院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治課件

1、院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）診治原則院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治1院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）診治原則院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治1幾個概念Hosqital-acquired pneumonia（HAP） 又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomial pneumonia,NP),是指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時及以后發(fā)生的肺炎。Ventilator-associated pneumonia(VAP) 氣管插管后48-72小時發(fā)生的肺炎 病情較嚴(yán)重需接受氣管插管的HAP病人雖然不屬于VAP的范圍，但治療方案與VAP相同Healthcare-associated pneumonia(HCAP)

2、下列任何病人發(fā)生的肺炎： 過去的90天內(nèi)因感染加重而緊急住院2d 居住于養(yǎng)老院，或一些長期護(hù)理機(jī)構(gòu) 過去的30天內(nèi)接受過靜脈抗生素治療、化療或傷口感染護(hù)理 在醫(yī)院或門診進(jìn)行血液透析治療院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治2幾個概念Hosqital-acquired pneumoniCAP定義Community-acquired pneumina(1) 在醫(yī)院外罹患的肺炎，包括入院后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎Community-acquired pneumina(2) 在醫(yī)院外罹患的肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎Community-caquired pneumina(3) a

3、n acute infection of the puimonary parenchyma that isassoci- ated by the pressence of an acute infiltrate on a c hest radiograph ,or ausculatory findings conslstent with pneumonia ,in a patient not hospitalized or residing in a long term care facility for 14 days before onset of symptoms.院內(nèi)獲得性肺炎HAP診

4、治3CAP定義Community-acquired pneumi院內(nèi)獲得性肺炎及機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎 具有高死亡率加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房（ICU）內(nèi)最常見的嚴(yán)重感染包括： 院內(nèi)獲得性肺炎（HAP） 嚴(yán)重膿毒血癥，包括由真菌導(dǎo)致的HAP和嚴(yán)重膿毒血癥都有很高的死亡率機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎作為院內(nèi)獲得性肺炎的一種特殊重癥類型，仍是重癥監(jiān)護(hù)病房的主要致死原因。院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治4院內(nèi)獲得性肺炎及機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎 具有高死亡率加強(qiáng)監(jiān)護(hù)院內(nèi)感染特征耐藥菌感染為主條件致病菌伴基礎(chǔ)疾病較多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免疫缺陷、老年等大多與醫(yī)療有關(guān)：手術(shù)、ICU、抗生素治療困難、死亡率高常見菌：葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌

5、科細(xì)菌、假單胞菌、不動桿菌、真菌院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治5院內(nèi)感染特征耐藥菌感染為主院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治5院內(nèi)感染革蘭陰性菌分布汪復(fù)、朱德妹等，2003，3王輝、陳民鈞等，2003，3院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治6院內(nèi)感染革蘭陰性菌分布汪復(fù)、朱德妹等，2003，3王輝、陳民ICU院內(nèi)感染流行情況（EUROPE）17國家、447ICUs、10,038病人院內(nèi)感染率 4，501患者感染（44.8%） 肺炎： 96（46.9%） 其他下呼吸道感染 368（17.8%） 尿路感染 363（17.6%） 血液感染 247（12.0%） 院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治7ICU院內(nèi)感染流行情況（EUROPE）17

6、國家、447ICU我國院內(nèi)呼吸道感染的主要革蘭氏陰性菌銅綠假單胞菌 25%肺炎克雷伯桿菌 18%不動桿菌 13%其他革蘭氏陰性菌 46%院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治8我國院內(nèi)呼吸道感染的主要革蘭氏陰性菌銅綠假單胞菌 HAP：早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別 HAP患者的起病時間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關(guān)系Early-onset HAP 定義為患者入院后48小時并5天內(nèi)發(fā)生的HAP 通常預(yù)后較好，感染多由非耐藥菌所引起Late-onset HAP 定義為患者入院后5天發(fā)生的HAP 感染多由MOR病原體引起，通常具有很高的病死率 和致殘率院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治9HAP：早發(fā)性/遲發(fā)性的區(qū)別 HAP患者的起病

7、時間與肺炎的病Early-onset HAP的位置CAPEarly-onset HAPLate-onset HAP院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治10Early-onset HAP的位置CAPEarly-onsHAP-流行病學(xué)第二位常見的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染） HAP發(fā)病率在不同國家、地區(qū)和醫(yī)院有較大的差異 國外：0.51%，其中機(jī)械通氣患者的發(fā)病率比 非機(jī)械通氣患者高出20倍 國內(nèi)：1.33.4% 占ICU所有感染的25% 因此使用的抗菌藥物占50%高罹患率和病死率：歸因病死率達(dá)3350%常為多重感染：革蘭氏陰性菌為主對抗菌藥物的耐藥使治療困難院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治11HAP-流行病學(xué)第

8、二位常見的醫(yī)院獲得性感染（僅次于尿路感染）發(fā)病機(jī)制致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入 （subclinical microaspiration）胃腸道定植菌也起一小部分作用其他可能機(jī)制：醫(yī)源性竇道，血行傳播的感染等 （hematogenous spread of infection from distant sites）院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治12發(fā)病機(jī)制致病菌定植于上呼吸道，發(fā)生亞臨床微小吸入院內(nèi)獲得性肺主要機(jī)制Colonization (定植)Aspitration （吸入）院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治13主要機(jī)制ColonizationAspitration院內(nèi)獲病原學(xué)特點(diǎn)一般認(rèn)為，不

9、同國家、不同地區(qū)、不同醫(yī)院的HAP病原譜經(jīng)常存在差異早發(fā)性HAP致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體 如肺鏈、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭氏陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺克、沙雷氏菌和變形桿菌等）遲發(fā)性HAP的致病菌主要考慮耐藥致病菌 包括革蘭氏陰性桿菌（55-85%）、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽性球菌（20-30%），部分為MRSA。大多數(shù)HAP，特別是VAP，常由多種致病菌引起無論早發(fā)或遲發(fā)性VAP，如合并有危險誘發(fā)因素則其病原菌分布應(yīng)同遲發(fā)HAP，同時尚要兼顧軍團(tuán)菌感染。院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治14病原學(xué)特點(diǎn)一般認(rèn)為，不同國家、不同地區(qū)、

10、不同醫(yī)院的HAP病原HAP病原菌分布（304例，311株菌）院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治15HAP病原菌分布（304例，311株菌）院內(nèi)獲得性肺炎HAP早期HAPHAP天數(shù)1 3 5 10 15 20中期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA or MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌晚期HAP院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治16早期HAPHAP天數(shù)中期HAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA發(fā)病時間和病原菌的關(guān)系院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治17發(fā)病時間和病原菌的關(guān)系院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治17病情嚴(yán)重度和病原菌關(guān)系院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治18病情嚴(yán)重度和病原菌關(guān)系院內(nèi)獲得性肺

11、炎HAP診治18我國早性HAP的病原學(xué)特點(diǎn)方法：在北京、上海和廣州6所大學(xué)教學(xué)醫(yī)院回顧性調(diào)查 2001年1月至2003年12月間有呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)致 病菌陽性的HAP病例結(jié)果：早發(fā)性HAP以肺炎克雷伯桿菌最常見（18.3%）， 肺炎鏈球菌（2.4%）和嗜血桿菌（4.3%）占有一 定比例； 晚發(fā)性HAP以銅綠假單胞菌（4.2%）和MRSA（1 9.3%)為主院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治19我國早性HAP的病原學(xué)特點(diǎn)方法：在北京、上海和廣州6所大學(xué)教HAP臨床診斷胸部X線檢查顯示新近出現(xiàn)的片狀、斑片狀浸潤影或間質(zhì)性改變肺實(shí)變體征和（或）濕羅音咳嗽、咳痰，或原有呼吸道濕羅音加重，出現(xiàn)膿性痰發(fā)熱WBC10X

12、109/L或4X109/L 以上診斷需要排除肺不張、肺水腫、心力衰竭、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等，粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可陰性缺點(diǎn)-特異性差院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治20HAP臨床診斷胸部X線檢查顯示新近出現(xiàn)的片狀、斑片狀浸潤影或HAP微生物學(xué)診斷定量培養(yǎng)域值： 支氣管鏡防污染毛刷標(biāo)本（103CFU/ml） 支氣管鏡肺泡灌洗液（104CFU/ml） 氣管內(nèi)吸引物（106CFU/ml）優(yōu)點(diǎn) 抗菌藥物使用更恰當(dāng)和準(zhǔn)確 改善生存率院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治21HAP微生物學(xué)診斷定量培養(yǎng)域值：院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治21ATS-IDSA關(guān)于HAP治療指南的重要觀點(diǎn)最新指南將重點(diǎn)放在HAP、VAP和HCAP的流行病學(xué)、病原學(xué)和可修正的危險因素上病原學(xué)回顧的重點(diǎn)放在MDR致病菌上提倡早期合理抗生素治療，避免過度使用抗生素，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和病人臨床反應(yīng)進(jìn)行降階梯治療抗生素療程限制在最短有效療程內(nèi)。院內(nèi)獲得性肺炎HAP診治22ATS-IDSA關(guān)于HAP治療指南的重要觀點(diǎn)最新指南將重點(diǎn)放（一）可修正的危險因素插管和機(jī)械通氣 優(yōu)選非創(chuàng)傷性正壓通氣（NPPV） 避免再次插管 優(yōu)選經(jīng)口插管 保持氣囊壓力20mmHg 經(jīng)常吸引會厭下分泌物 傾倒管路中污染的沉淀物院