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文檔簡介
1、定義:胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛機制:各種剌激因子(缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤、組織壞死及理化因子)可剌激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動,并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛概述定義:胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部病因胸壁:皮膚肌肉、肋間神經、 胸骨浸潤心血管:心絞痛、心梗、心肌病、肺栓塞、主動脈 夾層呼吸系統:胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌縱膈:縱膈炎癥、膿腫、腫瘤其他:食管病變概述病因概述胸部感覺神經纖維: 肋間神經、交感神經纖維、迷走神經、膈神經內臟牽涉痛:與體表傳入神經進入脊髓同一節(jié)段后角,來自內臟的痛覺沖動直接激發(fā)脊髓體
2、表感覺神經原,引起相應體表區(qū)域出現痛感概述胸部感覺神經纖維: 肋間神經、交感神經纖維、迷走神經、膈神經概述概述內臟牽涉性痛與脊髓節(jié)段的關系內臟器官產生疼痛/感覺過敏區(qū)的脊髓節(jié)段膈C4心臟C8T5胃T6 10小腸T7 10闌尾T(8、9)10 L1(右)肝、膽囊T7 10,也有沿膈神經至C3 4胰T8(左)腎、輸尿管T11 L1膀胱S2 4(沿骶副交感)及T11 L2內臟牽涉性痛與脊髓節(jié)段的關系內臟器官產生疼痛/感覺過敏區(qū)的脊病種繁多臨床表現不典型識別危及生命者鑒別診斷至關重要救治綠色通道概述病種繁多概述多見:至少有30種疾病胸痛:占急診2030急診:50是心血管疾病門診:穩(wěn)定心絞痛、肺部疾病、
3、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病:自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病概述多見:至少有30種疾病概述胸痛是常見的臨床癥狀美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年 30萬 90萬 約80-90萬 200萬 SCD AMI UAP 非心源性胸痛概述胸痛是常見的臨床癥狀概述病因家庭醫(yī)生()急救調度中心()救護車()急診室()心源性20606945骨骼肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826概述病因家庭醫(yī)生()急救調度中心()救護車()急診室()治療:以抗凝為主,大塊肺栓塞,有血流動力學不穩(wěn)定者溶栓,導管碎栓公眾健
4、康教育:出現預示冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式心肺:呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音影響預后的因素:IRA開通越早,獲益越大骨骼肌肉疾病:肋軟骨炎,肌肉疼痛,肋間神經痛等ACS胸壁:皮膚肌肉、肋間神經、急診調度中心(正確處理急診呼叫)胸部外疾病-懷疑ACS,口服阿司匹林,使用低分子肝素,全身性疾病心肌酶及標記物(注意時間特征)宣教重點人群:有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?,肌肉疼痛,肋間神經痛等 胸腔其他臟器疾病UAPSTEMI處理:及早、充分、持續(xù)開通IRA 血管疾病治療:以抗凝為主,大塊肺栓塞,有血流動力學不穩(wěn)定者溶栓,導管碎栓鑒別流程掌握常見胸痛原因
5、以危及生命的高危胸痛(ACS,主動脈夾層,肺栓塞等)為中心建立重點排除疾病流程逐個排除,必要時增加特殊檢查 胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大血管腹部膈下病變治療:以抗凝為主,大塊肺栓塞,有血流動力學不穩(wěn)定者溶栓,導鑒別流程高危胸痛急性冠脈綜合征(ACS) 急性ST段抬高的心梗(STEMI) 非ST段抬高的心梗(NSTEMI) 不穩(wěn)定心絞痛(UA)肺栓塞(PE)急性主動脈夾層氣胸鑒別流程高危胸痛鑒別流程低危胸痛消化系統疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻墀d攣、 消化性潰瘍等、制酸劑可能有效骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?,肌肉疼痛,肋間神經痛等帶狀皰疹:精神因素:恐懼、抑郁鑒別流程低危胸痛 心臟疾病 心血管性 血管疾病
6、胸腔臟器疾病 胸膜疾病 呼吸系統及其他 肺部疾病 胸腔其他臟器疾病 胸痛 皮膚肌肉神經疾病 胸壁疾病- 骨骼及關節(jié)疾病 非胸腔臟器疾病 腹部疾病 胸部外疾病- 全身性疾病鑒別流程特征與規(guī)律部位、范圍、性質、放散、時間(發(fā)作和持續(xù))誘因、加重及緩解因素伴隨癥狀及體征(壓痛、觸痛、紅腫、皮疹)與活動、呼吸的關系既往治療、藥物過敏史目前處理是否有效鑒別流程特征與規(guī)律胸部壓榨感伴呼吸困難:ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗:AMI胸痛、乏力、呼吸困難(呼吸頻率突然增加)、暈厥、咯血和/心臟驟停:PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛,一開始就達到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬 :急性主動脈
7、夾層鑒別流程胸部壓榨感伴呼吸困難:ACS、PE鑒別流程鑒別流程查體皮膚:皮膚蒼白、發(fā)汗心肺:呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管:頸靜脈怒張、脈搏神經系統:運動異常鑒別流程查體鑒別流程重要的輔助檢查必查:心電圖、胸片有目的:超聲、CT(高速CT、胸痛三聯、冠脈造影、肺動脈造影、主動脈造影)、MRI等鑒別流程重要的輔助檢查鑒別流程重要的輔助檢查心肌酶及標記物(注意時間特征) 肌紅蛋白(3-6h除外心肌梗死),肌鈣蛋白及CK-MB(7h陰性預測性高,TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高)血常規(guī)及血型凝血功能鑒別流程重要的輔助檢查高危胸痛急性冠脈綜合征(ACS) STEMI NSTEMI U
8、AP主動脈夾層動脈瘤肺栓塞鑒別流程高危胸痛鑒別流程急性冠脈綜合征(ACS) ST ACS(STEMI) ACS UAP NSTACS NSTEMI鑒別流程急性冠脈綜合征(ACS)鑒別流程ST ACS(STEMI)懷疑ACS,口服阿司匹林,使用低分子肝素,心血管性胸痛中心(CPC)與快速通道14個國家、95家醫(yī)院入選“ACS ”患者11540例癥狀:胸痛、乏力、呼吸困難、咯血全身性疾病機制:各種剌激因子(缺氧、炎癥、肌張力改變、癌浸潤、組織壞死及理化因子)可剌激胸部的感覺神經纖維產生痛覺沖動,并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛急診處理:5min內完成ECG檢查,緩解疼痛,穩(wěn)定血流動力學,急性冠脈綜
9、合征(ACS)避免高?;颊叩穆┰\及低?;颊叩恼`診UAP 皮膚肌肉神經疾病夾層胸壁:皮膚肌肉、肋間神經、NSTACS各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛:占急診2030鑒別流程GRACE研究14個國家、95家醫(yī)院入選“ACS ”患者11540例 STEMI 30% Non- STEMI 25% UAP 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3%ST ACS(STEMI)鑒別流程GRACE研究鑒別流程STEMI處理:及早、充分、持續(xù)開通IRA再灌注溶栓治療直接PCI:優(yōu)勢與條件纖溶+PCI輔助抗栓治療使用GPb/a RA鑒別流程ST
10、EMI處理:及早、充分、持續(xù)開通IRANSTEMI處理早期保守治療:抗栓不溶栓危險分層:高?;颊咴缙谟袆?chuàng)策略:反復缺血發(fā)作(強化治療基礎上);肌鈣蛋白;ST段壓低;胸痛時心功能不全;EF40%;血流動力學不穩(wěn)定;持續(xù)性室速;6個月內PCI;CABG術后早期血脂干預:鑒別流程NSTEMI處理鑒別流程主動脈夾層癥狀:撕裂樣疼痛,血管迷走樣反應,休克預后:不治療者早期死亡率每小時達1%治療:鎮(zhèn)靜;控制血壓;控制心率;介入與外科治療鑒別流程主動脈夾層鑒別流程肺栓塞(PE)癥狀:胸痛、乏力、呼吸困難、咯血輔助檢查:ECG,血氣分析,D-dimer,UCG,肺通氣/灌注掃描 ,螺旋CT治療:以抗凝為主,大
11、塊肺栓塞,有血流動力學不穩(wěn)定者溶栓,導管碎栓預防復發(fā):鑒別流程肺栓塞(PE)鑒別流程目前問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺太少 安全、有效、經濟的治療方式勢在必行 目前問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長解決辦法建立胸痛中心(CPC)建立快速通道 (Fast track)加強社區(qū)宣傳,構建胸痛診治網絡系統解決辦法建立胸痛中心(CPC)急性胸痛患者就診的5道關口患者家庭醫(yī)生急診調度中心急救車救護醫(yī)院胸痛中心與快速通道急性胸痛患者就診的5道關口胸痛中心與快速通道患者影響預后的因素:IRA開通越早,獲益越大延遲尋求治療:
12、受癥狀嚴重性、年齡、性別、社會以及教育狀況影響宣教重點人群:有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者公眾健康教育:出現預示冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式胸痛中心與快速通道患者胸痛中心與快速通道胸痛中心與快速通道家庭醫(yī)生根據醫(yī)療記錄與簡單檢查做出診斷轉診前口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動力學及電生理紊亂等如果不能在30min內到達醫(yī)院,有必要進行院前溶栓胸痛中心與快速通道家庭醫(yī)生胸痛中心與快速通道急診調度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調度的先后次序電話通知有關醫(yī)療機構必要時通知醫(yī)療機構準備進行心肺復蘇胸痛中心與快速通道急診調度中心(正確處理急診呼叫)胸痛
13、中心與快速通道急救車救護穩(wěn)定病情,建立初步診斷立即開始治療以緩解癥狀預防并發(fā)癥入院前的ECG降低院內延遲指導入院前的治療胸痛中心與快速通道急救車救護胸痛中心(CPC)與快速通道醫(yī)院急診處理:5min內完成ECG檢查,緩解疼痛,穩(wěn)定血流動力學,STEMI應在30min內開始容栓治療或PCI治療懷疑ACS,口服阿司匹林,使用低分子肝素,危險分層:監(jiān)測肌鈣蛋白T或I胸痛中心(CPC)與快速通道醫(yī)院胸痛中心與快速通道多學科聯合、協同作戰(zhàn)快速的診斷與處理避免高?;颊叩穆┰\及低?;颊叩恼`診減少或防范不良事件CPC(危險分層,分流患者,早期處理)導管室 CCU 手術室胸痛中心與快速通道多學科聯合、協同作戰(zhàn)T
14、hanks!Thanks!鑒別流程高危胸痛急性冠脈綜合征(ACS) 急性ST段抬高的心梗(STEMI) 非ST段抬高的心梗(NSTEMI) 不穩(wěn)定心絞痛(UA)肺栓塞(PE)急性主動脈夾層氣胸鑒別流程高危胸痛鑒別流程低危胸痛消化系統疾?。悍戳餍允彻苎?、食管痙攣、 消化性潰瘍等、制酸劑可能有效骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?,肌肉疼痛,肋間神經痛等帶狀皰疹:精神因素:恐懼、抑郁鑒別流程低危胸痛急性冠脈綜合征(ACS) ST ACS(STEMI) ACS UAP NSTACS NSTEMI鑒別流程急性冠脈綜合征(ACS)鑒別流程患者影響預后的因素:IRA開通越早,獲益越大延遲尋求治療:受癥狀嚴重性、年齡、性
15、別、社會以及教育狀況影響宣教重點人群:有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患者公眾健康教育:出現預示冠狀動脈事件癥狀時的正確處理方式胸痛中心與快速通道患者胸痛中心與快速通道胸痛中心(CPC)與快速通道醫(yī)院急診處理:5min內完成ECG檢查,緩解疼痛,穩(wěn)定血流動力學,STEMI應在30min內開始容栓治療或PCI治療懷疑ACS,口服阿司匹林,使用低分子肝素,危險分層:監(jiān)測肌鈣蛋白T或I胸痛中心(CPC)與快速通道醫(yī)院如果不能在30min內到達醫(yī)院,有必要進行院前溶栓胸部外疾病-急性ST段抬高的心梗(STEMI)穩(wěn)定病情,建立初步診斷夾層 血管疾病胸骨浸潤心肺:呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音STEMI應在30min內開始容栓治療或PCI治療有目的:超聲、CT(高速CT、胸痛三聯、冠脈造影、肺動脈造影、主動脈造影)、MRI等心血管性骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?,肌肉疼痛,肋間神經痛等宣教重點人群:有冠心病史、合并外周動脈疾病以及腦卒中病史的患
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