達芙通在絨毛膜下血腫中的應用課件

1、達芙通在絨毛膜下血腫中的應用達芙通在絨毛膜下血腫中的應用達芙通在絨毛膜下血腫中的應用分享病例患者邊X，女，39，G2P0A1L0因“輸卵管梗阻行IVF-ET術，移植胚胎2枚移植后30天，B超檢查提示：宮內見妊娠囊，其內見到卵黃囊、胎芽，可見原始心管搏動。藥物：雪諾同 90mg 陰道用 qn補佳樂 1mg qd愛樂維 1#qd2021/1/122達芙通在絨毛膜下血腫中的應用達芙通在絨毛膜下血腫中的應用達芙分享病例患者邊X，女，39，G2P0A1L0因“輸卵管梗阻行IVF-ET術，移植胚胎2枚移植后30天，B超檢查提示：宮內見妊娠囊，其內見到卵黃囊、胎芽，可見原始心管搏動。藥物：雪諾同 90mg

2、陰道用 qn補佳樂 1mg qd愛樂維 1#qd2021/1/122分享病例患者邊X，女，39，G2P0A1L02021/1/1診療經(jīng)過停經(jīng)9周，勞累后出現(xiàn)少量陰道流血，B超檢查：宮內妊娠囊，胎芽長度，見原始心管搏動。藥物治療：黃體酮 40mg im qd補佳樂 1mg qd愛樂維 1#qd固腎安胎丸 1包 tid2021/1/123診療經(jīng)過停經(jīng)9周，勞累后出現(xiàn)少量陰道流血，2021/1/12診療經(jīng)過間歇性陰道流血，最多時可接近月經(jīng)量藥物治療一周未見明顯改善復查B超10周：宮內活胎；絨毛膜下血腫，約 3.4cm 2.1cm 2.2 cm。藥物治療：達芙通 20mg bid 黃體酮 40mg i

3、m qd 愛樂維1# qd 維生素E 100mg qd 固腎安胎丸 1包 tid 2021/1/124診療經(jīng)過間歇性陰道流血，最多時可接近月經(jīng)量2021/1/12診療經(jīng)過治療后一周，陰道流血停頓。黃體酮減量至20mg im qd，余治療同前。停經(jīng)12周，產(chǎn)檢B超檢查：，。絨毛膜下血腫5.4cm 4.1cm 2.2 cm。宮頸長，內口寬。收入院治療。2021/1/125診療經(jīng)過治療后一周，陰道流血停頓。黃體酮減量至20mg im診療經(jīng)過完善相關輔助檢查：血常規(guī)凝血五項肝腎功生化尿常規(guī)免疫指標：ANA;ACL;2-GP;AT-III;PS;PC陽性發(fā)現(xiàn)：PS降低2021/1/126診療經(jīng)過完善相關

4、輔助檢查：2021/1/126診療經(jīng)過治療措施：建議抗凝治療，患者回絕抗生素5天達芙通20mg bid愛樂維1# qd維生素E 100mg qd固腎安胎丸 1包 tid2021/1/127診療經(jīng)過治療措施：2021/1/127轉歸絨毛膜下血腫持續(xù)至20周妊娠，逐漸縮小并消失停用以上藥物按時產(chǎn)檢，無異常發(fā)現(xiàn)39+2周，因“高齡初產(chǎn)，IVF-ET術后擇期剖宮產(chǎn)，母兒平安術中見胎盤母體面陳舊性出血、鈣化，胎盤病理示：炎癥改變、血栓形成，部分梗死。2021/1/128轉歸絨毛膜下血腫持續(xù)至20周妊娠，逐漸縮小并消失2021/1討論與分析：絨毛膜下血腫2021/1/129討論與分析：絨毛膜下血腫2021

5、/1/129胎盤構造形式圖2021/1/1210胎盤構造形式圖2021/1/1210胎盤血腫分類羊膜下血腫 subamniotic hematoma位于羊膜和絨毛膜板之間，血腫上方覆蓋羊膜，呈蒂狀向胎兒板突出?？赡芘c低出生體重有關絨毛膜下血栓血腫 subchorionic thrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙別離。不均質、均質或低回聲包塊，胎死宮內或生長緩慢風險高絨毛間隙血栓血腫 intervillous thrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫 retroplacental hematomas在基底板和子宮壁之間低回聲或不均質包塊，胎盤增厚，相

6、關并發(fā)癥如子癇前期邊緣血腫 marginal hematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達基底板而且位于羊膜下，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關，無蒂狀突出，與產(chǎn)前出血、早產(chǎn)流產(chǎn)相關絨毛膜下血腫 subchorionic hematoma絨毛膜板與底蛻膜別離出血，血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的2021/1/1211胎盤血腫分類羊膜下血腫 subamniotic hemato羊膜下血腫2021/1/1212羊膜下血腫2021/1/1212胎盤血腫分類羊膜下血腫 subamniotic hematoma位于羊膜和絨毛膜板之間，單一包塊覆蓋羊膜，呈蒂狀向胎兒板突出?？赡芘c低出生體重有關絨毛膜下

7、血栓血腫 subchorionic thrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙別離。不均質、均質或低回聲包塊，胎死宮內或生長緩慢風險高絨毛間隙血栓血腫 intervillous thrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫 retroplacental hematomas在基底板和子宮壁之間低回聲或不均質包塊，胎盤增厚，相關并發(fā)癥如子癇前期邊緣血腫 marginal hematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達基底板而且位于羊膜下，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關，無蒂狀突出，與產(chǎn)前出血、早產(chǎn)流產(chǎn)相關絨毛膜下血腫 subchorionic hematoma

8、絨毛膜板與底蛻膜別離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的2021/1/1213胎盤血腫分類羊膜下血腫 subamniotic hemato宏大絨毛膜下血栓BreusMole絨毛膜下1cm厚的紅色血塊2021/1/1214宏大絨毛膜下血栓絨毛膜下1cm厚的紅色血塊2021/1/12胎盤血腫分類羊膜下血腫 subamniotic hematoma位于羊膜和絨毛膜板之間，單一包塊覆蓋羊膜，呈蒂狀向胎兒板突出?？赡芘c低出生體重有關絨毛膜下血栓血腫 subchorionic thrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙別離。不均質、均質或低回聲包塊，胎死宮內或生長緩慢風險高絨毛間隙血

9、栓血腫 intervillous thrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫 retroplacental hematomas在基底板和子宮壁之間低回聲或不均質包塊，胎盤增厚，相關并發(fā)癥如子癇前期邊緣血腫 marginal hematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達基底板而且位于羊膜下，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關，無蒂狀突出，與產(chǎn)前出血、早產(chǎn)流產(chǎn)相關絨毛膜下血腫 subchorionic hematoma絨毛膜板與底蛻膜別離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的2021/1/1215胎盤血腫分類羊膜下血腫 subamniotic hemato絨毛膜間隙血

10、栓血腫在母體面和胎兒面之間邊界清楚、分層，早期紅色、晚期白色2021/1/1216絨毛膜間隙血栓血腫在母體面和胎兒面之間邊界清楚、分層，早期紅胎盤血腫分類羊膜下血腫 subamniotic hematoma位于羊膜和絨毛膜板之間，單一包塊覆蓋羊膜，呈蒂狀向胎兒板突出?？赡芘c低出生體重有關絨毛膜下血栓血腫 subchorionic thrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙別離。不均質、均質或低回聲包塊，胎死宮內或生長緩慢風險高絨毛間隙血栓血腫 intervillous thrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫 retroplacental hemato

11、mas在基底板和子宮壁之間低回聲或不均質包塊，胎盤增厚，相關并發(fā)癥如子癇前期邊緣血腫 marginal hematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達基底板而且位于羊膜下，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關，無蒂狀突出，與產(chǎn)前出血、早產(chǎn)流產(chǎn)相關絨毛膜下血腫 subchorionic hematoma絨毛膜板與底蛻膜別離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的2021/1/1217胎盤血腫分類羊膜下血腫 subamniotic hemato嚴密附著的血塊縮向外表，下方胎盤梗死胎盤后血腫2021/1/1218嚴密附著的血塊縮向外表，下方胎盤梗死胎盤后血腫2021/1/胎盤血腫分類羊膜下血腫 sub

12、amniotic hematoma位于羊膜和絨毛膜板之間，單一包塊覆蓋羊膜，呈蒂狀向胎兒板突出?？赡芘c低出生體重有關絨毛膜下血栓血腫 subchorionic thrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙別離。不均質、均質或低回聲包塊，胎死宮內或生長緩慢風險高絨毛間隙血栓血腫 intervillous thrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫 retroplacental hematomas在基底板和子宮壁之間低回聲或不均質包塊，胎盤增厚，相關并發(fā)癥如子癇前期邊緣血腫 marginal hematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達基底板而且位于羊膜下

13、，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關，無蒂狀突出，與產(chǎn)前出血、早產(chǎn)流產(chǎn)相關絨毛膜下血腫 subchorionic hematoma絨毛膜板與底蛻膜別離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的2021/1/1219胎盤血腫分類羊膜下血腫 subamniotic hemato胎盤邊緣血腫2021/1/1220胎盤邊緣血腫2021/1/1220胎盤血腫分類羊膜下血腫 subamniotic hematoma位于羊膜和絨毛膜板之間，單一包塊覆蓋羊膜，呈蒂狀向胎兒板突出。可能與低出生體重有關絨毛膜下血栓血腫 subchorionic thrombohematoma在絨毛膜板之下，與絨毛間隙別離。不均質、均

14、質或低回聲包塊，胎死宮內或生長緩慢風險高絨毛間隙血栓血腫 intervillous thrombohematoma位于胎盤的胎兒面和母體面之間胎盤后血腫 retroplacental hematomas在基底板和子宮壁之間低回聲或不均質包塊，胎盤增厚，相關并發(fā)癥如子癇前期邊緣血腫 marginal hematoma胎盤后血腫但位于邊緣，不僅是到達基底板而且位于羊膜下，低回聲包塊與胎盤周邊損傷有關，無蒂狀突出，與產(chǎn)前出血、早產(chǎn)流產(chǎn)相關絨毛膜下血腫 subchorionic hematoma絨毛膜板與底蛻膜別離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間而形成的2021/1/1221胎盤血腫分類羊膜下血腫

15、 subamniotic hemato2021/1/12222021/1/1222絨毛膜下血腫的定義絨毛膜下血腫SCH是指絨毛膜板與底蛻膜別離出血，使血液積聚在絨毛膜與底蛻膜之間，超聲表現(xiàn)為患者宮腔內宮壁與胎膜 (或妊娠囊) 之間的無回聲區(qū)，血腫較大且有凝血塊時其內可見點狀、線狀或云狀高強度回聲，出現(xiàn)于妊娠囊周圍和絨毛膜下，最常見于胎盤下緣至宮頸內口等處的絨毛膜下，多呈新月狀，其下緣多與子宮頸內口相通。2021/1/1223絨毛膜下血腫的定義絨毛膜下血腫SCH是指絨毛膜板與底蛻膜 絨毛膜下血腫的病因胎盤及蛻膜發(fā)育不良8-10周為黃體和胎盤轉化期，胎盤功能建立，孕酮將不會缺乏，但是，12周后，仍

16、然有患者可能發(fā)生胎盤機能不全，導致孕酮分泌缺乏妊娠早期胎膜的外層絨毛膜侵入蛻膜組織， 釋放大量的蛋白水解酶，因蛻膜發(fā)育異常，導致蛻膜血管損傷， 造成絨毛膜與蛻膜間出血。慢性炎癥底蛻膜損傷壞死，胎盤梗死可誘發(fā)炎性反響，表現(xiàn)為巨噬細胞的出現(xiàn)及中性粒細胞浸潤研究顯示輔助生殖技術與 SCH 的發(fā)生具有相關性。免疫因素自身抗體增加了血小板的聚集功能，導致血栓形成，增加了絨毛膜下血腫的可能性自身抗體與胎盤及蛻膜血管內皮細胞結合，導致內皮細胞損傷，形成血栓及出血孕激素分泌缺乏導致封閉因子缺乏，母胎界面免疫平衡被破壞,出現(xiàn)組織損傷而出血陰道菌群失調凝固酶陰性的葡萄球菌 加德納氏菌 乳酸桿菌與SCH相關是菌群失

17、調導致絨毛膜下血腫，還是孕早期的絨毛膜下血腫導致孕中期的陰道菌群變化，二者的因果關系不清楚，早期的對癥治療可以阻止絨毛膜下血腫的進展？2021/1/1224 Tuuli ,etal.Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. May;117(5):1205-12. 自然流產(chǎn)死胎 胎盤早剝絨毛下血腫的圍產(chǎn)期不良結局增加2021/1/1225Tuuli ,etal.Perinatal outcomes絨毛膜下血腫對妊娠結局

18、的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)感染：毗鄰血腫的絨毛膜羊膜面更加脆弱而易破裂，長期的出血也增加了宮內感染的時機胎膜早破：羊膜與絨毛膜從蛻膜剝離，部分營養(yǎng)障礙；反復持續(xù)的胎盤出血刺激亞臨床的子宮收縮，致使宮頸變化而最終破膜。妊娠初期， 子宮蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性子宮內膜缺陷使底蛻膜部分或完全性缺失， 可導致胎盤黏附或種植異常。妊娠 20 周以后， 假設絨毛膜與底蛻膜間出血， 形成血腫， 造成胎盤早剝胎兒發(fā)育：在新生兒平均出生體重及 Apgar 評分上， 有血腫者明顯低于無血腫者。胎兒生長受限在有血腫組也明顯進步， 表如今胎兒窘迫、 羊水污染及新生兒NICU 住院率升高。2021/1/1226絨毛膜下血腫對妊娠結局

19、的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)2021/1/1226達芙通達芙通進步PIBF程度，參與胚胎保護性免疫調節(jié)促進NO合成，改善子宮血流灌注進步子宮內膜容受性抑 制 子 宮平滑肌收縮Th1 / Th2 細胞因子以Th2應答為主2021/1/1227達芙通達芙通進步PIBF程度，促進NO合成，進步子宮內膜容受胎盤機能不全可能導致孕激素分泌缺乏8-10周為黃體和胎盤轉化期，一般認為12周后，胎盤功能建立，孕酮將不會缺乏但是，12周后，仍然有患者可能發(fā)生胎盤機能不全，導致孕酮分泌不足Schindler AE. First trimester endocrinology: consequences for diagnos

20、is and treatment of pregnancy failure. Gynecol Endocrinol. 2004 Jan;18(1):51-7.黃體期孕酮胎盤孕酮孕酮(ng/ml)孕周孕酮值正常范圍黃體分泌孕酮胎盤分泌孕酮2021/1/1228胎盤機能不全可能導致孕激素分泌缺乏8-10周為黃體和胎盤轉化達芙通達芙通進步PIBF程度，參與胚胎保護性免疫調節(jié)促進NO合成，改善子宮血流灌注進步子宮內膜容受性抑 制 子 宮平滑肌收縮Th1 / Th2 細胞因子以Th2應答為主2021/1/1229達芙通達芙通進步PIBF程度，促進NO合成，進步子宮內膜容受孕酮誘導封閉因子PIBF，胚胎保

21、護性免疫調節(jié)和胚胎存活的關鍵胎-母界面P-受體充分激活孕酮誘導封閉因子(PIBF)Th1Th2不對稱ABs封閉無效應器功能無補體 無細胞毒性無吞噬作用蛻膜NK細胞活性 Th2 應答為主封閉性ABsGruber CJ, Huber JC. The role of dydrogesterone in recurrent (habitual) abortion. J Steroid Biochem Mol Biol. 2005 Dec;97(5):426-30.Blois SM, Joachim R, Kandil J, et al. Depletion of CD8+ cells abolishe

22、s the pregnancy protective effect of progesterone substitution with dydrogesterone in mice by altering the Th1/Th2 cytokine profile. J Immunol. 2004 May 15;172(10):5893-9.2021/1/1230孕酮誘導封閉因子PIBF，胚胎保護性免疫調節(jié)和胚胎存活 PIBF缺乏，進一步導致免疫抑制缺乏結果：母體抗胚胎反響增強，流產(chǎn)風險增加IFNTNFIL-2TNF母親Th2細胞因子母親Th1細胞因子IL-4IL-5IL-10IL-13Ragh

23、upathy R. Pregnancy: success and failure within the Th1/Th2/Th3 paradigm. Semin Immunol. 2001 Aug;13(4):219-27.2021/1/1231 PIBF缺乏，進一步導致免疫抑制缺乏結果：母體抗胚胎反響增正常妊娠流產(chǎn)正常妊娠PIBF，連接內分泌與免疫系統(tǒng)的橋梁正常的懷孕過程應激暴露*應激暴露* + 地屈孕酮孕激素 N孕激素 PIBF PIBF PIBF CD8+淋巴細胞Th2Th2Th1*應激暴露：妊娠天開場給予小鼠持續(xù)24小時的聲音刺激Blois SM, Joachim R, Kandil J

24、, et al. Depletion of CD8+ cells abolishes the pregnancy protective effect of progesterone substitution with dydrogesterone in mice by altering the Th1/Th2 cytokine profile. J Immunol. 2004 May 15;172(10):5893-9.2021/1/1232正常流產(chǎn)正常PIBF，連接內分泌與免疫系統(tǒng)的橋梁正常的懷孕過PIBF程度低于正常值可能是晚期流產(chǎn)原因研究設計入組人群：496名孕婦，319例正常妊娠，17

25、7例出現(xiàn)前兆流產(chǎn)/早產(chǎn)，前兆子癇檢測指標：7-41周尿PIBF程度研究證實，在正常孕婦中，PIBF程度持續(xù)上升，直至37周而在早產(chǎn)的孕婦中，PIBF程度一直沒有升高PIBF程度低可能是晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的原因Polgr B, Nagy E, Mik E, Varga P, et al. Urinary progesterone-induced blocking factor concentration is related to pregnancy outcome. Biol Reprod. 2004 Nov;71(5):1699-705. Epub 2004 Jul 21.正常妊娠早產(chǎn)孕周L41

26、38-4130-3720-297-19尿PIBF(ng/ml)2021/1/1233PIBF程度低于正常值可能是晚期流產(chǎn)原因研究設計研究證實，在達芙通顯著升高前兆流產(chǎn)患者PIBF程度正常對照組(n=16)研究設計入組人群： 27例前兆流產(chǎn)連續(xù)服用地屈孕酮30-40 mg/天10天，16例安康孕婦不承受任何治療作為對照組檢測指標：開場前和治療10天后進展血清孕酮、雌二醇、尿PIBF濃度檢測前兆流產(chǎn)組(n=27)正常對照組(n=16)前兆流產(chǎn)組(n=27)治療前治療后尿PIBF濃度(ng/ml)Kalinka J, Szekeres-Bartho J. The impact of dydrogesterone supplementation on hormonal pro progesterone-induced blocking factor concentrations in women with threatened abortion. Am J Reprod Immunol. 2005 Apr;53(4):166-71.2021/1/1234達芙通顯著升高前兆流產(chǎn)患者PIBF程度正常對照組(n=16達芙通的PIBF誘導作用呈量效相關Raghupathy R, Al Mutawa E, Makhseed M, et al. Modulation of cytokin