重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療培訓(xùn)課件

1、重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療主 要 內(nèi) 容 1、高血壓危象的基本概念2、高血壓危象的治療2重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療主 要 內(nèi) 容 2重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治高血壓治療策略的要點 1、控制危險因素及相關(guān)疾病2、個體化的選用降壓藥3、合理聯(lián)合應(yīng)用降壓藥3重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療高血壓治療策略的要點 1、控制危險因素及相關(guān)疾病3重癥培訓(xùn)高血壓危象（hypertensive crises)基本概念 高血壓的急危重癥合稱為高血壓危象 急性血壓升高，其中舒張壓大于120mmHg 按靶器官功能狀況分為 高血壓急

2、癥（hypertensive emergencies) 高血壓次急癥（hypertensive urgencies ）4重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療 高血壓的急危重癥合稱為高血壓危象4重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓高血壓危象（hypertensive crises)基本概念 急性血壓升高，如果收縮壓220mmHg和/或舒張壓 140mmHg，無論有無癥狀均視為高血壓急癥 對于并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦 血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高 血壓急癥 術(shù)后高血壓：收縮壓 190mmHg，舒張壓 100mmHg，也視為高血壓急癥5重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療

3、 急性血壓升高，如果收縮壓220mmHg和/或舒張壓5重癥 高血壓急癥的疾病類型心血管性急進型/惡性高血壓腦血管性兒茶酚胺過剩狀態(tài)子癇重度鼻出血腎性高血壓 急癥高血壓性腦病伴高血壓腦梗塞 顱內(nèi)出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血急性主動脈夾層 急性左心功能不全急性心梗急性腎小球腎炎膠原病的腎損害腎移植后重度高血壓嗜鉻細胞瘤危象交感興奮劑濫用降壓藥停藥后反跳Kaplan NM: Management of hypertensive emergencies. Lancet 344: 1335-1338, 1994 6重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療 高血壓急癥的疾病類型心血管性急進型/惡性高血壓危象的病理

4、生理學(xué)交感神經(jīng)活性增強CA(，受體激活) 是高血壓的始動因子也是高血壓急癥發(fā)生發(fā)展的重要原因機械應(yīng)激和內(nèi)皮損傷血管通透性增加、血小板活化、纖維蛋白沉積缺血和更多的血管活性物質(zhì)釋放7重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療高血壓危象的病理生理學(xué)交感神經(jīng)活性增強CA(，受體激活腦血流的自身調(diào)節(jié)（過度灌注和灌注不足） 8重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療腦血流的自身調(diào)節(jié)（過度灌注和灌注不足） 8重癥培訓(xùn)心原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓同時避免過度降壓還需考慮：起效時間，耐受性，代謝/排泄 高血壓急癥的病因 心臟、神經(jīng)和腎臟功能 合并癥的情況（如血管疾病等） 藥物對血液動力學(xué)的影響 藥物的

5、優(yōu)點與缺點選擇降壓藥的要素Ram CVS; Am Heart J 122: 356-363, 1994高血壓危象的治療9重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓同時避免過度降壓 高高血壓急癥的治療原則推薦2下列情況應(yīng)除外：急性缺血性卒中沒有明確臨床試驗證據(jù)要求立即抗高血壓治療急性主動脈夾層應(yīng)在5-10min內(nèi)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。Prog Cardiovasc Dis, 2006,48:316-32510重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療高血壓急癥的治療原則推薦2下列情況應(yīng)除外：Prog Car高血壓次急癥快速降壓的危險性超過

6、逐漸降壓不需住院治療立即口服降壓藥聯(lián)合治療2448小時內(nèi)血壓逐步降低至目標值JNC-VII11重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療高血壓次急癥快速降壓的危險性超過逐漸降壓JNC-VII11重各種高血壓急癥的處理12重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療各種高血壓急癥的處理12重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和急進型/惡性高血壓的臨床特征突發(fā)頭痛、頭暈、視力障礙、心悸、體重減輕舒張壓常高于130mmHg眼底出血、滲出，視乳頭水腫廣泛累及全身小動脈，導(dǎo)致不同程度心、腦、腎功能不全，其中以腎損害最顯著如不及時治療預(yù)后不佳，多死于尿毒癥13重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療急進型/惡性高

7、血壓的臨床特征突發(fā)頭痛、頭暈、視力障礙、心悸、急進型/惡性高血壓的病理生理 嚴重升高的血壓和激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)是啟動和促進惡性高血壓的兩個最關(guān)鍵因素14重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療急進型/惡性高血壓的病理生理 嚴重升高的血壓和激活急進型/惡性高血壓診斷要點血壓眼底檢查：眼底出血、滲出，視乳頭水腫尿液檢查：突發(fā)性蛋白尿，大量蛋白尿腎功能檢查腎臟病理檢查15重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療急進型/惡性高血壓診斷要點血壓15重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危治療初期靜脈給藥僅出現(xiàn)水鈉潴留時給予利尿劑治療初26小時MABP下降25或DBP下降至100110mmHg隨后2448小時逐

8、步將DBP降至90mmHg急進型/惡性高血壓16重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療治療初期靜脈給藥急進型/惡性高血壓16重癥培訓(xùn)心血管疾病高血高血壓腦病臨床表現(xiàn)高血壓腦病三聯(lián)征：頭痛、抽搐和意識障礙其他臨床癥狀：噴射性嘔吐，視覺障礙，短暫局灶性神經(jīng)支配缺失17重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療高血壓腦病臨床表現(xiàn)高血壓腦病三聯(lián)征：頭痛、抽搐和意識障礙17高血壓腦病與出血性和缺血性腦卒中鑒別試驗性降壓治療能否迅速改善患者癥狀是高血壓腦病的唯一確診途徑避免迅速而大幅度降壓避免使用有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的藥物，如可樂定、甲基多巴和利血平18重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療高血壓腦病與

9、出血性和缺血性腦卒中鑒別18重癥培訓(xùn)心血管疾病高高血壓合并心力衰竭舒張功能衰竭為主，避免大劑量洋地黃降低前后負荷為主，可選用硝普納和硝酸甘油因負性肌力作用，阻滯劑和鈣拮抗劑小劑量觀察19重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療高血壓合并心力衰竭舒張功能衰竭為主，避免大劑量洋地黃19重癥嗜鉻細胞瘤危象首選酚妥拉明15mg快速靜注待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后靜滴維持阻滯劑不能單獨使用20重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療嗜鉻細胞瘤危象首選酚妥拉明15mg快速靜注20重癥培訓(xùn)心血重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療培訓(xùn)課件高血壓合并腎功能不全選用增加或不減少腎血流

10、量的降壓藥避免使用有腎毒性的藥物經(jīng)腎代謝的藥物，根據(jù)肌酐清除率決定劑量 常用簡便公式：Ccr(140-年齡）*體重/72*血清肌酐（mg/dl）。女性則要在上述公式值后乘0.85 Scr 1mg/dl=88.7mmol/l 血壓不宜降得過低（150160 /90-100）優(yōu)先選用阻滯劑和鈣通道阻滯劑22重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療高血壓合并腎功能不全選用增加或不減少腎血流量的降壓藥22重癥子癇肼苯達嗪可用于迅速降低患者血壓硫酸鎂可控制子癇發(fā)作硝普鈉不作為一線用藥利尿劑、ACEI和ARB對妊娠有不利影響，應(yīng)避免使用23重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療子癇肼苯達嗪可用于迅速降低

11、患者血壓23重癥培訓(xùn)心血管疾病高血高血壓急癥治療中常用藥物24重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療高血壓急癥治療中常用藥物24重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診作用于髓襻升支，抑制髓質(zhì)和皮質(zhì)鈉重吸收。iv、im：2-5分鐘起效，30分鐘-1.5小時達峰， 2-3小時消失。20-40mg/次，最大160mg 。注意：增加洋地黃毒性利尿劑（速尿）25重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療作用于髓襻升支，抑制髓質(zhì)和皮質(zhì)鈉重吸收。iv、im： 非選擇性 1 、 2受體阻滯劑。 靜推15mg/次 靜滴：心衰0.1-0.4mg/min；CT0.5- 1mg/min 對嗜鉻細胞瘤有特效，但應(yīng)注意對抗CA

12、 體位性低血壓，伴心動過速。 受體阻滯劑( 酚妥拉明）26重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療 非選擇性 1 、 2受體阻滯劑。 靜推1外周：1阻斷，周圍血管擴張。 中樞：抑制5-HT 受體活性心血管中樞的交 感反饋周圍交感張力。 靜推1050mg，靜滴：初始2mg/min,維持9mg/h個體差異大，逐步加量。主要副作用惡心、嘔吐、呼吸困難、體位性低血壓， 易產(chǎn)生耐藥性鹽酸烏拉地爾（亞寧定/利喜定）27重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療外周：1阻斷，周圍血管擴張。 中樞：抑制5-HT 受選擇性1+非選擇性阻滯劑 1：=1：7靜脈推注2550mg，20分鐘后重復(fù)或靜脈滴注： 14mg/

13、min嚴重支氣管哮喘慎用，偶見一過性AVB。 主要副作用：支氣管痙攣、心動過緩、低血壓等 柳胺芐心定/拉貝洛爾28重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療選擇性1+非選擇性阻滯劑 1：=1：7靜脈 二氫吡啶類： 擴張冠脈和外周血管，冠脈：外周=1.24：1 對心肌及傳導(dǎo)無抑制CO。椎基底動脈，腦動脈，腎血流。鈣拮抗劑尼卡地平（佩爾）29重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療 二氫吡啶類： 擴張冠脈和外周血管，冠脈：外周=1.2 靜滴：0.5-6g/kg/min； 對急性心功能不全(70歲)，尤其二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動脈鍥壓中度升高的低CO患者適用。靜脈點滴1ug/kg/min,調(diào)節(jié)在

14、0.5-2ug范圍。 術(shù)中高血壓靜脈點滴2-10ug/kg/min,快速降壓時10-30ug靜推。腦出血禁用鈣拮抗劑尼卡地平（佩爾）30重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療 靜滴：0.5-6g/kg/min；鈣拮抗劑尼卡地平（ 擴張外周及冠脈，血壓下降同時腎血流增加。 適用于肥厚性心肌病，流出道狹窄，舒張功能 下降及哮喘。 降壓：5-15g/kg/min，治療冠心病1-5g/kg/min 房室旁道無抑制作用，對房顫合并預(yù)激者禁用。 心衰慎用鈣拮抗劑合貝爽針劑31重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療 擴張外周及冠脈，血壓下降同時腎血流增加。 適用于肥厚性直接作用于血管平滑肌硝酸鹽受體，擴血管， 小劑量降低前負荷，減少LV舒張期容量及壓力，降低心肌耗氧。有利于對缺血敏感的心內(nèi)膜下冠狀血流再分布。大劑量降低后負荷，擴張小動脈血管擴張劑硝酸甘油32重癥培訓(xùn)心血管疾病高血壓危象的診療和治療直接作用于血管平滑肌硝酸鹽受體，擴血管， 小劑量降低前負荷 10mg+50ml微泵維持，滴速5-100ug/min，幾乎沒有上 限。起效2-5min，持續(xù)3-5min 注意：升高顱內(nèi)壓; 青光眼禁用; 主要副作用：腦血管擴張所至頭痛、產(chǎn)生耐藥性 不是高血壓急癥