血液、凝血產(chǎn)科DIC的診斷、處理

1、內(nèi)環(huán)境 internal environment:體液(占成人體重 60%) 2/3：細(xì)胞內(nèi)液 intracellular fluid1/3: 細(xì)胞外液 extracellular fluid 1/4：血漿 Blood plasma3/4：組織液、 Interstitial fluid一、體液1一、血液的組成 血液血 漿(55%)plasma血細(xì)胞(45%)紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板水晶體物質(zhì)蛋白質(zhì)2血漿蛋白的主要生理功能 7、催化作用 4、參與凝血-抗凝血與纖溶-抗纖溶作用 1、維持血漿膠體滲透壓5、免疫作用 2、延長激素在體內(nèi)的半衰期6、營養(yǎng)作用 3、運輸作用 8、維持正常的血漿酸堿度 3Red

2、blood cells:=45% of whole bloodWhite blood cells and platelets1% of whole bloodPlasma = 55% of whole blood血細(xì)胞比容 Hematocrit血液各成分的比容二、血細(xì)胞的分類、正常值及臨床意義4血細(xì)胞可分為：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三類。 紅細(xì)胞在血液中所占的容積百分比稱為紅細(xì)胞比容，正常成年男性紅細(xì)胞比容為42%-49%，成年女性為37%-48%。紅細(xì)胞的數(shù)量正常值：男性(4.0-5.5)*1012/L； 女性(3.5-5.0)*1012/L。紅細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)主要為血紅蛋白,男性血紅蛋白為12

3、0-160g/L；女性血紅蛋白為110-150g/L,新生兒血紅蛋白為170-200g/L。若血液中紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白濃度低于正常稱為貧血。 紅細(xì)胞的臨床意義： 增高：相對增多。因脫水血液濃縮所致，常見于劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、多尿和水的攝入量明顯不足患者。絕對增高。見于嚴(yán)重的慢性心肺疾病患者。真性紅細(xì)胞增多癥。 減少：見于各種貧血。 白細(xì)胞的正常值：成人：(4.0-10.0)*109/L,新生兒:(15.0-20.0)*109/L, 6個月-2歲(11-12)*109/L。白細(xì)胞的臨床意義： 增高：各種化膿性細(xì)菌感染。中耳炎、闌尾炎、扁桃體炎等。全身感染。肺炎、敗血癥等。

4、中毒。尿毒癥、汞中毒、鉛中毒、糖尿病酸中毒等。急性溶血、手術(shù)后；類細(xì)胞白血病、惡性腫瘤等。 減少：病毒感染。重癥肝炎、流行性感冒等；化療或放療后；某些血液病。再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少性白血病、類細(xì)胞缺乏等；某些傳染病。傷寒、瘧疾等；自身免疫性疾病及脾功能亢進(jìn)等。血小板的正常值 血小板計數(shù)正常值為(100-300)*109/L 血小板的臨床意義： 增高：持續(xù)性增高。血小板增多癥；繼發(fā)性增多；慢性類細(xì)胞性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥；一過性增多。急性化膿性感染、急性大出血、急性溶血；脾切除術(shù)后。 降低：血小板生成減少。急性白血病、再障等；血小板破壞過多。ITP(特發(fā)性血小板減少性紫癜)、脾功能亢進(jìn)、

5、SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)等；血小板消耗過多。DIC、血栓性血小板減少性紫癜等。三、血液的理化特性(一)血液的比重與pH：7.35-7.45 NaHCO3/H2CO3 蛋白質(zhì)/蛋白質(zhì)鈉鹽 Na2HPO4/NaH2PO4(二)血液的粘度：血流速度慢時，與血流速度成反比 血漿的粘滯性主要取決于血漿蛋白和脂類的濃度。 全血的粘滯性主要取決于血漿中紅細(xì)胞數(shù)量的高低。(三)血漿滲透壓：溶液所具有的吸引水分子的通過單位半透膜的力量。它的大小與溶液中所含溶質(zhì)的顆粒數(shù)目成正比。 血漿滲透壓 313 mmol/L晶體滲透壓 膠體滲透壓-維持細(xì)胞內(nèi)外水 平衡 -維持血管內(nèi)外水 平衡 8生理性止血生理性止血(phys

6、iological hemostasis) ：在正常情況下，小血管受損后引起的出血，在幾分鐘內(nèi)就會自行停止，這種現(xiàn)象稱為生理性止血。出血時間(bleeding time)：臨床上常用小針刺破耳垂或指尖，使血液自然流出，測定出血延續(xù)的時間，正常為1-3分鐘。反映生理性止血功能的狀態(tài)。一、生理性止血的基本過程：血管收縮；血小板血栓形成；血液凝固910二、血液凝固：血漿中的可溶性纖維蛋白原變成不可溶的纖維蛋白的過程 (一)凝血因子 血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)，統(tǒng)稱為凝血因子，blood clotting factor. 前激肽釋放酶(PK)、高分子激肽原(HK) 、血小板磷脂(PL) 11凝

7、血因子的特點除Ca2+外都是蛋白質(zhì)、PK 都屬于蛋白內(nèi)切酶大多數(shù)凝血因子都是以無活性的酶原形式存在 除因子外，都存在與血漿中，且大多數(shù)由肝臟合成， 、 、 、 合成需要維生素K的參與。12(二)凝血的過程凝血是一系列凝血因子相繼激活的過程，最終結(jié)果是凝血酶和纖維蛋白凝塊的形成。凝血過程可分為凝血酶原酶復(fù)合物的形成、凝血酶原的激活和纖維蛋白的生成三個基本步驟。(凝血酶原復(fù)合物的形成)13aa Ca2+PF3a纖維蛋白多聚體aCa2+Ca2+(外源性)纖維蛋白原纖維蛋白Ca2+ Ca2+ PF3凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物的形成凝血酶的形成纖維蛋白形成 a膠原纖維激肽釋放酶前激肽釋放酶Ca2+aa

8、aa凝血酶a141.內(nèi)源性凝血途徑 內(nèi)源性凝血途徑是指參加的凝血因子全部來自血液(內(nèi)源性)。臨床上常以活化部分凝血活酶時間(APTT)來反映體內(nèi)內(nèi)源性凝血途徑的狀況。 內(nèi)源性凝血途徑是指從因子激活，到因子X激活的過程。當(dāng)血管壁發(fā)生損傷，內(nèi)皮下組織暴露，帶負(fù)電荷的內(nèi)皮下膠原纖維與凝血因子接觸，因子即與之結(jié)合，在高分子激肽原HK和激肽釋放酶原PK的參與下被活化為a。在不依賴Ca2+的條件下，因子a將因子激活。在Ca2+的存在下，活化的a又激活了因子。單獨的a激活因子X的效力相當(dāng)?shù)停ca結(jié)合形成1：1的復(fù)合物，又稱為因子X酶復(fù)合物。這一反應(yīng)還必須有Ca2+和PL共同參與。 (三)體內(nèi)生理性凝血機(jī)

9、制2 、 外源性凝血途徑 外源性凝血途徑是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來的凝血因子參與止血。 從組織因子暴露于血液啟動，到因子被激活的過程。臨床上以凝血酶原時間來反映外源性凝血途徑的狀況。組織因子是存在于多種細(xì)胞質(zhì)膜中的一種特異性跨膜蛋白。當(dāng)組織損傷后，釋放該因子，在Ca2+的參與下，與因子一起形成1：1復(fù)合物。 單獨的因子或組織因子均無促凝活性。但因子與組織因子結(jié)合會很快被活化的因子激活為a，從而形成a組織因子復(fù)合物，后者比a單獨激活因子增強(qiáng)16000倍。 外源性凝血所需的時間短，反應(yīng)迅速，主要受組織因子途徑抑制物(TFPI)調(diào)節(jié)。TFPI是存在于正常人血漿及血小板和血管內(nèi)皮

10、細(xì)胞中的一種糖蛋白。它通過與因子a或因子a-組織因子-因子a結(jié)合形成復(fù)合物來抑制因子a或因子a-組織因子的活性。 內(nèi)源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。 (四)血液凝固的調(diào)控1、血管內(nèi)皮的抗凝血作用 2、纖維蛋白的吸附、血流的稀釋以及單核-巨嗜細(xì)胞的吞噬作用3、生理性抗凝物質(zhì)(1)絲氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶(2)蛋白質(zhì)C系統(tǒng)(3)組織因子途徑抑制物(4)肝素三、纖維蛋白的溶解纖溶酶原纖溶酶激活物+抑制物-纖維蛋白纖維蛋白原纖維蛋白降解產(chǎn)物17妊娠期凝血功能變化凝血因子除XI和XIII因子外均有增加血小板、纖維蛋白原和凝血酶原增加妊娠晚期纖維蛋白原比非孕期可增加50%，達(dá)4-6g/L胎盤、胎膜和

11、羊水中還含有凝血活酶， 在正常分娩時少量凝血活酶入血促凝有利于產(chǎn)后止血 18妊娠期凝血功能變化促凝物質(zhì)水平降低、纖溶減少抗凝血酶III降低、蛋白S下降40-50%纖溶酶原和尿激酶下降XI因子增加纖維蛋白溶解功能下降纖維蛋白降解產(chǎn)物FDP妊娠期逐漸增加，中、晚期明顯高于妊娠早期 19DIC發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、激活凝血因子， 啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織嚴(yán)重破壞使大量組織因子進(jìn)入血液， 啟動外源性凝血系統(tǒng)血細(xì)胞大量破壞，血小板在DIC的發(fā)生 發(fā)展中起著重要的作用其它促凝物質(zhì)進(jìn)入血液20影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素有單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴(yán)重障礙血液的高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙 21產(chǎn)科DIC的常見原因

12、感染性流產(chǎn) 過期流產(chǎn)、胎死宮內(nèi) 胎盤早期剝離 羊水栓塞 休克 重度妊娠高血壓綜合癥 22產(chǎn)科DIC的發(fā)病機(jī)制 圍產(chǎn)期感染細(xì)菌、毒素、免疫復(fù)合物入血，發(fā)生絨羊炎、敗血癥，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)并促進(jìn)血小板聚集稽留流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死胎壞死組織自溶，釋放組織因子及凝血酶，導(dǎo)致纖維蛋白原減少，多為慢性或亞急性胎盤早剝子癇前期螺旋小動脈痙攣性收縮，蛻膜缺血缺氧壞死，釋放凝血活酶，胎盤后血腫消耗纖維蛋白原，F(xiàn)ib1-1.5g/L23羊水栓塞子癇前期螺旋小動脈痙攣性收縮，蛻膜缺血缺氧壞死，釋放凝血活酶，胎盤后血腫消耗纖維蛋白原，F(xiàn)ib1-1.5g/L失血性休克凝血因子消耗，組織缺血缺氧，酸性代謝物堆積，血管內(nèi)皮受損激

13、活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，損傷組織釋放凝血活酶妊娠期高血壓疾病血管痙攣，微小血管狹窄，血流量改變，血管通透性增加，血液濃縮，全身組織器官缺氧，內(nèi)皮損傷，凝血因子改變，多途徑激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致慢性DIC妊娠期肝臟疾病重癥肝炎或急性脂肪肝肝功受損，凝血因子合成減少，出血、凝血時間延長2425產(chǎn)科DIC的分期-分型 高凝期、消耗性低凝期、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期急性 羊水栓塞、胎盤早剝、妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝亞急性 過期流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)慢性 凝血障礙26DIC 的臨床表現(xiàn) 出血：皮膚瘀點瘀斑，牙齦出血，鼻出血，手術(shù)針刺部位出血，深部組織血腫，消化泌尿道出血，顱內(nèi)出血等。微血管栓塞：微血管中微血栓形成，阻塞受累器官，組

14、織缺氧、壞死，功能障礙。休克：休克程度與出血量不相符，可有重要臟器功能障礙，抗休克效果不佳。微血管病性溶血：與出血量不成比例的貧血癥狀，可伴有寒戰(zhàn)、高熱、血紅蛋白尿、黃疸等。外周血紅細(xì)胞碎片。27產(chǎn)科DIC的診斷-實驗室檢查以下3項以上異常：血小板計數(shù)：100 x109/L或進(jìn)行性下降 纖維蛋白原：4g/L D-二聚體： 正常值為0.4mg/L凝血酶原時間：正常為13秒，延長3秒以上纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)：20mg/L 血漿魚精蛋白副凝固試驗(3P試驗)：+凝血酶原時間PT延長或縮短3秒以上，部分凝血活酶時間APTT縮短或延長10秒以上28產(chǎn)科DIC的治療 識別臨床表現(xiàn)，早期診斷 大出血、

15、血液不凝、休克及栓塞 去除病因 阻斷內(nèi)、外源性促凝物質(zhì)的來源， 是防治和終止DIC的關(guān)鍵改善微循環(huán) 補充血容量， 保持微循環(huán)血流通暢，糾正酸中毒和水、電解質(zhì)失衡29適應(yīng)證：DIC早期，血液呈高凝狀態(tài)， 靜脈取血血液粘滯血小板、凝血因子迅速下降， 微血管栓塞表現(xiàn)明顯消耗性低凝期，病因短期內(nèi)不能去除禁忌：顯著的出血傾向或既往出血病史術(shù)后12-24小時嚴(yán)重肝病或存在活動性出血DIC已纖溶亢進(jìn)階段產(chǎn)科DIC抗凝治療-肝素應(yīng)用適應(yīng)癥30產(chǎn)科DIC抗凝治療肝素：10U/(kgh)靜脈滴注，APTT調(diào)整用量低分子右旋糖酐：500-1000ml/d，連用3-5天，擴(kuò)容，去除紅細(xì)胞和血小板的聚集抗凝血酶III：30U/(kgd)，1-2次/天，連用3-5天阿司