合貝爽抗心律失常

1、關(guān)于合貝爽抗心律失常第1頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四地爾硫唑 作用機(jī)制第2頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四合貝爽 作用機(jī)制心肌細(xì)胞竇房結(jié)房室結(jié)血管平滑肌細(xì)胞降低心肌收縮力，減低心肌耗氧治療冠心病、心絞痛改善房室傳導(dǎo)，降低心率治療室上性心動(dòng)過(guò)速擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血治療冠心病、心絞痛降低周?chē)茏枇χ委煾哐獕旱?頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四單次靜注合貝爽注射劑的血藥濃度Ref:Clinical Report 14,3082,1982半衰期1.9小時(shí)第4頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四 靜脈

2、點(diǎn)滴合貝爽注射劑的血藥濃度Ref:Clinical Report 21,4623,1987第5頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四地爾硫卓對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響Ref: Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981)第6頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四地爾硫卓對(duì)冠脈血流的影響Ref: Jpn.Heart J,18,92(1976)第7頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四地爾硫卓的量效關(guān)系曲線冠狀動(dòng)脈大動(dòng)脈心肌第8頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四地爾硫唑 注射劑（合貝爽）的臨床應(yīng)用治療UA

3、/NSTEMI控制高血壓治療心律失常！第9頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四UA / NSTEMI 的發(fā)病原因斑塊上有非阻塞性血栓動(dòng)力性阻塞（冠脈痙攣/收縮）進(jìn)行性機(jī)械性阻塞炎癥和/或感染繼發(fā)性UARef:J.of the American College of Cardiology Vol. 36, No. 3, 2000最主要的原因第10頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四UAP和NSTEMI治療指南AHA/ACC: 2002 Update已經(jīng)使用足量硝酸甘油和-受體阻滯劑的患者不能耐受硝酸甘油和-受體阻滯劑的患者變異性心絞痛患者合貝爽的臨床應(yīng)用第

4、11頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四指南：地爾硫卓可使UA患者獲益DRS試驗(yàn)(Diltiazem Reinfarction Study)：NQMI后2472h可以降低再梗死患者的CK-MB水平和14d時(shí)頑固性AP，死亡率不增加MDPIT試驗(yàn)(Multicenter Diltiazem Postinfanction Trail)：結(jié)果同上DATA試驗(yàn)(Diltiazem as Adjunctive Therapy to Activase)：AMI靜注安全，35d死亡、MI或缺血復(fù)發(fā)14%，6月死亡、MI或頑固性缺血23%第12頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46

5、分，星期四認(rèn)為：地爾硫卓可使UA患者獲益 后負(fù)荷降低、心肌收縮力降低和心率減慢導(dǎo)致心肌需氧減少 擴(kuò)張冠脈和小動(dòng)脈導(dǎo)致血流增加 改善左室和動(dòng)脈順應(yīng)性不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南Ref:J.of the American College of Cardiology Vol. 36, No. 3, 2000第13頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四國(guó)內(nèi)合貝爽治療UAPDUAP-1, DUAP-2經(jīng)靜脈給與地爾硫卓使心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，發(fā)作時(shí)間縮短；心率、血壓及心肌耗氧指數(shù)顯著下降；心電圖缺血性ST-T有明顯改善減慢心率的鈣拮抗劑地爾硫卓靜脈制劑對(duì)治療不穩(wěn)定心絞痛

6、安全有效，與靜脈硝酸甘油相比更能降低難治性心絞痛發(fā)生的危險(xiǎn)第14頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四合貝爽用于控制難以控制心絞痛高危患者不同意或無(wú)條件行PCI或CABG血運(yùn)重建延遲做PCI的ACS患者（2002年后300例/年） 經(jīng)濟(jì)或其他原因，PCI延遲 造影示明顯血栓負(fù)荷，而延遲行PCI 腎功能不全 消化道出血、貧血、感染、發(fā)熱 從內(nèi)科到CABG過(guò)渡階段（2002年后150例/年） CABG術(shù)前5-7天停用抗血小板藥物（洗脫期） TNT、CK、CKMB明顯升高 腎功能不全 感染、發(fā)熱、消化道出血等 擇期手術(shù)（busy?。┥蜿?yáng)軍區(qū)總醫(yī)院第15頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月

7、20日，3點(diǎn)46分，星期四地爾硫唑 注射劑（合貝爽）的臨床應(yīng)用治療UA/NSTEMI控制高血壓：治療高血壓危象治療心律失常第16頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四 高血壓急癥 -血壓明顯升高(200-220/120-130mmHg) -伴有靶器官損害(腦病、ACS、肺水腫、中風(fēng)、動(dòng)脈夾層、 子癇、急性腎衰等)高血壓亞急癥 -血壓明顯升高(200-220/120-130mmHg ) -不伴有明顯的靶器官損害 # 急癥與亞急癥的處理原則不同 高血壓危象（hypertensive crisis）第17頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四高血壓急癥常見(jiàn)疾病類(lèi)型

8、心血管性急進(jìn)型高血壓腦血管性兒茶酚胺過(guò)剩狀態(tài)子癇重度燒燙傷重度鼻衄腎 性圍手術(shù)高血壓高血壓急癥高血壓性腦病伴高血壓腦梗塞 顱內(nèi)出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血急性?shī)A層動(dòng)脈瘤 急性左心功能不全急性心梗冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后快速心律失常急性腎小球腎炎膠原病腎損害腎移植后重度高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤危象交感興奮劑濫用停藥綜合征Kaplan NM: Management of hypertensive emergencies. Lancet 344: 1335-1338, 1994 第18頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四高血壓危象的處理亞急癥靜脈降壓易發(fā)嚴(yán)重靶器官損害高危傾向無(wú)靶器官損害急癥口服藥降壓嚴(yán)

9、重、進(jìn)行性靶器官損害第19頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四 發(fā)病約占高血壓總數(shù) 1% 2% 美國(guó)：50萬(wàn)/5000萬(wàn) 中國(guó)：160萬(wàn)/1.6億高血壓危象的流行病學(xué)第20頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四靜注合貝爽注射劑治療高血壓急癥安全有效對(duì)象：27例高血壓急癥病人劑量：合貝爽注射劑10mg靜注，10-15g/kg/min靜滴Ref:J Clin exp.Med.64.3221 1987第21頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四持續(xù)靜滴地爾硫卓對(duì)收縮壓、舒張壓及心率的影響第22頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星

10、期四收縮壓、舒張壓及心率在治療前與靜脈滴注后的變化第23頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四單次靜脈注射地爾硫卓10mg后對(duì)血壓和心率的影響第24頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四單次靜脈注射后收縮壓、舒張壓及心率不同時(shí)間的變化曲線 第25頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四起效快、降壓療效確切降壓同時(shí)減慢心率，降低心肌耗氧，延長(zhǎng)心室舒張期，改善心肌缺血減少外周循環(huán)阻力，減輕心臟負(fù)荷降低血壓的同時(shí)增加腎臟血流，至少不減少重要器官的血流量（如冠脈、腦血流）副作用發(fā)生率低地爾硫卓注射劑治療高血壓急癥第26頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月2

11、0日，3點(diǎn)46分，星期四2005年高血壓防治指南中明確指出地爾硫卓作為高血壓急癥靜脈注射藥物第27頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四地爾硫唑 注射劑的臨床應(yīng)用治療心絞痛控制高血壓治療心律失常第28頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四 屬于IV類(lèi)抗心律失常藥物 主要阻斷L型鈣通道介導(dǎo)的興奮收縮耦 連，對(duì)L型鈣通道參與的心律失常有效 減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo) 對(duì)APD或者QT間期無(wú)影響地爾硫卓抗心律失常機(jī)制第29頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四合貝爽 注射劑治療心律失常終止室上性心動(dòng)過(guò)速控制房顫心室率第30頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，

12、5月20日，3點(diǎn)46分，星期四在美國(guó) 將近220萬(wàn)人患有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫隨著年齡的增加發(fā)生率明顯增加 （Framingham研究）5059歲為0.56069歲為1.87079歲為4.88089歲為8.8房顫的發(fā)生率第31頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四房顫患病率逐年增加Adults with AFib (millions)Year2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.61%363753YearProportion Aged 80 YrGo. JAMA. 2001：2370第32頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，

13、3點(diǎn)46分，星期四我國(guó)第5次人口普查顯示15歲以上的人口為9.8億，若按每年0.9的發(fā)生率計(jì)算(美國(guó)ATRIA Study, 2001年) ，我國(guó)房顫患者發(fā)生率可達(dá)8001000多萬(wàn)/年我國(guó)房顫的發(fā)生率第33頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四 2% VFData source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A.34% Atrial Fibrillation18% Unspecified6% PSVT6% PVCs4% Atrial Flutter9% SSS8% Conduction Disease3% SCD10%

14、VT住院的心律失?；颊咧?，AF占1/3房顫是最常見(jiàn)的心律失常第34頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四房顫人群死亡率加倍栓塞并發(fā)癥 心功能降低（可致心動(dòng)過(guò)速性心肌病）癥狀導(dǎo)致生活質(zhì)量的影響房顫的主要危害第35頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四房顫的死亡率 第36頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四Natale Circulation. 2005:1214Cleveland 心臟中心46984 CABG患者房顫的危害死亡率增加第37頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四Copyright 2006 American

15、Heart AssociationFuster, V. et al. Circulation 2006;114:e257-e354臨床隨機(jī)抗凝治療試驗(yàn)中對(duì)照組與年齡相關(guān)的腦卒中發(fā)生率第38頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四非瓣膜性房顫腦卒中的流行病學(xué)Framingham研究NVAF腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5-6倍北京地區(qū)非瓣膜病房顫腦卒中年發(fā)病率5.3%房顫患者在一生中卒中發(fā)生率為35%Wolf. Neurology. 1978馬長(zhǎng)生.中華心血管病雜志. 2002第39頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四Dorian . JACC. 2000: 1303*024

16、68健康狀況生理功能社會(huì)功能心理健康SF-36 score10AFCADControls* P0.05, 房顫患者與正常人相比 P0.05, 房顫患者與冠心病患者相比房顫的危害生活質(zhì)量下降第40頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四房顫治療目標(biāo) 控制心率，緩解癥狀 減少栓塞及卒中事件 轉(zhuǎn)復(fù)和維持正常心律第41頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四新近發(fā)現(xiàn)房顫治療流程2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南第42頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四復(fù)發(fā)陣發(fā)性房顫治療流程2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南第43頁(yè)，共67頁(yè)，

17、2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四復(fù)發(fā)持續(xù)性或永久性房顫治療流程2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南第44頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四房 顫 的 心 室 率 控 制短期迅速心室率控制 - 藥物長(zhǎng)期心室率控制 - 藥物 - 經(jīng)導(dǎo)管消融房室結(jié)和起搏、或慢徑改良藥物 - 洋地黃類(lèi) - 阻滯劑 - 非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑 - 胺碘酮第45頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四Class I1.大多數(shù)持續(xù)性或永久性AF病例推薦用blocker或非二氫吡啶類(lèi)CCB(B)2.無(wú)預(yù)激時(shí)，推薦靜脈用blocker或非二氫吡啶類(lèi)CCB(verapami

18、l, diltiazem)以減慢房顫心室率, 注意低血壓或心衰(B)3.推薦用地高辛或胺碘酮控制房顫伴明顯心衰且無(wú)預(yù)激的患者(B)4.口服地高辛在控制房顫靜息心室率有效，適用于房顫伴心力衰竭、左室功能不全或臥床（sedentary）患者(C)Class IIa1.地高辛可與blocker或非二氫吡啶類(lèi) CCB合用以控制靜息和活動(dòng)時(shí)的房顫心室率，但用法和用量需個(gè)體化以避免心動(dòng)過(guò)緩(B)2.當(dāng)其他治療無(wú)效或禁忌時(shí)，可靜脈用胺碘酮控制房顫心室率(C)控制心室率指南2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南第46頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四Class I1. 在急性肺病

19、或慢性肺病急性發(fā)作伴房顫患者，糾正低氧血癥和酸中毒為一線治療 (C)2. 推薦用非二氫吡啶類(lèi) CCB (verapamil, diltiazem) 控制阻塞性肺病伴房顫的快速心室率 (C)3. 在肺病患者中，房顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)該嘗試直流電復(fù)律AF (C)Class III1. 氨茶堿和 blocker 不推薦用于支氣管痙攣性肺疾病發(fā)生房顫患者 (C)2. blocker、索他洛爾、普羅帕酮和腺苷不推薦用于阻塞性肺病發(fā)生房顫患者 (C)控制心室率指南2006年ACC/AHA/ESC的房顫治療指南第47頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四2006年ACC/AHA/ESC

20、的房顫治療指南1. 靜脈地爾硫卓可以迅速控制房顫心室率，負(fù)荷量為靜脈推注0.25mg/kg ，2-7分鐘起效，隨后以5-15mg/小時(shí)維持2. 在靜息、運(yùn)動(dòng)或者其他類(lèi)型心血管應(yīng)激時(shí)可以選擇地爾硫卓的口服劑型（最好應(yīng)用緩釋制劑）控制心率，劑量為每日120-360mg3.禁用：失代償心衰，預(yù)激綜合征第48頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四房顫短期迅速心室率控制的藥物及靜脈應(yīng)用劑量藥物名稱起效時(shí)間控制效能負(fù)荷量（IV）維持量（IV）副作用適應(yīng)證長(zhǎng)期口服維持量地高辛數(shù)h0.25mg/2h總量至1.5mg0.125-o.25mg/d中毒老年人心衰0.125-0.375 mg/d地爾

21、硫卓數(shù)min5-15mg/h心衰注意所有病人120-360 mg/d維拉帕米數(shù)minN/A負(fù)性肌力所有病人120-360 mg/d艾司洛爾數(shù)min0.05-0.2 mg /(kg.min)負(fù)性肌力所有病人N/A美托洛爾數(shù)minN/A負(fù)性肌力所有病人50-200 mg/d第49頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四地高辛轉(zhuǎn)復(fù)房顫及控制心室率的效果第50頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四地爾硫卓和地高辛控制心室率比較Schreck.Ann Emerg Med.1997:135第51頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四地爾硫卓和美托洛爾控制

22、心室率比較0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan. EMJ.2005:411第52頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四地高辛、地爾硫卓、阿替洛爾控制心室率的效果第53頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四地爾硫卓 VS. blocker 唯一一類(lèi)被證明可以改善生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐量的室率控制藥物 可在哮喘和慢阻肺的病人長(zhǎng)期應(yīng)用，取代 Beta B口服Beta B控制心室率證據(jù)等級(jí)為C級(jí) 地爾硫卓可用于短期內(nèi)靜脈維持治療，不受胃腸道吸收影響；停藥后相對(duì)半衰期短，易于控制第54頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四胺碘酮短期控制房顫

23、心室率胺碘酮較小影響心功能，可應(yīng)用于失代償性心功能不全伴快速房顫，應(yīng)用后30-60min內(nèi)心室率即開(kāi)始減慢但是胺碘酮應(yīng)謹(jǐn)慎用于持續(xù)48h以上房顫控制心室率，除非患者已接受了抗凝治療或經(jīng)TEE證實(shí)左房無(wú)血栓轉(zhuǎn)復(fù)后嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高，有時(shí)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙第55頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四國(guó)內(nèi)靜脈地爾硫卓控制快速房顫心室率臨床研究 （DRAF） 胡大一等 中華心律失常學(xué)雜志1998年;2:1入選患者的心功能分級(jí) 86144 56 35人數(shù)I 級(jí)II 級(jí)III 級(jí)IV 級(jí)NYHA分級(jí)26.944.817.410.9比例%321總例數(shù)100.0第56頁(yè)，共67頁(yè)，202

24、2年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四DRAF 入選患者的心功能分級(jí) 86144 56 35人數(shù)I 級(jí)II 級(jí)III 級(jí)IV 級(jí)NYHA分級(jí)26.944.817.410.9比例%321總例數(shù) 100.0第57頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四 地爾硫卓注射劑10mg+10ml生理鹽水 5min靜脈推注 注射后觀察15min 心室率大于120bpm 心室率小于120bpm 再予10-15mg靜脈注射 以10-15mg/小時(shí)靜脈滴注5-6小時(shí) 觀察20分鐘以10-15mg/小時(shí)靜脈滴注5-6小時(shí)給 藥 方 法DRAF第58頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四靜脈滴注地爾硫卓10-15mg/h 總有效率94.3%（P0.01） 102.113.6bpm82.113.9bpm結(jié) 果DRAF141.04.2bpm第59頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四結(jié) 果DRAF靜脈注射對(duì)血壓影響mmHgP0.001mmHg靜脈點(diǎn)滴對(duì)血壓影響P0.05第60頁(yè)，共67頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)46分，星期四地爾硫卓對(duì)心功能的影響：隨心室率的下降，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，肺部啰音減少，無(wú)一例出現(xiàn)臨床心功能的惡化靜脈注射地爾硫卓10mg后，以10-15 mg/h速度維持靜脈滴注對(duì)房顫快速心室率的控制安全、有效 結(jié)果和結(jié)論DRAF第61頁(yè)，共67頁(yè)