冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療策略

1、冠狀動脈慢性閉塞病變介入治療策略（全文）研究表明狀動脈閉塞（chronic occlusions： ）血運重建可顯著改善患者預(yù)后 1,2。幾年，隨著介入器具及治療策略的進展，CTO 介治療成功的比例越來越高，本文對 CTO 介 入治療策略做一綜述。1.CTO 血運重建的適應(yīng)對于 CTO 病的介入治療 2011ACC 指南為 類推薦， 年中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南為 aB 類推薦入治療的適應(yīng)癥 : 優(yōu)化藥物治療仍不能控制的心絞痛、閉塞病變形態(tài)適宜介入治療、無創(chuàng)檢查顯示病變血管所支配的區(qū)域出現(xiàn)大面積的心肌缺血性改變、重要功能血管 及血管近端發(fā)生病變者。2.預(yù)測 病變開通的因素研究表明3決定 CT

2、O 病變具體治療策略的因素有：臨床特征如年齡、心臟功能、合并疾?。ㄈ缣悄虿?、慢性腎功能不全、慢阻肺等）；血管解剖學(xué)特征以及不良事件發(fā)生率的預(yù)估等。血管解剖特征包括閉塞近端、閉塞段內(nèi)、閉塞遠端和側(cè)支循環(huán)部分，前三者決定于正向治療的成功率，后者對逆向介入至關(guān)重要。同時閉塞時間、長度、形態(tài)、迂曲、有無分支血管、橋側(cè)支情況及鈣化程度等對 PCI 成功與否有重要的影響。血管迂曲將增加導(dǎo)絲穿透血管壁的風(fēng)險 4，鼠尾狀的閉塞段血管具有較高的手術(shù)成功率而側(cè)支且其呈水母頭樣其 成功率低易導(dǎo)絲穿孔等。靶病變位于開口部位的 CTO 病變、迂曲病變、鈣化病變 PCI 成 功率也低。目前，一些評分方法影響 變的手術(shù)策略

3、。CTO 評分日本多中心慢性完全閉塞注冊研究 5包括：病變長度 20 mm、鈣化、成角45、頭樣閉 (Blunt 、首次治療失敗，其從 JCTOregistry 研究中發(fā)展得來，是一種評估 CTOPCI 難易度的方式，一般認為 0 分容易可以 30 分鐘內(nèi)導(dǎo)絲成功通過閉塞病變1 分中等難度，3 分非常困難，成功率低。此評分一經(jīng)推出便被廣泛應(yīng)用，具有較高的臨床應(yīng)用價值。但是經(jīng)臨床應(yīng)用逐漸發(fā)現(xiàn) JCTO 分的局限性，特別是缺少了對側(cè)支循環(huán)的評價，因此并不十分適合要進行逆向治療的病例。近一年來逐漸出現(xiàn)了幾種新的 CTO 評分方法，如 CTO評分ORA 評分等其中 分特別將側(cè)支循環(huán)是適合介入器械通過作

4、為一項重要指標，使術(shù)者在術(shù)前對于 CTO 病變有了更加全面的了解。 CTO6 一項 CTO PCI 的前性注冊研究，總共762 名研究對象。多變量分析終確定了 4 手術(shù)失敗的獨立預(yù)測素，包括近端纖維帽模糊不清、沒有適合介入器械通過的側(cè)支血管、閉塞段迂曲和閉塞病變位于回旋支，每個因素計為 1 ，相比于 評分加簡單，尤其是對逆向操作的可行性的評估更加符合 CTO hybrid 治療理念。Galassi7等發(fā)現(xiàn)ORA 評分較高提示 PCI 治療的術(shù)成功率，其評價內(nèi)容包括開口處病變Rentrop 分級年齡年齡 歲 分開口處病變 分；Rentrop 22 分。究顯示， ORA 評分型的區(qū)分能力優(yōu)于 J

5、評分且簡單便于記憶可與 JCTO 評聯(lián)合使用。3.CTO 病變的開通策略目前，對于 CTO 病變常用的有四種開通方法，即正向?qū)Ыz開通(Antegrade Wire Escalation ：AWE)、逆向?qū)Ыz開通 (Reversal WireEscalation：RWE)、正向內(nèi)膜下回真腔 (Antegrade Dissection Entry Techniques：ADR)、逆向內(nèi)膜下回真腔 (Reversal Dissection ReEntry （ 開通策略多采用 Hybrid 策圖 2）8。Hybrid 策是先行雙側(cè)造影，重點評估 CTO 病變四項關(guān)鍵血管造影特點：近端纖維帽的特征、位置

6、，是否能夠明確 CTO 的起始部；病變長度是否大于 20mm閉塞遠端血管的大小和特征血管是否存在病變有無存在臨床意義的分支；有無介入意義的側(cè)支循環(huán)，了解有無進行安全有效的逆向技術(shù)的可能性。在了解四項特征的基礎(chǔ)上制定初步策略和各種技 術(shù)的可能性的等級排列順序。 hybrid 強調(diào)向技術(shù)向技術(shù)升級技術(shù) 夾層入技術(shù)這幾種技術(shù)策略之間可以相互轉(zhuǎn)換，以追求較高的 CTO 通率，同時減少并發(fā)癥發(fā)生率短手術(shù)時間低放射線曝光劑量在進行 CTOhybrid PCI 之前需要對冠狀動脈病變的影像進行全方面的評估為能實 施的正向逆向手術(shù)做好充分的準備。4.正向介入治療方法正向開通策略的適應(yīng)證為：近端纖維帽清晰并且閉

7、塞段較短（20mm）；如果閉塞段較長（20mm），遠端纖維帽后病變相對較輕且分支清楚首選正向?qū)Ыz再進入技術(shù) ADR）。正向技術(shù) technique) 主要括 平行引鋼絲技術(shù) parallel technique) 、“蹺板”引鋼絲技術(shù) seesaw technique) 、內(nèi)膜下尋徑重回真腔（Subintimal Tracking entry，STAR技術(shù)、CART 技術(shù)（控制性正向、逆向?qū)б摻z內(nèi)膜下尋徑技術(shù) Controlled and subintimal 、邊支技術(shù)、微孔道尋徑技術(shù)( microchannel stracking technique)血管內(nèi)超聲指引下正向介入技 術(shù) Po

8、int 技術(shù)等。5.逆向介入治療逆向開通策略的適應(yīng)癥為：病變近端血管細小、扭曲形成橋側(cè)支，長 病變，口部無殘端病變及分支附近無殘端病變，有較好的側(cè)支血管。由于 CTO 病兩端血流剪切力大小不同，會在病變近端形成高密度纖維帽，由于 CTO 變遠端僅接受側(cè)支血管供血，壓力較小 13，因此纖維帽相對柔軟而容易刺入14，此種病變特性為 病變逆向性技術(shù)開通提供了理論基礎(chǔ) 15。而逆向介入治療開辟了 CTO 病變治療的新局面16，目前也已成為 CTO 病變常用的技術(shù)，當正向技術(shù)半小時左右不能成功時，如側(cè)支循環(huán)較好要及時轉(zhuǎn)換成逆向技術(shù)，而對于有經(jīng)驗的術(shù)者，如判斷正向介入困難較大也可以首選逆向介入治療或逆向技

9、術(shù)( technique)向向技術(shù)聯(lián)使用以使 CTO 的 成功率明顯提高，無論正向逆向，對側(cè)造影至關(guān)重要，甚至?xí)蔀闆Q定手術(shù)是否成功的關(guān)鍵所在。般認為選擇間隔支動脈作為側(cè)支通道18PCI 的成功率高且風(fēng)險低。同時，逆向?qū)Ыz經(jīng)心外膜的側(cè)支循環(huán)血管 開通 CTO 病變也已是臨床受歡迎的策略。5.1 過側(cè)支循環(huán)通常采用軟導(dǎo)絲聯(lián)合微導(dǎo)管，在微導(dǎo)管支撐下，導(dǎo)絲通?？煽邕^側(cè)支到達 CTO 病變閉塞段遠端血管。導(dǎo)絲通常選用 Sion 系列，頭端塑形采用“90 ”原則，即頭端 彎曲成 90，推送微導(dǎo)管跟隨導(dǎo)絲到達閉塞段遠端。微導(dǎo)管不能通過側(cè)支血管的方法包括：運用支撐力更強的指引導(dǎo)管、更換微導(dǎo)管（即使是同一類型

10、微導(dǎo)管，更換新的微導(dǎo)管也可能獲得更高的通過率）、應(yīng)用小球囊低壓力擴張側(cè)支血管（通常選用 1.0 囊、壓力 14atm 擴張）、運用 Guideliner 導(dǎo)管加強支撐力， 如仍不能通過則應(yīng)選擇其它側(cè)支。3.2 逆向?qū)Ыz通過技術(shù)逆向?qū)Ыz通過側(cè)支血管后以微導(dǎo)管造影了解逆向血管形態(tài)，然后將親水涂層導(dǎo)絲如 Fielder XT 或 Pilot 列或 Miracle 系列Conquest 列 系列導(dǎo)絲沿微導(dǎo)管送入嘗試將導(dǎo)絲逆向通過閉塞病變的遠端到達近端病變血管真腔，靶病變介入成功率高。因此逆向?qū)Ыz通過技術(shù)與前向技術(shù)相似 但絲通過病變的阻力較 ,導(dǎo)絲選擇應(yīng)從中軟度開 ,逐 漸增加導(dǎo)絲硬度。5.3 導(dǎo)引鋼絲

11、對吻技術(shù) (Kissing wire 操控導(dǎo)引鋼絲逆行通過側(cè)支血管，到達閉塞病變遠端，該導(dǎo)引鋼絲并不通過閉塞病變，僅僅作為前向?qū)б摻z行進方向的標記，前向?qū)б摻z在逆行導(dǎo)引鋼絲的指引下通過閉塞病變到達血管遠端?；蚰嫘袑?dǎo)引鋼絲通過閉塞病變后，前向?qū)б摻z以逆行導(dǎo)引鋼絲作為標記物，并沿著逆行導(dǎo)引鋼絲形成的通道進入遠段血管?；蚪惶娌倏卣蚝湍嫦蜾摻z，互相作為參照標記使正向鋼絲沿著逆向鋼絲的路徑通過病變。此技術(shù)可減少造影劑的用量，但需要多角度照射，以避免“盲區(qū)”的出現(xiàn)，所以射線輻射量較大， 成功率較低。5.4 爪扣導(dǎo)引鋼絲技術(shù) (Knuckle wire technique KWT)逆行導(dǎo)引鋼絲進入血

12、管內(nèi)膜下，然后操控該導(dǎo)引鋼絲使其頭端形成一環(huán)狀，逆行通過閉塞段，然后操控前向?qū)б摻z進入該假腔，從而到達遠端血管真腔。該技術(shù)有些類似于 技，不同的是由于閉塞遠端血管段無血流，所以該夾層不會向血管遠端發(fā)展，從而不影響閉塞病變遠端正常血管節(jié)段。該技術(shù)也與 CART 術(shù)不同的是：不需要使用球囊對側(cè)支血管及血管夾層進行擴張。爪扣導(dǎo)引鋼絲技術(shù)中通常使用頭端較軟的親水涂 層導(dǎo)引鋼絲。5.4 反向 CART 技術(shù) :CART 技術(shù)由于技術(shù)復(fù)雜且風(fēng)險較大而較少應(yīng) ,但反向 CART 技即當逆向與前向?qū)Ыz均走于內(nèi)膜下時盡量讓兩根導(dǎo)絲相互靠近并經(jīng)多體位投照證實有相互交匯時正向?qū)б摻z送入球囊擴張閉塞病 ,造成一個

13、假腔，然后操控逆向鋼絲進入該血管假腔，繼而進入近端血管真腔，即在正向?qū)Ыz上進行球囊擴張形成假腔，增加逆向?qū)Ыz通過并到達近端真腔血管的成功率19，因技術(shù)相對簡單而臨床經(jīng)常應(yīng)用。其關(guān)鍵是逆向操作的導(dǎo)絲要準確進入前向球囊擴張后形成的血管假腔在使用反向 CART 技術(shù)時，建議經(jīng)前向?qū)б摻z放入 IVUS 導(dǎo)管至血管夾層內(nèi)，然后在 IVUS的指導(dǎo)下調(diào)整逆行導(dǎo)引鋼絲的前進方向，確保導(dǎo)引鋼絲進入近端血管真腔，從而完成介入治療。但由于正向球囊擴張造成的假腔越大，逆向?qū)Ыz進入假腔后到達近端真腔的難度也越高針對上述現(xiàn)象近期又提出了當代反向 CART 技術(shù)”，包括：為了避免由向?qū)Ыz導(dǎo)致的假腔形成，提前進行正向球囊擴

14、張；正向擴張球囊直徑建議小于既往推薦的尺寸，通常選用 2.0直徑的球囊；在正向球囊擴張的同時，操作逆向?qū)Ыz沿球囊方向行進；在正向球囊解壓的同時，操作逆向?qū)Ыz沿球囊方向行進。此時即使逆向?qū)Ыz進入了假腔，正向球囊的擴張力也可減小假腔的范圍與大小。進行這種操作時，逆向?qū)Ыz需選用操控性好的導(dǎo)絲，如 Gaia 系列。逆向?qū)Ыz通過閉塞段的方法還包括血管內(nèi)超聲指引下穿刺、Knuckle 導(dǎo)絲 技術(shù)等。5.5 逆向?qū)Ыz進入正向指引導(dǎo)管及軌道的建立逆向?qū)Ыz進入正向指引導(dǎo)管的常用方法包括：操控導(dǎo)絲直接進入、導(dǎo)絲到達主動脈內(nèi)應(yīng)用圈套器抓捕應(yīng)用子母導(dǎo)管”技術(shù)或 Guideliner 導(dǎo)改善正向指引導(dǎo)管的同軸性及進入冠

15、脈內(nèi)的深度后，接受逆向?qū)Ыz進入。逆向?qū)Ыz進入正向指引導(dǎo)管后，后續(xù)步驟為推送逆向微導(dǎo)管進入正向指引導(dǎo)管。這一過程通常需要在正向指引導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用球囊錨定住逆向?qū)Ыz，并增加系統(tǒng)支撐力之后進行。通常舒張期推送阻力更小，在推送過程中嚴密觀察心電監(jiān)護中心率、血壓以及患者癥狀。當微導(dǎo)管通過閉塞病變后至指引導(dǎo)管時可采用反向微導(dǎo)管及正向球囊擴張技術(shù) (Back + MC 或正向微導(dǎo)管對吻鋼絲技 (Rendezvousor Bridge wire technique)。反向微導(dǎo)管及正向球囊擴張技術(shù)為當微導(dǎo)管通過閉塞病變后，抽出逆行導(dǎo)引鋼絲，更換為 300cm 的導(dǎo)引鋼絲。將300cm 導(dǎo)引鋼絲經(jīng)微導(dǎo)管逆行至前向指引導(dǎo)管內(nèi)并繼續(xù)前送至指引導(dǎo)管末端的 Y管（Yadaptor）然后送至體外。撤回微導(dǎo)管，經(jīng) 導(dǎo)引鋼絲的頭端送入球囊擴張閉塞病變，然后經(jīng)該導(dǎo)引鋼絲前向送入微導(dǎo)管通過閉塞病變，從逆行指引導(dǎo)管內(nèi)撤出 300cm 導(dǎo)鋼絲。經(jīng)微導(dǎo)管前向放入冠脈介入治療常用導(dǎo)引鋼絲如 BMW 、Renato 等，撤出微導(dǎo)管，然后按照冠脈介入治療常規(guī)方法完成閉塞病變的介入治療。該方法使建立正向軌道更為簡單，成功率也相當高，但建立軌道后所提供的支撐力不及應(yīng)用長導(dǎo)絲建立的軌道。正逆向微導(dǎo)