闌尾膿腫敗血癥課件

1、患者女性，69歲，以“多尿、多飲2年余，腰背酸痛2天”為主訴入院。2年來體重減少約10kg，伴視物模糊，就診我院門診測得血糖17.7mmol/l，曾多次就診我院，診斷“1、2型糖尿病并糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期；糖尿病腎病IV期；2、高血壓病2級（極高危組）；3、高脂血癥；4、腦梗塞治療后”，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。平素應(yīng)用胰島素治療。入院2天前無明顯誘因出現(xiàn)腰背酸痛明顯，伴頭暈，牙痛，惡心、嘔吐水樣胃內(nèi)容物3次，味酸臭，非咖啡樣，偶有尿痛，嘆息樣喘氣，無畏冷、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無腹痛、腹瀉，無尿少、浮腫，再診我院內(nèi)分泌科。患者女性，69歲，以“多尿、多飲2年余，腰背酸痛2天”為主體

2、格檢查：T38.3，BP120/60mmHg，精神倦怠，貧血外觀。左下肺可聞及少許濕羅音。心律齊，心尖部可聞及3/6級SM雜音。腹軟，右下腹壓痛，無反跳痛。腸鳴音5次/分。體格檢查：T38.3，BP120/60mmHg，精神倦怠 入院后相關(guān)檢查化驗：(20130225)血常規(guī):WBC 0.25G/L，N 0.02G/L，HGB76g/L，PLT 241G/L。血氣：PH 7.47；酮體:陰性。血淀粉酶:30U/L。急診生化：鈉130.1mmol/L，鈣1.95mmol/L，二氧化碳15.7mmol/L， Cr-S 167.9umol/L，尿素氮12.7mmol/L，尿酸465.9umol/L凝

3、血:PT 15.2秒，PT-INR 1.29，F(xiàn)IB 6.26g/L，D-D 508ng/mL。肝功能:ALT 65.1U/L，GGT 61.5U/L，ALB32.0g/L，AST73.4 U/L 入院后相關(guān)檢查檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸片：心肺未見明顯病變。檢查： 由于存在肝腎功能不全，入院后予“舒普深1.5g/q8h+莫西沙星0.4g/qd”抗感染、控制血糖、改善循環(huán)、穩(wěn)定斑塊、抑酸等治療1天。因患者血壓下降，血壓波動于80-95/50-55mmHg，呼吸急促，考慮感染性休克可能，病情危重，于入院后第2天轉(zhuǎn)我科進一步監(jiān)護治療。 由于存在肝腎功能不全，入院后予“舒普深1.5g

4、/q8入科情況：患者精神倦怠，無畏冷、寒戰(zhàn)，仍感惡心、頭暈、腰背酸痛，偶有咳嗽，無痰，無嘔吐、腹脹、腹痛。查體:T 38.3,HR 89次/分，R 22次/分，BP79/53mmHg， 精神倦怠，貧血面容，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右下肺可聞 及散在濕性啰音，無胸膜摩擦音。心律齊，心音正常，心尖 部可聞及3/6SM吹風(fēng)樣雜音。 腹壁觸診腹肌軟，全腹壓痛，無反跳痛。肝肋下未觸及，肝 腎區(qū)無叩擊痛。Murphy征陰性。麥氏點壓痛，反跳痛。腸鳴 音4次/分。雙下肢無浮腫。入科情況： 診斷：1、嚴重膿毒血癥，膿毒性休克；2、貧血、粒細胞缺乏原因待查；3、2型糖尿病，糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期，糖尿病腎病IV期

5、；4、高血壓病3級（極高危組）；5、其他次要診斷. 診斷： 入我科檢查化驗：(20130226)血常規(guī)：WBC0.42G/L，N0.09G/L，HGB 66g/L，PLT155G/L急診生化：鈉131.6mmol/L，鈣1.8mmol/L，Cr-S240.7umol/L ，尿酸466.9umol/L鐵代謝：鐵1.8umol/L，總鐵結(jié)合力36.0umol/L，鐵飽和度5 %，鐵蛋白780.9ng/mL。抗鏈球菌O定量 97.5IU/mL；CRP300mg/L；肥達外斐氏試驗 陰性。凝血：PT 16.9秒，PT-INR 1.41，D-D 656ng/mL，3P試驗陰 性。溶血試驗:紅細胞致敏C3

6、d 陰性，紅細胞致敏C4 陰性。 入我科檢查檢查：心電圖示：竇性心率，肢導(dǎo)低電壓，逆鐘向轉(zhuǎn)位。胸片未見明顯異常。骨穿報告示：有核細胞增生極度減低，粒系增生減低， 漿細胞比例增高。腹部彩超：于右下腹探及一混合回聲，邊界尚清，形態(tài) 不規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻，部分未高回聲，部分為低回聲 ，范圍：93mm70mm52mm，CDFI：上述包塊內(nèi)探及斑 點狀血流信號。檢查：腹部MRI檢查影像：T1加權(quán)像T2加權(quán)像腹部MRI檢查影像：T1加權(quán)像T2加權(quán)像至此修改診斷：1、闌尾周圍膿腫可能并嚴重膿毒血癥 膿毒性休克；2、貧血、粒細胞缺乏：感染中毒性骨髓抑制；余診斷同前.至此修改診斷：治療：給予“美平+拜復(fù)樂+甲硝

7、唑”加強抗感染1周；余予暫禁食，“大黃+芒硝”外敷消腫、擴容補液、升白細 胞等器官功能支持治療。治療后神志清楚，對答切題，循環(huán)穩(wěn)定，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn) ，腹部壓痛緩解，血象于2013.3.4開始升高（WBC 2.78G/L 、N 0.85G/L）。復(fù)查彩超：右下腹包塊56mm46mm。于2013.3.4轉(zhuǎn)出至內(nèi)分泌科繼續(xù)治療。2013.3.5復(fù)查血象WBC 8.07G/L、N 6.12G/L。治療：后期血培養(yǎng)回報：大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌對碳青霉烯、舒普深、喹諾酮藥物均敏感后期血培養(yǎng)回報：大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌血象：中性粒細胞體溫單： 血象：中性粒細胞 抗生素應(yīng)用情況：2.25內(nèi)分泌科

8、2.26轉(zhuǎn)入MICU 3.4轉(zhuǎn)出MICU 3.20內(nèi)分泌科 莫西沙星0.4g/qd舒普深1.5g/q8h美羅培南0.3g/q8h+甲硝唑0.4g/d3.7舒普深1.5g/q12h住院時間后期血培養(yǎng)回報：大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌，對喹諾酮藥物均敏感抗生素應(yīng)用情況：2.252.26 3.4 3.20 美國感染學(xué)會粒細胞缺乏患者抗微生物治療臨床2010實踐指南版解讀 -焦園園，張艷 (北京大學(xué)臨床腫瘤學(xué)院，北京大 學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所藥劑科， 教育部100142重點實驗室)粒細胞缺乏伴發(fā)熱(febrile neutropenia，F(xiàn)N)粒細胞缺乏定義為 中性粒細胞(ANC)低于0.5

9、G/L，或是接下來48h內(nèi)ANC可能低于 0.5G/L。嚴重粒細胞缺乏定義為ANC低于0.1G/L。指南首先強調(diào)了治療前檢查()及風(fēng)險分層()。 發(fā)表于中國藥學(xué)雜志2012年12月第47卷第24期美國感染學(xué)會粒細胞缺乏患者抗微生物治療臨床2010實踐指南發(fā)表于中國藥學(xué)雜志2012年12月第47卷第24期高風(fēng)險患者：指南將預(yù)期粒細胞缺乏超過7d，臨床狀態(tài)不穩(wěn)定或有任何臨 床并發(fā)癥者歸為高風(fēng)險，需住院行靜脈抗感染治療。碳青霉烯(亞胺培南 美羅培南)和哌拉西林/他唑巴坦在國外 是可靠的FN一線單藥經(jīng)驗治療藥物。國內(nèi)部分醫(yī)療機構(gòu)用亞胺培南西司他丁鈉、美羅培南、哌拉 西林/他唑巴坦治療粒細胞缺乏伴發(fā)熱的

10、有效率分別為78.5% 80.8%、70.0%、75.0%。國內(nèi)有機構(gòu)使用單藥莫西沙星作為FN的一線單藥經(jīng)驗治療。根據(jù)臨床情況、影像學(xué)和/或細菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整初始抗菌治 療，如出現(xiàn)革蘭陰性菌血癥時使用碳青霉烯+氨基糖苷等聯(lián) 合抗感染，有腹部癥狀或懷疑艱難梭菌感染時增加甲硝唑。發(fā)表于中國藥學(xué)雜志2012年12月第47卷第24期高風(fēng)險低風(fēng)險患者：指南將粒細胞缺乏低于7d，臨床狀態(tài)穩(wěn)定、沒有或很少臨床并 發(fā)癥者定義為低風(fēng)險。國外低風(fēng)險患者的一線經(jīng)驗治療主要包括含喹諾酮類等藥物。發(fā)表于中國藥學(xué)雜志2012年12月第47卷第24期低風(fēng)險患者：發(fā)表于中國藥學(xué)雜志2012年12月第47卷第2010年版美國感染疾病學(xué)會復(fù)雜腹腔感染診治指南解讀 北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科吳濤、劉玉村非膽道來源復(fù)雜腹腔感染初始經(jīng)驗性抗感染藥物冶療方橐：成人社區(qū)獲得性感染：針對成人社區(qū)獲得性感染的經(jīng)驗用藥應(yīng)使用覆蓋革蘭陰性細菌的廣譜抗生素，并且應(yīng)該對腸球菌有效。單藥推薦：美羅培南、亞胺培南/西司他丁、多利培南、哌拉西林/他唑巴坦。聯(lián)