重癥感染策略培訓(xùn)講義課件

1、重癥感染策略重癥感染策略（優(yōu)選）重癥感染策略（優(yōu)選）重癥感染策略重癥感染與AKI46%的ICU患者因AKI需要實(shí)施RRT。ICU中,AKI的首要病因是sepsis.The Best Kidney(Beginning and Ending Supportive Therapy),23國家,53家單位,入選29629例患者,需要實(shí)施RRT的AKI發(fā)病率4%,ICU中47.5%AKI因sepsis所致.AKI合并和不合并sepsis的病死率分別為70.2%和51.8%.Uchino S.JAMA2005，294：813-818重癥感染與AKI46%的ICU患者因AKI需要實(shí)施RRT。U抗炎與促炎反應(yīng)

2、之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況SIRS臨床發(fā)病過程抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說Ronco C提出免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說Ronco C提出免疫穩(wěn)態(tài)正常范圍抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況峰值濃度與免疫調(diào)節(jié)閾值假說抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)中促炎和抗炎

3、介質(zhì)峰濃度交不同區(qū)間介質(zhì)主動轉(zhuǎn)運(yùn)假說Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387不同區(qū)間介質(zhì)主動轉(zhuǎn)運(yùn)假說Thomas Rimmele.AneHonore PM et al, Blood Purif 2009;28:135-147MRI顯示淋巴回流增加20-80倍胸導(dǎo)管介質(zhì)含量增加不僅去除介質(zhì)還可促進(jìn)介質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)主動轉(zhuǎn)運(yùn)證據(jù)肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風(fēng)暴中吸收大量介質(zhì),其后釋放可經(jīng)血液濾過清除的介質(zhì)RRT促進(jìn)了介質(zhì)向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)Honore PM et al, Blood Purif 2重癥感染時(shí)CRRT策略 起始時(shí)間 模式選擇

4、 治療劑量 膜材選擇重癥感染時(shí)CRRT策略 起始時(shí)間比較25ml/kg/h與40ml/kg/h的治療量對ICU中AKI患者預(yù)后的影響RRT:選擇透析還是濾過RRT促進(jìn)了介質(zhì)向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)Med 2009; 208:359Thomas Rimmele. 高截留率 (60KD) 與高通量比較2009 Feb; 24(2):512-8.RRT:Continuous or Intermittent對于sepsis的ARF患者，Group 3 (n=140)hIgh VOlume in Intensive caRE機(jī)械通氣時(shí)間 (13,9 11 vs 16,1 11)抗炎與促炎反應(yīng)之間的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致血循環(huán)

5、中促炎和抗炎介質(zhì)峰濃度交替或并行出現(xiàn)，病人處于過度炎癥反應(yīng)和免疫抑制的免疫失調(diào)狀態(tài)，血液凈化通過消除峰濃度，回歸到免疫穩(wěn)態(tài)狀況Mortality Outcomes in RENALplasma separation membraneThe IVOIRE StudyAny dose of vasopressors (Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamineSurvival (%)結(jié)果:6小時(shí)對照組均死亡,透析組和血濾組均存活,血濾組炎癥介質(zhì)水平顯著低于透析組Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Cr

6、itically Ill PatientsSurvival (%) 高截留率 (60KD) 與高通量比較plasma separation membraneSeabra VF et al.hIgh VOlume in Intensive caRERRT:Continuous or Intermittent大樣本、多中心、隨機(jī)、對照研究Med 2009; 208:359Effect on mortality 高截留率 (60KD) 與高通量比較Any dose of vasopressors (Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamineCRRT更有利于腎功能的恢復(fù)5m

7、2以上，且多重結(jié)構(gòu)，24h達(dá)飽和效應(yīng)46%的ICU患者因AKI需要實(shí)施RRT。主要指標(biāo)：高截留率CVVHD治療后兒茶酚胺類藥物需求量無論CRRT還是IRRT,高劑量或高強(qiáng)度并不能提高生存率,但可以減少生存者ICU時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間重癥感染時(shí)CRRT策略Group 2 (n=139)何時(shí)開始早晚如何界定根據(jù)肌酐水平根據(jù)BUN水平根據(jù)入院后時(shí)間根據(jù)AKI分期比較25ml/kg/h與40ml/kg/h的治療量對ICU中以需要使用血管活性藥物為0點(diǎn)，距開始RRT時(shí)間2天為早期，2天為晚期組。兩組28天生存率比較（P=0.038）。Journal of Critical Care，2012， 27（7

8、43）e9-e18.以需要使用血管活性藥物為0點(diǎn)，距開始RRT時(shí)間2天為早期，A：以出現(xiàn)SIRS為0點(diǎn)，24h為早期，24h為晚期，對28天病死率的影響P=0.048B：按照RIFLE標(biāo)準(zhǔn)分類，28天病死率沒有差異。P = 0.822. SHOCK, 2012，38,（1）：30-36,A：以出現(xiàn)SIRS為0點(diǎn)，24h為早期，24h為晚期，對RRT促進(jìn)了介質(zhì)向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)Survival (%)Effect on mortalityRRT:選擇透析還是濾過大多數(shù)循環(huán)中介質(zhì)是水溶性,可以通過對流清除Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387比較一致的意見,KDIG

9、O 2級開始RRT真正的治療劑量并不準(zhǔn)確,達(dá)到目標(biāo)劑量80%的不多Any dose of vasopressors (Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopamine 高截留率 (60KD) 與高通量比較Intensity of Continuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients主要指標(biāo)：高截留率CVVHD治療后兒茶酚胺類藥物需求量真正的治療劑量并不準(zhǔn)確,達(dá)到目標(biāo)劑量80%的不多28天病死率(33%vs31%)Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387Med 200

10、9; 208:359Mortality Outcomes in RENALRRT需要時(shí)間 (9,1 8 vs 9,5 8)Rimmel and Kellum Critical Care 2011, 15:205 高截留率 (60KD) 與高通量比較Solute Classes by Molecular Weight著眼于AKI:超過20-25ml/kg/h并沒有益處,為了達(dá)到該目標(biāo)劑量,有必要將處方劑量設(shè)定為25-30ml/kg/hSeabra VF et al.13Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Fa

11、ilure: A Meta-analysisSeabra VF et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84 Effect on renal recoveryRRT促進(jìn)了介質(zhì)向緩沖系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)13Timing of Ren14Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Renal Failure: A Meta-analysisSeabra VF et al. Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84 Effect on mortality14Timing of Renal

12、 Replacement 合并AKI的sepsis對于AKI的患者應(yīng)基于其疾病嚴(yán)重度，無尿和液體過負(fù)荷內(nèi)環(huán)境紊亂程度，其他臟器損傷類型和數(shù)量，而不是基于血肌酐或尿素氮合并AKI的sepsis對于AKI的患者應(yīng)基于其疾病嚴(yán)重度，嚴(yán)重感染何時(shí)開始RRT?對于發(fā)生AKI且進(jìn)展迅速的sepsis，建議盡早開始RRT比較一致的意見,KDIGO 2級開始RRT對于兒科和因ARDS需使用ECMO的患者宜盡早開始RRTCrit Care. 2010; 14(6):R221.Crit Care Med. 2009 Mar; 37(3):803-10.嚴(yán)重感染何時(shí)開始RRT?對于發(fā)生AKI且進(jìn)展迅速的sepsi治

13、療模式間隙性還是連續(xù)性血液透析還是血液濾過治療模式間隙性還是連續(xù)性血液凈化的三種模式Thomas Rimmele.Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387血液凈化的三種模式Thomas Rimmele.AnesthSolute Classes by Molecular WeightDaltons Inflammatory Mediators (1,200-50,000)“small”“middle”“l(fā)arge”Solute Classes by Molecular WeManuel E. H.Trauma Acute Care Surg. 2012;73:8

14、55-860. 15只內(nèi)毒素模型狗,分為三組,一組不干預(yù)作為對照組,一組實(shí)施透析6h(100 ml/kg/h),一組實(shí)施血液濾過6h (100 ml/kg/h),比較三組生存時(shí)間和炎癥介質(zhì)水平結(jié)果:6小時(shí)對照組均死亡,透析組和血濾組均存活,血濾組炎癥介質(zhì)水平顯著低于透析組Manuel E. H.Trauma Acute Care RRT:選擇透析還是濾過大多數(shù)循環(huán)中介質(zhì)是水溶性,可以通過對流清除大多數(shù)炎癥介質(zhì)是中分子量,對流可以清除,即使使用傳統(tǒng)的膜材大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用To date, no superiority of one method over the other ha

15、s been demonstrated in terms of improved outcome, except for some small studies that have reported better performance of large pore membranes 盡管濾過可能清除炎癥介質(zhì),但目前尚沒有確切證據(jù)支持濾過優(yōu)于透析RRT:選擇透析還是濾過大多數(shù)循環(huán)中介質(zhì)是水溶性,可以通過對RRT:Continuous or Intermittent大樣本的BEST kidney和DOREMI研究,兩者對預(yù)后并沒有差別但超過80%的患者選擇的CRRTBEST kidney研究,CR

16、RT恢復(fù)腎功能的比例超過IRRT0.2.4.6.81020406080100IRRTCRRTdaysRecovery from dialysis dependenceRRT:Continuous or Intermittent在KDIGO 指南上兩者證據(jù)級別相同在2012膿毒癥診治指南上級別相同,對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,持續(xù)性RRT更有利于液體管理CRRT更有利于腎功能的恢復(fù)SHARF investigators Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb; 24(2):512-8.RRT:Continuous or Intermittent在KDIGO 指南上兩者

17、證據(jù)級別相同SHARF invest劑量:高劑量還是低劑量Ronco C.Lancet ,2000;355:26-30劑量:高劑量還是低劑量Ronco C.Lancet ,2001009080706050403020100Group 1(n=146)(Uf = 20 ml/h/Kg)Group 2 (n=139)(Uf = 35 ml/h/Kg)Group 3 (n=140)(Uf = 45 ml/h/Kg) 41 % 57 % 58 %p 0.001p n.s.p 50ml/kg/h,每天24小時(shí),或采用脈沖式,即每天48小時(shí),每小時(shí)100200ml/kg/h著眼于AKI:超過20-25ml

18、/kg/h并沒有益處,為了達(dá)到該目標(biāo)劑量,有必要將處方劑量設(shè)定為25-30ml/kg/h10th Congress of WFSICCM. 高截留率 (60KD) 與高通量比較無論CRRT還是IRRT,高劑量或高強(qiáng)度并不能提高生存率,但可以減少生存者ICU時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間 (13,9 11 vs 16,1 11)Mortality rate at 28 days不僅去除介質(zhì)還可促進(jìn)介質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)比較一致的意見,KDIGO 2級開始RRT28天病死率(33%vs31%)HVHF2002,The acute dialysis quality initiative workgroup 界定

19、的HVHF為35ml/kg/h2012,Honore等提出,將50ml/kg/h,每天24小時(shí),或采用脈沖式,即每天48小時(shí),每小時(shí)100200ml/kg/h目前沒有大樣本多中心雙盲研究真正的治療劑量并不準(zhǔn)確,達(dá)到目標(biāo)劑量80%的不多Thomas Rimmele.HVHF2002,The acHVHF血管通路:應(yīng)選擇右頸內(nèi)靜脈,管徑14F血流量:250300ml/min以上置換液:碳酸鹽,前后稀釋比為1/3,2/3濾器:膜面積1.72.1m2,超濾系數(shù)3040ml/h.mmHgHVHF血管通路:應(yīng)選擇右頸內(nèi)靜脈,管徑14F單中心/小樣本研究大多數(shù)研究顯示：高容量RRT能改善sepsis預(yù)后單中

20、心/小樣本研究大多數(shù)研究顯示：高容量RRT能改善seps 150 patients with Septic Shock and Acute Kidney Injury Randomization within 24 hours of ICU admission (! Early septic shock)96 hours at96 hours at 35 ml/kg/hour70 ml/kg/hourMortality rate at 28 days60 days90 daysAny dose of vasopressors (Noradrenaline)Or 5g/kg/m ofDopami

21、ne Oliguria 0.5 ml/kg/h creatinine X 2 RIFLE InjuryIVOIREhIgh VOlume in Intensive caREAny dose of vasopressors (NoraBegining of 2009 :140 patients included Study TerminatedMortality at Day 28 : 39%Mortality at Day 90 : 52%Expected Mortality by 3 severity scoresSOFA, SAPS II & LOD68 %The IVOIRE Study

22、 hIgh VOlume in Intensive caREBegining of 2009 :The IVOIRE SSepsis 和 AKI :劑量不同Thomas Rimmele. Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387著眼于AKI:超過20-25ml/kg/h并沒有益處,為了達(dá)到該目標(biāo)劑量,有必要將處方劑量設(shè)定為25-30ml/kg/h著眼于調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng):考慮高容量血液濾過,目前沒有證據(jù)支持HVHF可降低病死率 American Thoracic Society, European Respiratory Society, European Soci

23、ety of Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine 不建議使用高容量血液凈化在IVOIRE研究結(jié)果公布之前,sepsis仍以35ml/kg/h為宜Sepsis 和 AKI :劑量不同Thomas Rimme膜材選擇高截留膜高非選擇膜高半選擇膜內(nèi)毒素和細(xì)胞因子吸附柱膜材選擇高截留膜膜孔直徑的變化膜內(nèi)壁表面電子顯微照片 0.01 m 0.02 m 0.09 mhigh fluxhigh cut-off*protein separation membraneplasma separation membrane 0.30

24、mRimmel and Kellum Critical Care 2011, 15:205 膜孔直徑的變化膜內(nèi)壁表面電子顯微照片 2天為晚期組。著眼于AKI:超過20-25ml/kg/h并沒有益處,為了達(dá)到該目標(biāo)劑量,有必要將處方劑量設(shè)定為25-30ml/kg/h目前沒有大樣本多中心雙盲研究RRT:Continuous or IntermittentLancet ,2000;355:26-30 Inflammatory Mediators (1,200-50,000)著眼于調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng):考慮高容量血液濾過,目前沒有證據(jù)支持HVHF可降低病死率28天病死率(33%vs31%)Critical C

25、are 2009, 13:R57 (doi:10.真正的治療劑量并不準(zhǔn)確,達(dá)到目標(biāo)劑量80%的不多1m2,超濾系數(shù)3040ml/h.去甲腎上腺素用量 (10,0 9 vs 11,3 9)聚丙烯晴膜（PMMA）HCO versus standard high fluxLancet ,2000;355:26-30Trauma Acute Care Surg.HICOSS Study Results Day 28HCO versus standard high flux High-FluxHCOHonore PM et al. 10th Congress of WFSICCM.Florence 20

26、09 去甲腎上腺素用量 (10,0 9 vs 11,3 9) 機(jī)械通氣時(shí)間 (13,9 11 vs 16,1 11) RRT需要時(shí)間 (9,1 8 vs 9,5 8) ICU 住院時(shí)間(1912 vs 1911)天28天病死率(33%vs31%)兩組蛋白水平相似plasma separation membraneHICO高非選擇性吸附膜聚丙烯晴膜（PMMA）AN69ST膜吸附細(xì)胞因子，還能吸附大量抗生素和乳酸吸附高遷移率族蛋白 （一種30KD，在LPS刺激后由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的上游介質(zhì)，可以刺激產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，HCO無法清除該因子）不僅吸附大分子介質(zhì)，而且吸附量大膜面積大1.5m2以上，且多重結(jié)

27、構(gòu)，24h達(dá)飽和效應(yīng)高非選擇性吸附膜聚丙烯晴膜（PMMA） Fig. 2. Changes in blood levels of cytokines with CHDF with a cytokine-adsorbing hemofilter (PMMA). Hiroyuki Hirasawa.Blood Purif 2012;34:164170 Fig. 2. Changes in blood lev46%的ICU患者因AKI需要實(shí)施RRT。BEST kidney研究,CRRT恢復(fù)腎功能的比例超過IRRT而不是基于血肌酐或尿素氮目前沒有大樣本多中心雙盲研究protein separation

28、 membrane大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用對于AKI的患者應(yīng)基于其疾病嚴(yán)重度，無尿和液體過負(fù)荷Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84BEST kidney研究,CRRT恢復(fù)腎功能的比例超過IRRT對于兒科和因ARDS需使用ECMO的患者宜盡早開始RRT大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用Solute Classes by Molecular Weightprotein separation membraneSeabra VF et al.大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用大樣本的BEST kidney和DOREMI研究,兩者對預(yù)后并沒有差別 前瞻/隨機(jī)/雙盲/

29、對照研究Med 2009; 208:359以需要使用血管活性藥物為0點(diǎn)，距開始RRT時(shí)間2天為早期，2天為晚期組。大多數(shù)使用的膜材具有一定的吸附作用CRRT更有利于腎功能的恢復(fù)Survival (%)機(jī)械通氣時(shí)間 (13,9 11 vs 16,1 11)真正的治療劑量并不準(zhǔn)確,達(dá)到目標(biāo)劑量80%的不多HCO versus standard high flux 前瞻/隨機(jī)/雙盲/對照研究High Cut-OffSeabra VF et al.肝臟和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作為緩沖系統(tǒng),在炎癥風(fēng)暴中吸收大量介質(zhì),其后釋放可經(jīng)血液濾過清除的介質(zhì)目前沒有大樣本多中心雙盲研究比較一致的意見,KDIGO 2級開始RR

30、TAnesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387Honore PM et al. 5 天CVVHD治療protein separation membrane2009 Feb; 24(2):512-8.Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84Thomas Rimmele.The IVOIRE StudyOliguria 0.BEST kidney研究,CRRT恢復(fù)腎功能的比例超過IRRTMortality Outcomes in RENALHonore PM et al.Thomas Rimmele.Florence 2009Hiroyuki Hirasawa.Am J Kidney Dis 2008; 52: 272-84Anesthesiology, 2012(6)116 :1377-1387protein separation membraneThomas Rimmele.Critical Care 2009, 13:R57 (doi:10.而不是基于血肌酐或尿素氮主要指標(biāo)：高截留率CVVHD治療后兒