重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論課件

1、重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論1重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是每所綜合性醫(yī)院里醫(yī)院感染的高危部門。一般來講，ICU內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染占所有醫(yī)院感染的25%，并且在ICU獲得醫(yī)院感染的機(jī)會比一般科室高510倍，而下呼吸道感染在ICU醫(yī)院感染中占據(jù)了絕大部分1。其他常見的醫(yī)院感染為血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染、尿路感染、真菌感染、鼻竇炎、抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎等。 1 E.Baue,Eugen Faist,Donald E.Fry. Multiple Organ Failure-Pathophysiology,Prevent

2、ion,and Therapy.陳孝平、冷希圣主譯.人民衛(wèi)生出版社，2004.12，第1版：282-292.重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論2重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是每所綜合性醫(yī)院里醫(yī)院感染的高危部門。每所醫(yī)院ICU設(shè)置的不同，下呼吸道感染的發(fā)生率不盡相同。在綜合性ICU中，下呼吸道感染的發(fā)生率相差無幾，但流行的菌株有很大的區(qū)別，這主要由患者所在醫(yī)院的等級、臨床醫(yī)生抗生素的使用習(xí)慣、醫(yī)院感染管理部門的工作力度等綜合因素而決定。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論3每所醫(yī)院ICU設(shè)置的不同，下呼吸道感染的發(fā)生率不盡相同。重癥 一 重癥監(jiān)護(hù)病房患者 下呼吸道感染的病種、 危險因素、流行病學(xué)重癥監(jiān)護(hù)病房

3、患者下呼吸道感染概論4 一 重癥監(jiān)護(hù)病房患者重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸（一）病種 醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）、健康護(hù)理相關(guān)性肺炎（Health Care- Associated Pneumonia，HCAP）。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論5（一）病種 醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital Acquir（一）病種其中HAP包括吸入性和血行播散性肺炎，在ICU，吸入性肺炎常見，后者較少見。VAP是指應(yīng)用呼吸機(jī)超過4872h后發(fā)生的肺炎。15%的醫(yī)院感染表

4、現(xiàn)為肺炎，在ICU內(nèi)所占比例更高，也是醫(yī)院感染引起死亡的首要原因2，死亡率約20-50%3。 2 Anonymous:Nosocomial infection rates for interhospital comparison:limitations and possible solutions:a report from the National Nosocomial Infections Surveillance（NNIS）system. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:609-621.3 Scheld WM,Mandell GL:Nosoco

5、mial pneumonia:pathogenesis and recent advances in diagnosis and therapy.Rev Infect Dis1991;13(Suppl 9):S743-S751.重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論6（一）病種其中HAP包括吸入性和血行播散性肺炎，在ICU，吸（二）常見的危險因素 ICU下呼吸道感染的危險因素 機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎 機(jī)械通氣和非機(jī)械通氣患者 年齡60歲 年齡60歲 COPD、PEEP、肺部疾病 APACHE 16 ，APACHE8 昏迷、意識障礙 創(chuàng)傷，頭部損傷 治療措施 昏迷 器官功能衰竭 支氣管鏡 胃引流量多 鼻胃

6、管 應(yīng)用過抗生素 氣管插管 抗酸制劑 上腹部、胸部手術(shù) 呼吸機(jī)導(dǎo)管更換時間，每24h或48h 低蛋白血癥 重新插管 神經(jīng)肌肉疾病 氣管切開 制酸制劑 仰臥重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論7（二）常見的危險因素 ICU下呼吸道感染的（二）常見的危險因素 在上述例舉的諸多因素中，以氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、ICU住院日為ICU下呼吸道感染的獨立危險因素4。氣管插管或切開破壞了上呼吸道屏障，削弱了纖毛運動和咳嗽反射，口腔和鼻咽部的細(xì)菌可隨著導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物下滲（如果氣囊封閉不嚴(yán)的話）而導(dǎo)致肺部感染。機(jī)械通氣時間越長，上述因素導(dǎo)致感染的可能性就越大。ICU患者大多病情危重，免疫功能低下，宜

7、導(dǎo)致繼發(fā)感染，故住ICU時間越長，下呼吸道感染發(fā)生率越高。 4 李秀云，徐敏.重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道感染的危險因素和預(yù)防J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（3）：266-268.重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論8（二）常見的危險因素 在上述例舉的諸多因素中，以氣管插管、氣（三）流行病學(xué) 流行病學(xué)特點是： 1 宿主 老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等； 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論9（三）流行病學(xué) 流行病學(xué)特點是：重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感（三）流行病學(xué)2 醫(yī)源性：長期住院特別是久住ICU、人工氣道（氣管內(nèi)插管是發(fā)生下呼吸道感染的一個重要因

8、素，使用氣管插管的ICU病人中，發(fā)生下呼吸道感染的百分率為64）和機(jī)械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者等等，上述因素破壞了機(jī)體防御感染的屏障； 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論10（三）流行病學(xué)2 醫(yī)源性：重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論（三）流行病學(xué)3 危險因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性 金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭；銅綠假單胞菌：長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS；軍團(tuán)菌：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素；厭氧菌：腹部手術(shù)

9、、可見的吸入； 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論11（三）流行病學(xué)3 危險因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性 重癥監(jiān)護(hù)（三）流行病學(xué)4 重要的環(huán)境因素 許多醫(yī)院感染的病原體是通過醫(yī)護(hù)人員的手傳播的，尤以革蘭氏陰性菌最為常見。另外，實施各種損傷性操作，各種監(jiān)護(hù)儀器和設(shè)備，特別是呼吸機(jī)和吸痰器及鼻胃管的污染都會使下呼吸道感染率增高。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論12（三）流行病學(xué)4 重要的環(huán)境因素 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸（三）流行病學(xué)病情較重、住ICU時間較長的患者易發(fā)生混合感染，此類患者治療難度大，預(yù)后較差。氣管插管、機(jī)械通氣的患者早期感染和晚期感染的病原菌分布有所不同，一般以45天為界限，之前以社區(qū)感

10、染菌株多見，之后以醫(yī)院感染菌株居多。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論13（三）流行病學(xué)病情較重、住ICU時間較長的患者易發(fā)生混合感染 二 下呼吸道感染病原體 的種類、流行病學(xué)特點重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論14 二 下呼吸道感染病原體重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論病原體的種類下呼吸道感染的主要病原體為細(xì)菌、真菌、病毒及其他少見的菌種，75%90%由革蘭氏陰性桿菌引起，而且耐藥菌株居多1。主要發(fā)病機(jī)制為上呼吸道細(xì)菌或其它部位的細(xì)菌吸入到肺部，如果病人病情嚴(yán)重、免疫功能低下、粘膜清除功能和肺泡巨噬細(xì)胞功能不正常，即可出現(xiàn)細(xì)菌定植、擴(kuò)散，進(jìn)而引起肺部感染。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論15

11、病原體的種類下呼吸道感染的主要病原體為細(xì)菌、真菌、病毒及其他流行病學(xué)特點引起下呼吸道感染的病原體在不同的時期，其流行特點是不同的。 上世紀(jì)30年代以金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌為主；50年代以腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌（產(chǎn)青霉素酶）為主；70年代以腸桿菌科細(xì)菌（耐氨基糖苷類）、MRS取代之；90年代則以革蘭陰性桿菌（腸桿菌科、非發(fā)酵菌）、革蘭陽性球菌（MRSA、腸球菌）、真菌（念珠菌、曲菌）等為主要的流行菌群。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論16流行病學(xué)特點引起下呼吸道感染的病原體在不同的時期，其流行特點流行病學(xué)特點目前最常見的病原體依次是綠膿桿菌、不動桿菌屬、葡萄球菌屬、克雷伯氏菌、大腸

12、桿菌、變形桿菌、真菌和肺炎球菌。近年來，軍團(tuán)菌、厭氧菌類、曲霉菌屬、毛霉菌、奴卡氏菌及皰疹病毒等引起的肺部感染增加。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論17流行病學(xué)特點目前最常見的病原體依次是綠膿桿菌、不動桿菌屬、葡流行病學(xué)特點不同的國家、同一國家的不同地區(qū)、不同的醫(yī)院的主要流行菌株有所不同。由美國默克研究中心牽頭的一項全球性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（醫(yī)院病原菌耐藥監(jiān)測項目，Nosocomial Pathogens Resistance Surveillance，簡稱NPRS ）長期調(diào)查ICU病房分離出的醫(yī)院感染革蘭氏陰性菌的分布及耐藥性，我國從1994年開始參加NPRS系統(tǒng)工程。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概

13、論18流行病學(xué)特點不同的國家、同一國家的不同地區(qū)、不同的醫(yī)院的主要流行病學(xué)特點7年間共有32家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行64次檢測，共分離細(xì)菌10013株（腸桿菌科5708，非發(fā)酵菌群4305），排名前6位的革蘭氏陰性菌依次是：銅綠假單胞菌（21%）、大腸桿菌（18%）、克雷伯菌屬（16%）、不動桿菌屬（15%）、腸科桿菌屬（12%）、嗜麥芽窄食單胞菌（3%）。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論19流行病學(xué)特點7年間共有32家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行64次檢測，共分離細(xì)流行病學(xué)特點呼吸道最常見的革蘭氏陰性致病菌的前3位是：銅綠假單胞菌（25%）、肺炎克雷伯菌（18%）、鮑曼氏不動桿菌（11%）。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感

14、染概論20流行病學(xué)特點呼吸道最常見的革蘭氏陰性致病菌的前3位是：重癥監(jiān)流行病學(xué)特點2002年中國NPRS監(jiān)測資料 總結(jié)方式：14家醫(yī)院匯集分析，總菌株2020。前6位的是：銅綠假單胞菌 416、大腸埃希菌361、不動桿菌 296、肺炎克雷伯菌259、陰溝腸桿菌182、嗜麥芽窄食單胞菌121 。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論21流行病學(xué)特點2002年中國NPRS監(jiān)測資料 總結(jié)方式：14流行病學(xué)特點筆者對所在ICU進(jìn)行了10 年（19952005）流行菌株的監(jiān)測，導(dǎo)致下呼吸道感染最常見菌株的前6位是（包括陽性球菌、真菌）：銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、嗜

15、麥芽窄食單胞菌。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論22流行病學(xué)特點筆者對所在ICU進(jìn)行了10 年（1995200流行病學(xué)特點我國目前各個等級醫(yī)院在ICU內(nèi)所做的下呼吸道感染的病原學(xué)監(jiān)測的構(gòu)成比有很大的區(qū)別，不同的地區(qū)、醫(yī)院，其前6位主要致病菌的排序有很大的不同567，有的醫(yī)院資料報道，真菌感染可占到第3位8910，顯然與該院ICU的病人構(gòu)成特點、疾病種類、治療方式、抗生素使用方法等因素有關(guān)。 5 張平，袁臨標(biāo)，鄧念強(qiáng)等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸道感染細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及防治J.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（8）：1002-1003.6 鄒小冬，毛小平，劉素玲等.重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者下呼吸道感染的病

16、原菌及耐藥性研究J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（3）：352-357.熊懷民，吳承.重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道獲得性細(xì)菌感染的臨床調(diào)查分析J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（3）：269-271.8 磨國鑫，佘丹陽，陳良安. 呼吸及相關(guān)性肺炎病原菌分布特點及變遷J.中華醫(yī)院感染血雜志，2006，16（4）：457-459.9 曾輝，阮少川，溫步優(yōu)等. 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院下呼吸道感染病原菌及其藥敏試驗結(jié)果分析J. 廣西醫(yī)學(xué)，2003，25（2）：191-193.10 李健，李珺.重癥監(jiān)護(hù)病房408例痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和耐藥性J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（10）：1189-1191.重

17、癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論23流行病學(xué)特點我國目前各個等級醫(yī)院在ICU內(nèi)所做的下呼吸道感染流行病學(xué)特點根據(jù)目前的國內(nèi)外資料來看，占居前3位的以銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動桿菌、葡萄球菌屬最多見；肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌的排位在某些醫(yī)院可排到前3位，有的醫(yī)院甚至是第一位；參考其他醫(yī)院的資料是必要的，但最重要的是監(jiān)測自己所在醫(yī)院、所在科室的下呼吸道感染流行菌株的分布及特點，對指導(dǎo)有效的治療是至關(guān)重要的。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論24流行病學(xué)特點根據(jù)目前的國內(nèi)外資料來看，占居前3位的以銅綠假單 三 下呼吸道感染的診斷 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論25 三 下呼吸

18、道感染的診斷 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感 （一）下呼吸道感染的臨床診斷ICU內(nèi)的患者出現(xiàn)下呼吸道感染，無論是在早期或晚期，臨床上可能無典型癥狀，往往被原發(fā)病掩蓋，早期診斷有賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和警惕性。1992年，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師國際會議提出以肺標(biāo)本組織學(xué)和病原學(xué)作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在臨床上難以實行。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論26 （一）下呼吸道感染的臨床診斷ICU內(nèi)的患者出現(xiàn)下呼吸道感染 （一）下呼吸道感染的臨床診斷1999年，中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定了關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，可供ICU臨床參考。1 新近出現(xiàn)咳嗽，咳膿性痰液，或原有呼吸道癥狀加重；2 發(fā)熱；3 白

19、細(xì)胞增多，10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；4 肺實變體征或聞及濕羅音；5 胸片提示新近出現(xiàn)的肺部浸潤病灶或間質(zhì)性病變，伴有或不伴胸腔積液。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論27 （一）下呼吸道感染的臨床診斷1999年，中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會 （一）下呼吸道感染的臨床診斷在ICU內(nèi)，大多數(shù)病人建有人工氣道（氣管插管或氣管切開），可結(jié)合痰液培養(yǎng)檢出病原菌做出更準(zhǔn)確的診斷，但誤診率比較高，一定要進(jìn)一步深入分析。早在1988年，國外學(xué)者Fagen等報道147例機(jī)械通氣患者表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增高、咳膿痰、X線顯示肺部浸潤，臨床診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），但使用防污染標(biāo)本毛刷（PSB）采樣細(xì)

20、菌培養(yǎng)陽性率不足50%。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論28 （一）下呼吸道感染的臨床診斷在ICU內(nèi)，大多數(shù)病人建有人工 （一）下呼吸道感染的臨床診斷迄今為止，雖然對多種采樣和培養(yǎng)技術(shù)進(jìn)行研究，爭議一直存在。氣管切開或插管、機(jī)體其他病理狀態(tài)均可引起發(fā)熱和白細(xì)胞增高，呼吸道分泌物可能是氣管插管本身、反復(fù)吸痰、支氣管炎等引起；許多非感染性炎癥也可在胸片上表現(xiàn)為肺浸潤，如肺水腫、肺不張、肺挫傷、ARDS、腫瘤等。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論29 （一）下呼吸道感染的臨床診斷迄今為止，雖然對多種采樣和培養(yǎng) （一）下呼吸道感染的臨床診斷對ARDS患者尸檢顯示：上述臨床表現(xiàn)并不能準(zhǔn)確反應(yīng)肺炎的發(fā)生1

21、1；臨床研究也顯示：在氣管插管并伴有上述臨床表現(xiàn)的患者中僅有不到50%的人有明顯感染，因為有很多人不用抗生素也能獲得臨床改善12。11 Tobin MJ,Grenvik A. Nosocomial lung infection and is diagnosis. Crit Care Med. 1984,12:191-199.12 Johanson WGJ.Ventilator-associated pneumonia. Light at the end of the tunnel editorial comment?Chest.1990,97:1026-1027.重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概

22、論30 （一）下呼吸道感染的臨床診斷對ARDS患者尸檢顯示：上述臨 （一）下呼吸道感染的臨床診斷常見病原菌感染產(chǎn)生的痰液和臨床表現(xiàn)具有一定的特征性，在選用抗生素時可以借鑒。如綠膿桿菌感染的痰液為黃綠色；克雷伯桿菌感染時痰液粘稠或呈磚紅色膠凍狀痰，有時可伴有咯血；大腸桿菌感染痰呈白色或黃色，量多，伴有異味；沙雷菌能產(chǎn)生紅色素，痰液可呈紅色，類似咯血；厭氧菌感染痰液呈黃膿狀，有明顯臭味；念珠菌感染較輕時伴有少量白色粘痰，累及肺實質(zhì)時，痰液量可明顯增多，有時伴有膿痰或血痰。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論31 （一）下呼吸道感染的臨床診斷常見病原菌感染產(chǎn)生的痰液和臨床（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷

23、 氣管插管或切開、誤吸等均可引起下呼吸道細(xì)菌定植和繁殖，所以痰培養(yǎng)及氣管吸引物并不能作為肺炎的可靠的診斷依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)的診斷病原菌的方法是支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage,BAL）和經(jīng)纖支鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù)（protected specimen brush，PSB），但費用較高和有創(chuàng)性使其不能作為臨床上一線的診斷工具，傳統(tǒng)的一些診斷方法目前在臨床上仍有較大的實用價值，分述如下。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論32（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷 氣管插管或切開、誤吸等均（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷1 痰涂片革蘭氏染色（SGS） 是鑒別革蘭氏陽性菌和陰性菌最簡單的方法

24、。盡可能在使用抗生素前采集標(biāo)本并在2小時內(nèi)送檢。目前對SGS意見不一，有學(xué)者認(rèn)為診斷價值不大13，有學(xué)者認(rèn)為SGS和痰培養(yǎng)的符合率達(dá)90%14，如果能正確的留取痰液標(biāo)本，SGS對治療仍有一定的指導(dǎo)意義，首先可分清球菌或桿菌感染，早期投入經(jīng)驗性治療。13 Theerthakarai R,Halees W,Solis RA,et al.Nonwalue of initial microbiological studies in the management of nonsevere commurity acquired pneumonia.Chest,2001,119:181.14 何禮賢.下呼吸

25、道感染診治進(jìn)展.中國醫(yī)師雜志，2001，3（7）：488. 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論33（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷1 痰涂片革蘭氏染色（SGS（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷2 痰培養(yǎng) 定量培養(yǎng)能鑒別污染菌和感染菌，一般認(rèn)為定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)107CFU/ml（菌落生成單位/ml）認(rèn)為是感染菌，達(dá)不到此數(shù)量級，如果連續(xù)2次以上分離到同一種細(xì)菌也認(rèn)為是感染菌。定量培養(yǎng)在普通實驗室難以開展，現(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)院采用半定量培養(yǎng)法，即標(biāo)準(zhǔn)四區(qū)劃線接種法，達(dá)到3+以上，認(rèn)為是感染菌。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論34（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷2 痰培養(yǎng) 重癥監(jiān)護(hù)病房患（二）下吸呼吸道感染的

26、病原學(xué)診斷3 胸水培養(yǎng) 下呼吸道感染合并有胸腔積液的患者，可做胸水培養(yǎng)。如果細(xì)菌培養(yǎng)陽性，則有高度特異性。一般下呼吸道感染伴胸腔積液不到15%，故應(yīng)用價值有限。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論35（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷3 胸水培養(yǎng) 重癥監(jiān)護(hù)病房（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷4 經(jīng)纖支鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù)（PSB） PSB敏感性和特異性高，目前是國際上公認(rèn)且被廣泛使用的方法。 目前認(rèn)為，PSB定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)103CFU/ml可認(rèn)為是感染菌，小于此值認(rèn)為是污染菌。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論36（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷4 經(jīng)纖支鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù)（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)

27、診斷最近有學(xué)者主張降低PSB的定量培養(yǎng)診斷閾值為102CFU/ml，這樣可使漏診減至最低程度。PSB的局限性有以下4點： (1) 部分患者不能耐受纖支鏡檢查導(dǎo)致取樣困難；（2） 麻醉不佳、采樣技術(shù)不熟練、過程不順利均可能污染標(biāo)本而影響結(jié)果；（3） PSB獲得的標(biāo)本量僅為0.010.001ml，因此需要很精確的標(biāo)本處理技術(shù)，這也是PSB比BAL敏感性低的原因；（4） 可能導(dǎo)致出血和氣胸。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論37（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷最近有學(xué)者主張降低PSB的定（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷5支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BAL） 灌洗液可達(dá)到遠(yuǎn)端肺組織，采樣范圍廣，敏感性和特異性高

28、，是診斷下呼吸道感染的有效方法。BAL定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)104CFU/ml可認(rèn)為是感染菌，小于此值認(rèn)為是污染菌。比較BAL和PSB，兩者在細(xì)菌定量培養(yǎng)方面診斷價值相當(dāng)，但在病原菌的快速診斷方面BAL優(yōu)于PSB?；颊咭咽褂每股刂委熀蠼ㄗh采用BAL，目前認(rèn)為，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以互補，較單獨使用效果好15。15 Labenne M,Poyart C,Rambaud C,et al. Blind protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in ventilated children.Crit Care Med,1999,27:2537.重癥監(jiān)護(hù)

29、病房患者下呼吸道感染概論38（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷5支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BAL（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷6 血清學(xué)檢查和抗原檢測 在ICU一般不作為常規(guī)檢查。當(dāng)懷疑非典型病原體感染時，如軍團(tuán)菌、肺炎衣原體、支原體等，可采用血清學(xué)檢查。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論39（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷6 血清學(xué)檢查和抗原檢測 （二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷綜上所述，臨床上診斷下呼吸道感染時，可根據(jù)所在醫(yī)院能夠提供的檢測技術(shù)正確選用。在多數(shù)情況下，并不一定都需要纖維支氣管鏡采樣，非侵入性采樣如經(jīng)人工氣道或支氣管盲目采樣也可為臨床提供足夠的資料。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論4

30、0（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷綜上所述，臨床上診斷下呼吸道 四 下呼吸道常見感染 的治療及預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論41 四 下呼吸道常見感染重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼（一）治療 1 ICU常見菌株流行特點、變遷趨勢、耐藥性 要想獲得理想的治療效果，就必須對所在ICU單元感染菌株的流行特點、變遷趨勢、耐藥性等有全面、深刻的了解。在ICU內(nèi)，各種常見的下呼吸道感染菌株的流行特點總體上變化不大，仍以銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、金黃色葡萄球菌為主要的感染菌株。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論42（一）治療 1 ICU常見菌株流行特點、變遷趨勢、耐藥性（一）治療變遷趨勢在不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院

31、有所不同，必須要對自己所在ICU單元內(nèi)堅持常年監(jiān)測，才能得到第一手資料，不能盲從于其他地區(qū)或其他醫(yī)院的監(jiān)測資料。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論43（一）治療變遷趨勢在不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院有所不同，必須要對（一）治療常見的感染菌株耐藥性不斷增長已成為普遍現(xiàn)象，尤其是多重耐藥菌（multi-drug resistance bacteria，MDR）的感染已遍布全球，治療上的難度也越來越大，故對臨床上常見菌株耐藥性的監(jiān)測意義重大，可以及時發(fā)現(xiàn)耐藥菌株的流行，為臨床醫(yī)生正確選用抗生素提供依據(jù)。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論44（一）治療常見的感染菌株耐藥性不斷增長已成為普遍現(xiàn)象，尤其是（一）

32、治療細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制有多種，主要耐藥機(jī)制見下表。臨床醫(yī)生必須明白：耐藥菌和多重耐藥菌的發(fā)生、發(fā)展，是抗生素在臨床上廣泛應(yīng)用、特別是無指征濫用的結(jié)果，應(yīng)盡量避免。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論45（一）治療細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制有多種，主要耐藥機(jī)制見下表 細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制 有關(guān)抗菌藥物 產(chǎn)生的主要菌產(chǎn)生各種滅活酶 -內(nèi)酰胺酶 -內(nèi)酰胺類 GNR、葡萄球菌屬、淋球菌、流感桿菌 氨基糖苷鈍化酶 氨基糖苷類 GNR、葡萄球菌屬、腸球菌 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌屬等 靶位改變 PBPs改變 -內(nèi)酰胺類 MRS、青霉素耐藥肺炎鏈球菌 DNA旋轉(zhuǎn)酶改變 喹諾酮

33、類 GNR RNA多聚酶改變 利福平 GNR、葡萄球菌屬、鏈球菌、奈瑟菌屬 合成D丙氨酸-D乳 萬古霉素 VRE 酸，萬古霉素不能與其結(jié)合泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng) 四環(huán)素、喹諾酮類 GNR、葡萄球菌屬、鏈球菌膜通透性減少 喹諾酮類、氨基糖苷類 GNR 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論46 細(xì)菌對抗菌（一）治療2 抗生素應(yīng)用原則入住ICU的患者，在未得到可靠的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以前，可根據(jù)經(jīng)驗使用抗生素治療，如根據(jù)痰涂片先分清革蘭氏球菌或桿菌感染、利用發(fā)生肺炎的特征和個體ICU內(nèi)醫(yī)院感染的特點等來指導(dǎo)用藥，有目的地使用覆蓋面較廣的抗生素。不加控制的亂用抗生素會使患者感染高耐藥性細(xì)菌的危險性增高。 重癥監(jiān)護(hù)病

34、房患者下呼吸道感染概論47（一）治療2 抗生素應(yīng)用原則重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概（一）治療一般來說，細(xì)菌培養(yǎng)引導(dǎo)下的單一抗生素治療非常有效，一些對ICU內(nèi)下呼吸道感染的前瞻性研究表明，與聯(lián)合用藥相比，單一用藥能獲得60%的反應(yīng)率。但對于多重耐藥菌株，重癥或晚發(fā)的下呼吸道感染，則需要良好配伍的聯(lián)合用藥。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論48（一）治療一般來說，細(xì)菌培養(yǎng)引導(dǎo)下的單一抗生素治療非常有效，（一）治療近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)兩個重要的事實：一是最初的經(jīng)驗性治療抗生素覆蓋面不足組，其病死率明顯高于覆蓋面足夠組，二是經(jīng)驗性抗生素治療不足組，即使在細(xì)菌培養(yǎng)后選擇敏感抗生素仍有增加病死率的危險。

35、因此主張，重癥下呼吸道感染，在最初的經(jīng)驗性治療時，需要采用覆蓋G-和G+主要致病菌的廣譜聯(lián)合方案，一旦病原學(xué)診斷明確，即改用針對性的窄譜抗生素。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論49（一）治療近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)兩個重要的事實：一是最初的經(jīng)驗（一）治療最初的經(jīng)驗治療開始后，抗生素的療效可因感染菌株耐藥性的不同、每個危重病人病情輕重程度不同而有差異，難以有個統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)。通常采用的臨床指標(biāo)有：體溫、痰培養(yǎng)是否轉(zhuǎn)陰、痰液性質(zhì)變化、外周血白細(xì)胞計數(shù)、動脈血氣的氧分壓變化、胸片、胸部物理體征變化、衰竭器官功能變化等綜合判斷。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論50（一）治療最初的經(jīng)驗治療開始后，抗生素的

36、療效可因感染菌株耐藥（一）治療觀察時間一般為72小時，此期間不宜更換抗生素，除非有了可靠的培養(yǎng)結(jié)果作為依據(jù)。胸片判斷嚴(yán)重下呼吸道感染療效的意義有限，因為胸片陰影吸收要晚于臨床癥狀的緩解，尤其是老年或伴有COPD的患者。臨床治療過程中，應(yīng)定時復(fù)查痰培養(yǎng)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量采用PSB或BAL。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論51（一）治療觀察時間一般為72小時，此期間不宜更換抗生素，除非（一）治療抗生素應(yīng)用的療程應(yīng)根據(jù)感染菌株的不同區(qū)別對待。一般來說，輕、中度下呼吸道感染在體溫恢復(fù)正常后47天停用，重癥感染應(yīng)結(jié)合更多的指標(biāo)綜合判斷。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論52（一）治療抗生素應(yīng)用的療程應(yīng)根

37、據(jù)感染菌株的不同區(qū)別對待。重癥（一）治療銅綠假單胞菌通常治療34周，耐藥菌株應(yīng)延長治療時間；金黃色葡萄球菌34周，耐甲氧西林的菌株（MRSA）也應(yīng)延長療程；不動桿菌一般治療24周；卡氏肺孢子蟲23周；吸入性肺炎、肺膿腫、真菌性肺炎總療程要更長，需數(shù)周到數(shù)月；原發(fā)疾病未得到有效控制、呼吸道管理不到位、營養(yǎng)支持、水電酸堿平衡紊亂未有效糾正等諸多因素，均可使病情反復(fù)或遷延不愈。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論53（一）治療銅綠假單胞菌通常治療34周，耐藥菌株應(yīng)延長治療時（一）治療抗生素治療效果差或無效的常見原因有：病原學(xué)診斷不明、痰培養(yǎng)結(jié)果評估錯誤、多重耐藥菌株、呼吸道藥物濃度不足（給藥的劑量、間隔

38、時間的錯誤）、感染的全身擴(kuò)散、合并胸腔感染、各種介入導(dǎo)管繼發(fā)感染、呼吸機(jī)有關(guān)的污染持續(xù)存在、患者免疫功能低下、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、二重感染等 。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論54（一）治療抗生素治療效果差或無效的常見原因有：重癥監(jiān)護(hù)病房患重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策 （1）銅綠假單胞菌：從19942001年中國重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭氏陰性桿菌監(jiān)測研究結(jié)果和2002年中國NPRS監(jiān)測的14家醫(yī)院匯集的2020株革蘭氏陰性桿菌的耐藥性分析來看，銅綠假單胞菌對多數(shù)抗生素的敏感性都在下降。例如對亞胺培南、頭孢他啶的敏感率由1994年的96%、92%降至2001年的75%和79%。兩藥的MIC90分別升高

39、16倍和8倍，主要原因是前述的細(xì)菌耐藥機(jī)制幾種同時啟動。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論55重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策 （1）銅綠假單胞菌：重重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策銅綠假單胞菌多重耐藥機(jī)制有以下幾個方面：外膜通透性降低、外膜蛋白D2缺失、獨特的藥物主動外排系統(tǒng)、-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生、氨基糖苷鈍化酶的產(chǎn)生、靶位的改變、細(xì)菌生物被膜的形成等，這使得其耐藥機(jī)制極為復(fù)雜，對不同的抗生素其耐藥機(jī)制也有所不同，往往是幾種機(jī)制共同作用，使其對許多抗生素產(chǎn)生耐藥，目前已成為臨床治療的難點問題。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論56重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策銅綠假單胞菌多重耐藥機(jī)制

40、重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策根據(jù)目前多數(shù)研究資料顯示，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率最低，其他較敏感的有氨基糖苷類的阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等，頭孢他啶、環(huán)丙沙星、頭孢匹肟等以前較為敏感的抗生素在某些地區(qū)醫(yī)院耐藥率升至50%以上。在筆者的ICU內(nèi)，偶爾可出現(xiàn)無藥可用的局面，培養(yǎng)結(jié)果顯示只對多粘菌素E敏感，臨床上應(yīng)充分加以注意。對多重耐藥的銅綠假單孢菌感染目前主張聯(lián)合用藥，如碳青霉烯類加阿米卡星或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可能取得較好的治療效果。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論57重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策根據(jù)目前多數(shù)研究資料顯示重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療

41、對策（2）鮑曼氏不動桿菌：大多數(shù)資料顯示：鮑曼氏不動桿菌在ICU下呼吸道標(biāo)本分離率僅次于銅綠假單胞菌，成為ICU內(nèi)感染的重要病原菌。19942001年中國重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭氏陰性桿菌監(jiān)測結(jié)果排第4位，2002年中國NPRS監(jiān)測的14家醫(yī)院匯集的2020株革蘭氏陰性桿菌中已上升至第3位，還有其他資料顯示也排在第3位16。16 羅百靈，王麗靜，胡成平，等.1995-2004年下呼吸道病原菌變遷J.中國化療與感染雜志，2006，6（3）：182-185.重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論58重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策（2）鮑曼氏不動桿菌：大重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策不動桿菌屬是條件致

42、病菌，是惟一能在人類皮膚表面上生存的革蘭氏陰性桿菌。醫(yī)務(wù)人員的手部、患者使用的被褥、醫(yī)用家具、呼吸機(jī)管道、濕化瓶等都可發(fā)現(xiàn)其存在，用一般的肥皂洗手難以將其清除，偶可造成暴發(fā)流行，須及時嚴(yán)格控制。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論59重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策不動桿菌屬是條件致病菌，重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶是其主要的耐藥機(jī)制，還可通過產(chǎn)生OXA-23碳青霉烯酶、減少外膜蛋白表達(dá)、青霉素結(jié)合蛋白缺失等機(jī)制耐藥。產(chǎn)AmpC酶的不動桿菌已在歐洲發(fā)現(xiàn)，此菌屬對頭孢類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素耐藥率極高，對碳青霉烯類、舒巴坦、他唑巴坦及其復(fù)合制劑耐藥率較低，少數(shù)情況下可

43、出現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥的情況，此時可對其他多種抗生素同時耐藥，使臨床醫(yī)生束手無策。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論60重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶是其主要的重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策（3）金黃色葡萄球菌：是葡萄球菌屬引起下呼吸道感染最常見的菌株。目前MRSA所占的比例自上世紀(jì)80年代2%5%上升至現(xiàn)在的50%90%。筆者所在的ICU中，各種耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）已達(dá)到84%17。國內(nèi)外及我們十年藥敏監(jiān)測的結(jié)果顯示，MRS都對萬古霉素、替考拉寧保持了良好的敏感性，夫地西酸、呋喃妥因、利福平等效果次之，其他類的抗生素耐藥率在50%80%，個別的在100%。17

44、劉魯沂，朱永健，于守麗等. 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染的流行病學(xué)調(diào)查及耐藥性分析J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（5）：388-390.重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論61重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策（3）金黃色葡萄球菌：是重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策M(jìn)RSA可同時對所有的-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、慶大霉素耐藥，目前未發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素的菌株，已有報道出現(xiàn)了萬古霉素中敏的金葡菌（VISA）18。MRSA耐-內(nèi)酰胺類的機(jī)制是由于獲得MecA基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，從而使細(xì)菌能耐受治療劑量的-內(nèi)酰胺類藥物。溶血性葡萄球菌偶有耐替考拉寧的菌株。18

45、 汪復(fù).2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果J.中國感染與化療雜志，2006，6（5）：289-295.重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論62重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策M(jìn)RSA可同時對所有的重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策（4）肺炎克雷伯菌和大腸桿菌：在ICU引起下呼吸道感染排在24位，少數(shù)資料顯示可排在第12位。該兩種菌以產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）而著名。自1983年首次在德國發(fā)現(xiàn)產(chǎn)SHV-2型ESBLs的鼻竇炎克雷伯菌后，耐藥的菌株在世界范圍內(nèi)迅速出現(xiàn)。資料顯示：大腸桿菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs，1994年分別是10%、12%，到2000年上升至25%和30%，筆

46、者所在ICU目前已達(dá)到55%和36%。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論63重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策（4）肺炎克雷伯菌和大腸重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策克雷伯菌對新一代-內(nèi)酰胺類耐藥原因主要是產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs，可擴(kuò)展到耐三代頭孢和氨曲南，而且對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類呈交叉耐藥。大腸桿菌同樣如此，它們還可同時產(chǎn)生質(zhì)粒型頭孢菌素酶（AmpC酶），從而造成對酶抑制劑復(fù)合抗生素耐藥。臨床藥敏監(jiān)測顯示：產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸桿菌對碳青霉烯類高度敏感，對加酶抑制劑的復(fù)合抗生素也保持了較好的敏感性；產(chǎn)AmpC酶的菌株一般僅對碳青霉烯類、四代頭孢菌素敏感。重癥監(jiān)護(hù)病

47、房患者下呼吸道感染概論64重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策克雷伯菌對新一代-內(nèi)酰重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策（5）嗜麥芽窄食單胞菌：是窄食單胞菌屬的惟一成員，廣泛存在于自然界、人體及各種醫(yī)療器械上。該菌是一種條件致病菌，好發(fā)于免疫功能低下、長期大量使用廣譜抗生素的患者，目前已成為醫(yī)院感染重要的病原菌之一，在ICU內(nèi)的情況更是如此，資料顯示可排到第57位。該菌對包括-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類在內(nèi)的幾乎所有抗生素均可表現(xiàn)出耐藥性，對碳青霉烯類抗生素高度耐藥，可達(dá)78%97%18。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論65重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策（5）嗜麥芽窄食單胞菌：重癥

48、監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策嗜麥芽窄食單胞菌耐藥機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，表現(xiàn)為多重耐藥性（MDR）。導(dǎo)致其多重耐藥的因素很多，外膜通透性降低、外排系統(tǒng)、各種水解酶的產(chǎn)生、靶位迅速突變等均與其有關(guān)。藥敏結(jié)果顯示：CoSMZ、替卡西林/舒巴坦、喹諾酮類（尤其是第四代產(chǎn)品莫西沙星）、頭孢他啶等藥物敏感性最好。各地的藥敏資料結(jié)果均不相同，筆者所在ICU以CoSMZ敏感率最好，達(dá)78%。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論66重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策嗜麥芽窄食單胞菌耐藥機(jī)制重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策（6）陰溝腸桿菌：作為存在于人類和動物腸道的正常菌群，近年也已成為醫(yī)院感染的病原體。由于頭孢菌

49、素、氟喹諾酮等廣譜抗生素在臨床上廣泛應(yīng)用，使該菌在其選擇性壓力下不斷發(fā)展耐藥機(jī)制，造成日益嚴(yán)重的耐藥問題。2002年中國NPRS監(jiān)測的資料（總菌株2020）顯示：陰溝腸桿菌排位第5，筆者所在ICU排在第67位。 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論67重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策（6）陰溝腸桿菌：作為存重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策其主要耐藥機(jī)制有以下幾方面：-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生（包括AmpC酶、ESBLs、碳青霉烯酶）、藥物作用靶位的改變、外膜通透性下降和主動外排系統(tǒng)活躍等，上述幾種機(jī)制可協(xié)同作用，造成陰溝腸桿菌耐藥水平呈多重耐藥現(xiàn)象。目前治療該菌感染敏感率最好的仍是碳青霉烯類抗生素，頭

50、孢三、四代及廣譜青霉素類的單制劑敏感率較差，加用2、3代-內(nèi)酰胺酶抑制劑，則顯示出有較好的敏感率。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論68重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策其主要耐藥機(jī)制有以下幾方重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策在ICU內(nèi)，還有一些少見菌株常出現(xiàn)在下呼吸道感染中，如腸球菌屬的糞腸球菌和屎腸球菌、弗勞地枸櫞酸菌、洋蔥伯克霍爾德菌、產(chǎn)堿不動桿菌、黃桿菌等，雖出現(xiàn)機(jī)率不高，但耐藥性很高，往往呈多重耐藥，給臨床治療帶來困難，一旦發(fā)現(xiàn)，需認(rèn)真對待。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論69重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策在ICU內(nèi)，還有一些少見重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策（7）真

51、菌：在ICU患者下呼吸道感染率近年來保持在7%10%，筆者所在ICU的感染率在6.9%左右。以念珠菌屬感染居多，主要是白色念珠菌。多數(shù)監(jiān)測資料顯示，白色念珠菌的感染比例下降，非白色念珠菌的感染比例上升，以可柔假絲酵母菌和平滑假絲酵母菌居多。二性霉素B抗真菌效果最好，伊曲康唑?qū)Ψ前咨钪榫拿舾行粤己?，偶見霉菌感染，以曲霉菌多見。近年來新的抗真菌藥物不斷問世，如伏立康唑、卡泊芬凈等藥物，為真菌感染的治療帶來了新的方法，提供了多種治療手段。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論70重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策（7）真菌：在ICU患者重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策（8）病毒：在ICU的下呼吸

52、道感染中較為少見，一般好發(fā)于器官移植后長時間應(yīng)用免疫抑制劑的患者，以巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒多見，可使用針對性抗病毒藥物治療。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論71重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策（8）病毒：在ICU的下 五 預(yù) 防重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論72 五 預(yù) 防重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論72具體措施認(rèn)真執(zhí)行一系列預(yù)防措施可以有效地降低ICU內(nèi)下呼吸道感染發(fā)生幾率，具體有以下幾個方面。（一） 嚴(yán)格洗手與無菌操作 這是兩項最有效的措施，也是最容易被人們忽視的方面。每檢查完一個病人應(yīng)使用殺菌洗滌劑洗手，防止患者之間的交叉感染。在各項介入治療和氣道管理的操作中，嚴(yán)格無菌措施，

53、避免醫(yī)源性感染。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論73具體措施認(rèn)真執(zhí)行一系列預(yù)防措施可以有效地降低ICU內(nèi)下呼吸道重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論74重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論74具體措施（二） 保持正確的體位 長期臥床、機(jī)械通氣、實施腸內(nèi)營養(yǎng)等病人，一定要保持在平臥位時，上身抬高300450，主要作用是防止返流和誤吸。每天還應(yīng)該在此角度上定時側(cè)向翻身（400600），促進(jìn)呼吸道分泌物的排除和引流痰液。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論75具體措施（二） 保持正確的體位 長期臥床、機(jī)械通氣、實施腸3 5 4 50重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論763 5 4 50重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染

54、概論76 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23半臥5Lancet 1999; 354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成3045度角（IB）重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論77 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 仰臥位與半臥位Lancet 1具體措施（三） 適當(dāng)應(yīng)用制酸制劑 保持一定的胃液酸度，能減少胃腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，避免反流至口咽部，進(jìn)而遷徙到肺內(nèi)引起感染，可采用硫糖鋁替代制酸制劑。 （四） 合理應(yīng)用抗生素 既要避免病程初期經(jīng)驗性治療覆蓋面不足，又要避免廣譜抗生素療程過長導(dǎo)致的二重感染。應(yīng)階段性、策略性地輪換應(yīng)用抗生素，可減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生。

55、應(yīng)避免呼吸道局部預(yù)防性使用抗生素。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論78具體措施（三） 適當(dāng)應(yīng)用制酸制劑 保持一定的胃液酸度，能具體措施（五） 胸部物理治療 對手術(shù)后病人尤其是胸部手術(shù)病人很重要，對咳痰無力、支氣管粘膜排痰功能受損等病人也很有效，應(yīng)每日實施。（六） 合理選擇營養(yǎng)支持通道 有條件盡量選擇空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可有效避免胃腔細(xì)菌繁殖、返流。選用含有免疫增強(qiáng)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可提高機(jī)體免疫功能，減少下呼吸道感染的危險性。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論79具體措施（五） 胸部物理治療 對手術(shù)后病人尤其是胸部手術(shù)病具體措施（七） 氣道管理和保護(hù)氣道 正確的氣道加溫濕化對排出痰液、防止感染尤為重要；吸痰管應(yīng)一次性使用；使用帶氣囊上吸引的氣管插管和氣切插管；盡量選用管徑較小的鼻飼管和氣管插管；盡量避免經(jīng)鼻氣管插管，鼻飼管應(yīng)12周左右鼻孔輪換一次，避免付鼻竇感染。重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論80具體措施（七） 氣道管理和保護(hù)氣道 正確的氣道加溫濕化對排使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放