醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理制度

1、護(hù)理質(zhì)量理制度護(hù)理質(zhì)量理委員會(huì)章第一章總則第一條第二條為加強(qiáng)對我院護(hù)理質(zhì)量的控制，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，確保護(hù)理安 全，根據(jù)護(hù)士條例及上級有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本章 程。本委員會(huì)在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定，并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。第二章組織第三條第四條本委員會(huì)由分管院長、護(hù)理部主任、副主任及護(hù)士長等組成。 本委員會(huì)設(shè)主任委員 1 人，副主任委員 人，委員若干人。第三章職責(zé)第五條本委員會(huì)主要職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定全年護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃；2.負(fù)責(zé)完善護(hù)理質(zhì)量組織架構(gòu)體系；3.負(fù)責(zé)醫(yī)院各護(hù)理崗位的質(zhì)量控制和質(zhì)量監(jiān)督；4.討論制定并不斷完善護(hù)理工作制度護(hù)理工

2、作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理質(zhì)量考核評 價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并建立質(zhì)量可追溯機(jī)制；5.完善基本護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程；6.開展全院護(hù)理質(zhì)量與安全教育提高護(hù)理人員的質(zhì)量與安全意識對全院 護(hù)理質(zhì)量實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制并將責(zé)任落實(shí)到科室和個(gè)人；7.負(fù)責(zé)制定、修改和完善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理方案和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。負(fù)責(zé)檢查落實(shí)護(hù)理質(zhì)量管理的執(zhí)行情況，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查和評比；8.對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施檢查和考核，對檢查結(jié)果及時(shí)分析、評價(jià)、反饋，并提出整改措施確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)9.對全院護(hù)理安全實(shí)施監(jiān)控每季度對護(hù)理不良事件、護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作流程中的不足，1提出整改意見，并制定確保護(hù)理安全的相關(guān)制度和措施。第四章制度第

3、六條第八條第九條第十條組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和評價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理工作 制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范。護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、病區(qū)二級控制和管 理。建立例會(huì)制度，每季度至少召開一次會(huì)議。例會(huì)內(nèi)容：分析總結(jié)階段性護(hù)理質(zhì)量情況，針對存在問題提出改進(jìn)意 見，研究部署下一階段全院護(hù)理質(zhì)量工作任務(wù)。每次會(huì)議均應(yīng)做好記錄。護(hù)理質(zhì)量理制度1.醫(yī)院成立由護(hù)理部主任主任和部分護(hù)士長等組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控 制與管理。2.護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、病區(qū)二級控制和管理。（1）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理組：由 人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施

4、全面控制及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足對出現(xiàn)的質(zhì)量問題進(jìn)行分析制定改進(jìn)措施檢查有記錄并及時(shí)反饋每月將護(hù)理質(zhì)量月 報(bào)表報(bào)上一級質(zhì)控組織。（2）護(hù)理部質(zhì)量控制組：由部分護(hù)士長組成，護(hù)理部主任或副主任每月參加檢查每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃有目的有針對性地對各病區(qū)的護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價(jià)，及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會(huì) 議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，并限期整改。3.對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。4.各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，病區(qū)于每月 以前報(bào)上一級質(zhì)控 組，上一級質(zhì)控組負(fù)責(zé)簽閱意見。25.護(hù)理部匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況每月召開一次護(hù)士長例會(huì)進(jìn)行

5、護(hù)理質(zhì)量分析每季度召開一次護(hù)理管理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議討論本季度護(hù)理質(zhì)量存在的主要問題并提出改進(jìn)措施每年進(jìn)行護(hù)理控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理 人員通報(bào)。6.護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員考核內(nèi)容。7.護(hù)理質(zhì)量督檢時(shí)間要求：護(hù)理部每月全院護(hù)理質(zhì)量檢查 次；護(hù)理部每月參加院級行政查房 次；護(hù)理部每年對全院護(hù)理人員技術(shù)操作考核 次；護(hù)理部每年對全院護(hù)理人員理論考試 2 次；護(hù)理部每月進(jìn)行業(yè)務(wù)查房 次；護(hù)士長每月質(zhì)量自檢 4 次；護(hù)士長每月對護(hù)理人員技術(shù)操作、規(guī)章制度考核 次；護(hù)士長每月進(jìn)行業(yè)務(wù)查房 次；護(hù)士長每周對設(shè)備、器械、急救物（藥）品完好狀態(tài)檢查 次；護(hù)理質(zhì)量核評價(jià)制度1.健全護(hù)理質(zhì)量控制網(wǎng)

6、絡(luò)組織，定期開展活動(dòng)。2.科室護(hù)理質(zhì)控小組定期對本護(hù)理單元進(jìn)行質(zhì)量檢查周全覆蓋總、 評價(jià)、反饋和改進(jìn)措施。3.護(hù)士長每周進(jìn)行 1 次護(hù)理質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行質(zhì)量分析。4.護(hù)理部各質(zhì)控組每月對全院護(hù)理單元質(zhì)控一次并有記錄。5.護(hù)理部每月進(jìn)行一次護(hù)理質(zhì)量全面檢查對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題在護(hù) 士長會(huì)議上進(jìn)行分析、評價(jià)，并提出整改措施。6.按照年度計(jì)劃對全院護(hù)理人員護(hù)理技術(shù)操作和“三基”理論進(jìn)行考核。3護(hù)理質(zhì)量追溯制度為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理保障患者安全根江蘇省三級綜合醫(yī)院評 審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012 版等規(guī)定，特制定本制度。1.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理小組科室質(zhì)控小組必須高度重視護(hù)理質(zhì)量工作，做到

7、分工明確，專人負(fù)責(zé)。護(hù)理部主任和護(hù)士長為第一責(zé)任人，定 期檢查、督促落實(shí)。2. 護(hù)理質(zhì)量管理小組在護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的組織領(lǐng)導(dǎo)下極開展工作，按計(jì)劃進(jìn)行督查并將問題以二聯(lián)單形式反（第一聯(lián)交護(hù)理部第二聯(lián)交科室 護(hù)士長3.科室對存在的質(zhì)量問題應(yīng)從管理角度和責(zé)任人角度客觀地進(jìn)行追溯及時(shí)組織討論分析查找原因制定切實(shí)可行的整改措施并積極改進(jìn)責(zé)任追溯過程中，對責(zé)任人不按規(guī)定、原則、標(biāo)準(zhǔn)、流程和職責(zé)開展工作的，按績效考核方 案進(jìn)行考核，同時(shí)加強(qiáng)對責(zé)任人的培訓(xùn)和再考核。4.各科室整改后應(yīng)在 1 周內(nèi)向護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)申請復(fù)查理質(zhì)量管理委員會(huì)接申請后在 24 時(shí)內(nèi)（如遇節(jié)假日，則在節(jié)假日后的第一個(gè)工作日）做 出

8、應(yīng)答，派出相應(yīng)人員復(fù)查，并在原二聯(lián)單上填寫復(fù)查結(jié)論。5.對個(gè)別科室反復(fù)存在的質(zhì)量問題護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)多次督促整改無 果，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。責(zé)任制整護(hù)理管理制1.全體護(hù)理人員樹立“患者為中心的服務(wù)理念全面實(shí)施責(zé)任制整體護(hù) 理，責(zé)任制整體護(hù)理覆蓋率 100%。2.護(hù)理單元實(shí)行護(hù)士長責(zé)任組長責(zé)任護(hù)士三級管理根醫(yī)院護(hù)理人員分層使用與管理辦法對護(hù)士進(jìn)行分層管理，工作職責(zé)明確，不斷完善、修訂4工作流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。3.護(hù)士配置合理床護(hù)比達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)危重一級護(hù)理患者數(shù)量較多的病 區(qū)適當(dāng)增加護(hù)士，并設(shè)有機(jī)動(dòng)護(hù)士。4.護(hù)理排班體現(xiàn)分組包干制，至少 2 個(gè)責(zé)任分組，每名責(zé)任護(hù)士均

9、負(fù)責(zé)一 定數(shù)量的患者，責(zé)任護(hù)士分管患者人數(shù)不超過 個(gè)。5.根綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)涵落實(shí)患者基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察治療用藥專科護(hù)理通交流健康教育心理護(hù)理等，不依賴患者家屬護(hù)理患者為患者提供連續(xù)無縫隙護(hù)理服務(wù)分級護(hù)理合格率 95%。6.責(zé)任護(hù)士每天評估患者握分管患者的診療護(hù)理信息做“九知道主動(dòng)巡視病房，減少呼叫器次數(shù)。護(hù)士長每天評估重點(diǎn)患者，落實(shí)好查房制度， 做到“四看五查一巡視7.加強(qiáng)患者安全管理，主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件與缺陷，對有壓瘡、跌 /墜床管滑脫理異常等高危風(fēng)險(xiǎn)的患者每班進(jìn)行評估并記錄以警示標(biāo)識， 采取有效防范措施，降低不良事件發(fā)生率。8.文書書寫規(guī)范入院評估及時(shí)確護(hù)理記

10、錄客觀真實(shí)及時(shí)完整，字跡清晰護(hù)士長每日審查護(hù)理文書書寫情況對出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量審查并 簽名。9.病區(qū)環(huán)境安靜、安全、整潔、有序，嚴(yán)格落實(shí)陪護(hù)、探視管理規(guī)定 護(hù)士熟知病區(qū)停水、停電、火災(zāi)等緊急意外事件處理預(yù)案。10.護(hù)士長定期主動(dòng)征求患者意見和建議患者提出的問題積極予以改進(jìn)， 保證患者對護(hù)理服務(wù)滿意率95%。11.定期對護(hù)理人員進(jìn)行責(zé)任制護(hù)理方法培訓(xùn)與考核，提高護(hù)士對責(zé)任制整 體護(hù)理理念、實(shí)施方法、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的理解與執(zhí)行力。12.病區(qū)質(zhì)量控制小組要將責(zé)任制護(hù)理落實(shí)情況作為質(zhì)控重點(diǎn)，每月召開質(zhì) 量分析會(huì)，針對存在的問題提出改進(jìn)措施并記錄，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。513.各病區(qū)不斷修訂完善疾病護(hù)理常規(guī)、專

11、科護(hù)理技術(shù)規(guī)范與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī) 范護(hù)士行為，提高業(yè)務(wù)水平，使患者得到高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。15.根據(jù)護(hù)理工作質(zhì)和量、技術(shù)難度、患者滿意度、出勤天數(shù)等綜合要素考評護(hù)士，并與獎(jiǎng)金分配、獎(jiǎng)勵(lì)評優(yōu)、學(xué)習(xí)進(jìn)修等結(jié)合，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬 的原則。16.護(hù)理部根據(jù)責(zé)任制護(hù)理開展情況、患者滿意度、實(shí)時(shí)質(zhì)量監(jiān)控及護(hù)理工作量等進(jìn)行量化綜合排名，每季度評選優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)先進(jìn)病區(qū)，授予流動(dòng)紅旗， 并作為“評先評優(yōu)”的主要依據(jù)。護(hù)理會(huì)診度1.在護(hù)理工作中遇到疑難危重病例及跨病區(qū)多?？票究剖译y以解決的 護(hù)理問題時(shí)，可邀請他科或多科相關(guān)人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。2.申請科室應(yīng)認(rèn)真填寫會(huì)診單填寫患者的主要病史原有護(hù)理問題護(hù)理 措施及效果

12、、會(huì)診目的要求等，簡明扼要，以供會(huì)診者參考。3.會(huì)診形式及要求：(1)科間護(hù)理會(huì)診：由病區(qū)護(hù)士長提出，責(zé)任護(hù)士填寫護(hù)理會(huì)診單科室應(yīng)派專科護(hù)士或主管護(hù)師以上職稱人員前往，一般應(yīng)在 小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理會(huì)診將會(huì)診意見向病區(qū)護(hù)士長或當(dāng)班護(hù)士交代要時(shí)在護(hù)理病歷中。 同時(shí)，上報(bào)科護(hù)士長。(2)全院護(hù)理會(huì)診：疑難病例或病情需要多科會(huì)診討論時(shí)，病區(qū)護(hù)士長上報(bào) 科護(hù)士長，由護(hù)理部確定護(hù)理會(huì)診的時(shí)間并通知有關(guān)科室參加。（3）院外會(huì)診：由申請病區(qū)護(hù)士長填寫護(hù)理會(huì)診單，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù) 責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會(huì)診。4.護(hù)理會(huì)診通常按上述形式進(jìn)行如遇有緊急情況需要相關(guān)科室或有關(guān)部門解決時(shí)可電話邀請應(yīng)邀會(huì)診科室人員應(yīng)立即

13、趕到現(xiàn)場進(jìn)行指導(dǎo)同時(shí)報(bào)告護(hù)理部總值班，迅速進(jìn)行人員和監(jiān)護(hù)設(shè)備的協(xié)調(diào)。會(huì)診結(jié)束，及時(shí)填寫會(huì)診單。6重點(diǎn)環(huán)節(jié)理管理制度1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括以下內(nèi)容：(1)重點(diǎn)環(huán)節(jié)：病人交接、病人信息的正確標(biāo)識、藥品管理、圍手術(shù)期、病 人管道管理、壓瘡預(yù)防、病人跌倒、有創(chuàng)護(hù)理操作、醫(yī)護(hù)銜接。(2)重點(diǎn)時(shí)段：晚班、夜班、連班、節(jié)假日、工作繁忙時(shí)。(3)重點(diǎn)病人：疑難危重病人、新入院病人、手術(shù)病人、老年病人、接受特 殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人。(4)重點(diǎn)員工：護(hù)理骨干、新護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士、近期遭遇生活事件的護(hù)士。2.落實(shí)組織管理士長應(yīng)組織有關(guān)人員加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段的交接班管理和人員管理，根據(jù)病房的具體情況，科學(xué)合理安排人

14、才，對重點(diǎn)時(shí)段的工作、人員、工 作銜接要有明確具體的要求，并在排班中體現(xiàn)。3.落實(shí)制度：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理制度、護(hù)理操作規(guī)程。4.落實(shí)措施病房針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)結(jié)合本病房的工作特點(diǎn)提出并落實(shí)具體 有效的護(hù)理管理措施，保證病人的護(hù)理安全。5.落實(shí)人力據(jù)護(hù)士的能力和經(jīng)驗(yàn)對性地安排重點(diǎn)病人的護(hù)理工作，及時(shí)檢查和評價(jià)護(hù)理效果加強(qiáng)對重點(diǎn)病人的交接查對和病情觀察并體現(xiàn)在 護(hù)理記錄中。6.控制重點(diǎn)員工：工作職責(zé)有明確具體的要求，并安排專人管理。醫(yī)療文件理制度醫(yī)療文件是病人在住院期間的各種檢查診斷治療與護(hù)理的重要記錄是醫(yī)療教學(xué)科研積累的有價(jià)值的原始資料它不僅是衛(wèi)生機(jī)關(guān)的統(tǒng)計(jì)材料也是檢 查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)和法

15、律依據(jù)，因此必須加強(qiáng)管理。1.由病房護(hù)士長負(fù)責(zé)管理 護(hù)士長不在時(shí)，由辦公班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。各班護(hù) 理人員均需按管理要求執(zhí)行。2.住院期間的醫(yī)療文件要求定點(diǎn)有數(shù)病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊不得7撕毀、拆散、涂改或丟失，用后必須歸還原處。3.病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)只許攜帶病歷摘要。4.病人或其家屬需復(fù)印病歷時(shí)理人員要立即報(bào)告醫(yī)生院規(guī)定執(zhí)行。 5.病人出院或死亡之后，病歷須按規(guī)定排列整齊，由病案室負(fù)責(zé)管理。6.病房交班報(bào)告本需按要求記錄全部用完后必須妥善保存以備查閱其 他護(hù)理記錄按要求書寫并保存。7.護(hù)士長定期查閱體溫單、護(hù)理記錄單等書寫是否符合要求。8.體溫單囑單理記錄單術(shù)護(hù)理單

16、院護(hù)理評估單隨病例歸檔， 由病案室統(tǒng)一保存。護(hù)理查房度1.查房形式可分為：行政、業(yè)務(wù)查房、個(gè)案查房、危重病人護(hù)理查房及教學(xué) 查房等。2.護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院實(shí)際工作情況制定各級護(hù)理查房的時(shí)間次數(shù)行政查房每月四次務(wù)查房每月一次案查房每季度一次病人護(hù)理查房隨機(jī)檢查。3.護(hù)士長查房每日至少三次主要檢查護(hù)理質(zhì)量指導(dǎo)危重患者護(hù)理研究 解決護(hù)理方面的疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。4.每次護(hù)理查房前主持者要認(rèn)真準(zhǔn)備使查房具有科學(xué)性實(shí)用性和指導(dǎo) 性。5.查房過程中應(yīng)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，找出薄弱環(huán)節(jié)，并認(rèn)真記錄。6.病區(qū)護(hù)士長每周參加科主任查房一次了解病人情況協(xié)調(diào)處理查房中發(fā) 現(xiàn)的問題。8護(hù)理疑難例討論制度1.為提高護(hù)理質(zhì)量及業(yè)

17、務(wù)水平，各?？埔呻y、特殊、死亡、護(hù)理糾紛病例及 新開展項(xiàng)目的護(hù)理病例等，作為護(hù)理討論病例。2.各科必須嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度，建立護(hù)理病例討論登記本。3.凡遇到危重疑難等病例病區(qū)護(hù)士長應(yīng)組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理病例 討論，并及時(shí)記錄。4.全院護(hù)理病例討論由病區(qū)護(hù)士長提出并確定討論時(shí)間護(hù)理部組織相應(yīng) 科室的護(hù)理專家參加。5.急診護(hù)理病例討論應(yīng)在 小時(shí)內(nèi)完成。6.護(hù)理病例討論時(shí)護(hù)理人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)由病區(qū)護(hù)士長主持責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹病人的情況已采取的護(hù)理措施目前存在的問題等參與護(hù)理病例討論人員在給病人做完護(hù)理體查后對病人的情況對已實(shí)施的護(hù)理措施加以評價(jià)，對需解決的問題用科學(xué)的護(hù)理理論予以解釋并提出意見建議需要注意的事情 以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。7.各科室至少每季度進(jìn)行護(hù)理病例討論一次。8.護(hù)理部定期檢查落實(shí)情況，檢查結(jié)果與科室護(hù)理質(zhì)量掛鉤