時(shí)內(nèi)完成。三大常規(guī)，痰培養(yǎng)、痰涂片檢查、超聲心動圖檢查2天內(nèi)完成。胸腔穿刺抽液化驗(yàn)痰細(xì)胞學(xué)檢查必要時(shí)胸部CT14胸片15II型呼吸衰竭血?dú)夥治鍪荆?pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9 HC03- 34.2mmol/L

6、。何種酸堿失衡？17II型呼吸衰竭血?dú)夥治鍪荆?pH 7.105 Pa02 7.29KPa （54.68mmHg） PaC0214.8KPa(111mmHg） Sa02 89.9 HC03- 34.2mmol/L。呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒18治療心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)吸氧 高流量？ 低流量？解痙、平喘 （各種藥物、速效）化痰、吸痰 、保持氣道通暢糾正酸堿失衡 寧酸勿堿抗感染處理并發(fā)癥19治療呼吸興奮劑適當(dāng)強(qiáng)心、利尿胸腔穿刺抽液必要時(shí)機(jī)械通氣 無創(chuàng)通氣、有創(chuàng)通氣防止和處理新的并發(fā)癥20此次呼吸困難的原因：患者進(jìn)食后嗆咳，氣管痙攣，導(dǎo)致哮喘樣急性發(fā)作感染胸腔積液氣胸？痰堵窒息？21真實(shí)治療情

7、況氨茶堿、呼吸興奮劑(可拉明、洛貝林)靜滴，愛全樂、博利康尼霧化吸人，每2小時(shí)次 患者呼吸困難稍緩解，血壓由98/41mmHg回升至11660 mmHg20:30 化驗(yàn)檢查回報(bào)型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，予BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣，改善低氧血癥及二氧化碳潴留情況，以及予碳酸氫鈉100ml靜滴，糾正酸中毒。 22患者心率140-150/分，律齊，心肌酶譜偏高，心內(nèi)科會診后診斷：肺癌術(shù)后，胸腔積液，冠心病? 認(rèn)為心內(nèi)科無特殊處理 急診超聲心動圖示：1、主動脈瓣返流(輕度)；2、左心功能正常；3、左側(cè)大量胸腔積液。 24(22：50)復(fù)查血?dú)夥治鍪荆?Sa02 92.3，PH 7.198，Pa02 9.88KPa