過敏性休克課件

1、過敏性休克2018.7過敏性休克2018.7 過敏性休克（anaphylaxis,anaphylactic shock） 休克是指機(jī)體在各種強(qiáng)烈致病因素作用下，引起有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙，使臟器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害，直到細(xì)胞死亡為特征的臨床綜合征。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)處理，常可危及生命。 過敏性休克（anaphylaxis,anaphy休克的病因及分類低容量性休克：失血性、大量液體丟失心源性休克：血管源性休克 感染性休克 過敏性休克 創(chuàng)傷性休克 神經(jīng)性休克：麻

2、醉藥或擴(kuò)管藥、中樞及外周神經(jīng)損傷等 其他急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全，急性胰腺炎等休克的病因及分類低容量性休克： 常見病因 藥 物抗生素局部麻醉藥（普魯卡因、利多卡因）維生素（硫胺、葉酸）診斷性制劑（碘化X線造影劑，碘溴酞）職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑（乙烯氧化物） 常見病因 藥 物 常見病因異種蛋白 內(nèi)泌素（胰島素、加壓素），酶（糜蛋白酶、青霉素酶），花粉浸液（豬草、樹、草），食物（蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力），抗血清（抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白），職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)（橡膠產(chǎn)品），蜂類毒素。 常見病因異種蛋白 過敏性休克發(fā)病機(jī)制 型變態(tài)反應(yīng) IgE 速發(fā)相-接觸變應(yīng)原幾秒或幾分鐘發(fā)病

3、延遲相-接觸變應(yīng)原后數(shù)小時(shí)發(fā)病 過敏性休克發(fā)病機(jī)制 型變態(tài)反應(yīng) Ig 病 理 本病猝死型的主要病理表現(xiàn)有： 急性肺瘀血、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。 鏡下：氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變 脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。少數(shù)病例還可有消化道出血等 病 理 本病猝死型過敏性休克課件 發(fā)生時(shí)間50%發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)，8090發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)1020%為遲發(fā)反應(yīng) 發(fā)生時(shí)間50%發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)， 兩大臨床特點(diǎn)血壓下降-休克血壓 80/50mmHg以下與過敏相關(guān)的癥狀-

4、兩大臨床特點(diǎn)血壓下降-休克血壓 8臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn) 是最早出現(xiàn)的征兆 皮膚發(fā)紅，瘙癢，廣泛的尋麻疹，血管性水腫;噴嚏、水樣鼻涕、聲啞呼吸道梗阻 是最常見的表現(xiàn)，最主要的死因 ，呼吸困難，紫紺，非心源性肺水腫臨床表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn) 是最早出現(xiàn)的征兆臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭 面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，心動(dòng)過速及暈厥常是心臟驟停前的主要癥狀。4.消化道癥狀 腹痛，腹瀉，嘔吐，嚴(yán)重的可出現(xiàn)血性腹瀉。臨床表現(xiàn)循環(huán)衰竭 面色蒼白、脈搏細(xì)弱，四肢厥冷，心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng): 恐懼、煩躁、暈厥，隨著腦缺氧和腦水腫的加重出現(xiàn)昏迷、抽搐。血液系統(tǒng). 血液濃縮，彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)。 臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系

5、統(tǒng): 恐懼、煩躁、暈厥，隨著腦缺氧和腦水腫 診 斷 過敏性休克的診斷主要依靠于病史、臨床癥狀及體癥。 凡在接受注射、口服藥或其它等物后立即發(fā)生全身反應(yīng)，就應(yīng)考慮本病可能 診 斷 過敏休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)有誘發(fā)休克的病因；意識異常；脈搏細(xì)速，100次/分或不能觸及；四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（指壓后再充盈時(shí)間2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/h或無尿；收縮壓80mmHg；脈壓2秒（胸骨部,甲床,小魚際）皮膚冰涼、蒼白、潮濕休克？頸靜脈萎陷充盈低血容量休克血管源性休克心源性休克四肢視觸診休克的快速目測識別毛細(xì)血管再充盈2秒（胸骨部,甲床,小魚際休克的一般治療體位：平臥位或頭胸部與下

6、肢均抬高30 。給氧：使氧分壓保持在70mmHg以上（氧飽和度90%以上）。監(jiān)護(hù)和實(shí)驗(yàn)室檢查：常規(guī)監(jiān)測BP、P、R、心率、血氧飽和度、尿量、尿比重；查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?；酌情選擇下列項(xiàng)目：中心靜脈壓（CVP），正常值為512cmH2O；肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，正常值為812mmHg（1.071.60kPa）；心肌酶、血培養(yǎng)、細(xì)菌學(xué)檢查、DIC相關(guān)檢查等。休克的一般治療體位：平臥位或頭胸部與下肢均抬高30 。1.腎上腺素 0.30.5mg im 間隔1520min 可重復(fù) 2-3次兒童 0.01ml/kg 2、吸氧1.立即停止原治療2.更換滴管、液體3.快速補(bǔ)液0.9%

7、N.S 500ml-1000ml（半小時(shí)內(nèi)） 總量3000-4000ml過敏性休克搶救一線治療持續(xù)血壓低，腎上腺素 1mg稀釋到250ml液里，4ug/ml，靜脈點(diǎn)滴 1.腎上腺素 0.30.5mg im 1.立即停止過敏性休克搶救二線藥物 激 素（選其中一種）1.地塞米松10-20mg iv2.氫化可的松200300mg加入0.9% N.S 250ml靜點(diǎn)3.甲基強(qiáng)的松龍120-240mg加入0.9%N.S 250ml靜點(diǎn) 抗組胺藥1.苯海拉明20mg肌注或者非那根25mg肌注2.雷尼替丁150mg加入0.9%N.S 250ml靜點(diǎn)過敏性休克搶救二線藥物 激 素（選其中一種） 休克的擴(kuò)容治療

8、擴(kuò)容是休克治療最重要的環(huán)節(jié)補(bǔ)液量：頭3060分鐘可輸5001000ml，24小時(shí)約25004000ml。補(bǔ)液種類：可先輸生理鹽水、糖鹽水或平衡鹽溶液（乳酸林格液）。然后酌情選下列制劑：多糖類血漿代用液，如右旋糖酐、羥乙基淀粉（賀斯、萬汶、“706”代血漿等）、明膠多肽類（佳樂施、菲克雪濃和海脈素等）；人血膠體物質(zhì)，包括血漿、白蛋白、全血等。休克的擴(kuò)容治療擴(kuò)容是休克治療最重要的環(huán)節(jié)休克的擴(kuò)容治療血容量是否補(bǔ)足的判斷：血容量不足：口渴、外周靜脈充盈不良、脈搏細(xì)速、收縮壓80mmHg、脈壓20mmHg、四肢濕冷、休克指數(shù)1、尿量1.020、CVP100mmHg、脈壓30mmHg、四肢溫暖、休克指數(shù)=

9、0.5左右、尿量30ml/h且比重1.020、CVP升至812cmH2O 休克指數(shù)=脈率收縮壓休克的擴(kuò)容治療血容量是否補(bǔ)足的判斷： 注意事項(xiàng)1.腎上腺素是過敏性休克首選特效藥物 給藥途徑 肌肉、皮下2.腎上腺素濃度 每支腎上腺素制劑為1ml，含腎上腺素1mg. 每支含量為1:1000， 即0.1%，成人濃度 新生兒濃度1:10000，一般用9ml生理鹽水加1支腎上腺素,然后用一支1ml注射器1ml1:10000 注意事項(xiàng)1.腎上腺素是過敏性休克首選特效 注意事項(xiàng)3.腎上腺素作用機(jī)理 腎上腺素能激動(dòng)和兩類受體對-受體興奮，可使皮膚、粘膜血管及內(nèi)臟小血管收縮 作用1受體增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀血管

10、受體作用2受體舒張支氣管平滑肌的，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)如組胺等，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫。a受體 1 2 受體 注意事項(xiàng)3.腎上腺素作用機(jī)理a受體 1 受體 注意事項(xiàng)快速補(bǔ)液 由于血管通透性增高，血管內(nèi)容量在10min丟失50%，因此在5min內(nèi)應(yīng)快速輸于生理鹽水，510ml/kg(250-500ml).當(dāng)天補(bǔ)液可達(dá)3000ml 注意事項(xiàng)快速補(bǔ)液 注 意 事 項(xiàng)激素是次選藥 氫化可的松 甲基強(qiáng)的松龍 地塞米松 抗組胺藥 H1-阻滯劑 苯海拉明、非那根 降低血管通透性 H2-阻滯劑 雷尼替丁，具有對抗炎性介質(zhì)損傷的作用。用藥切忌過多過濫 由

11、于處于過敏休克時(shí)，病人的過敏閾值甚低，可能使一些原來不過敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。故治療本癥用藥切忌過多過濫 注 意 事 項(xiàng)激素是次選藥 特殊情況的處理保持氣道通暢 1.對上呼吸道梗阻，腎上腺素0.3 ml+3 ml生理鹽水霧化噴喉，在早期尤為有效。 2. 對加壓面罩給氧通氣及氣管插管均失敗時(shí)，應(yīng)毫不遲凝的選擇環(huán)甲膜穿刺,氣管切開。 3.支氣管痙攣-氨茶堿 稀釋緩慢靜注心臟驟停-心肺復(fù)蘇術(shù)特殊情況的處理保持氣道通暢環(huán)夾膜穿刺部位環(huán)甲膜穿刺部位環(huán)夾膜穿刺部位環(huán)甲膜穿刺部位 連續(xù)觀察初期搶救成功后，對過敏性休克的連續(xù)觀察時(shí)間不得少于24小時(shí)。大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時(shí)內(nèi)可再

12、發(fā)危及生命的過敏癥狀。糖皮質(zhì)激素用于抗過敏的顯效作用時(shí)間是4-6小時(shí)，糖皮質(zhì)激素對過敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。 連續(xù)觀察初期搶救成功后，對過敏性休 過敏性休克的患者可死于嚴(yán)重的血管擴(kuò)張，血管埸陷，組織缺氧及心臟停跳。 靜脈通道的建立及氣管插管失敗，未能及時(shí)擴(kuò)充血容積及供氧是主要的致死因素。過敏性休克課件 預(yù) 后早期發(fā)現(xiàn)：制定搶救流程有效的搶救措施休克出現(xiàn)的時(shí)間 閃電樣發(fā)生shock預(yù)后差 遲發(fā)反應(yīng)一般較輕 預(yù) 后早期發(fā)現(xiàn)：制定搶救流程 預(yù) 防詳細(xì)詢問過敏史減少不必要的用藥：口服注射 點(diǎn)滴預(yù)防用藥：如果必須使用又有可能過敏的藥品，宜先使用抗組胺藥及激素發(fā)生一次永遠(yuǎn)不能用此藥，并登記在冊（病歷） 強(qiáng)化培訓(xùn) 預(yù) 防詳細(xì)詢問過敏史結(jié)束語當(dāng)你盡了自己的最大努力時(shí)，失敗也是偉大的，所以不要放棄