隱源性肝炎診治方面的若干問題課件

1、隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 繆曉輝隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院1隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 為什么談這個話題? 醫(yī)生迷茫 病人困惑 誤區(qū)很多 研究緩慢隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院2為什么談這個話題?隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長隱源性肝炎的發(fā)病比例知多少？國內(nèi)數(shù)據(jù)：根據(jù)國家傳染病疫情報告系統(tǒng) 報告，去年我國病毒性肝炎發(fā)病病例累計(jì) 達(dá)78萬例（實(shí)際發(fā)病總數(shù)至少在240萬例）。 其中甲肝13萬，乙肝54萬，丙肝1萬，戊肝 0.3萬，不明原因肝炎9萬 (占11.5%)。 長征醫(yī)院感染科統(tǒng)計(jì)1998、199

2、9年 兩年內(nèi)住院病人中“不明原因肝炎” 占急、慢性肝炎的10.2%國外數(shù)據(jù)：不超過5%隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院3隱源性肝炎的發(fā)病比例知多少？隱源性肝炎診治方面的若干問題第二隱源性肝炎的定義和命名 隱源性肝炎=不明原因肝炎 排除可知的原因才能定義 “不明原因”隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院4隱源性肝炎的定義和命名隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大已知致肝損害的因素 感染：病毒、細(xì)菌（直接、內(nèi)毒素）、寄生蟲等化學(xué)物質(zhì)：藥物、毒物、酒精脂肪沉積：單純性、酒精性、糖尿病、其他代謝性疾?。ㄏ忍煨裕篧ilson 病、血色病、 1-抗胰蛋白酶缺乏癥、Gilbe

3、rt綜合征自身免疫性疾?。鹤陨砻庖咝愿窝祝扛?、膽腫瘤：原發(fā)、繼發(fā)肝臟淤血：心衰、肝臟血液淋巴液回流受阻全身其他器官疾?。悍?、胰、腎隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院5已知致肝損害的因素 隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)不明原因肝炎欠妥的命名種種 病毒性肝炎（未分型） （95年傳染病會議定義的缺陷） 非甲-非戊型肝炎 非甲-非庚型肝炎 第10次全國病毒性肝炎會議上的定義隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院6不明原因肝炎欠妥的命名種種隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍“病毒性肝炎，未分型”的提法值得商榷 對病因未能明確的肝炎（或肝損害）所 給定的診斷里，冠以“病毒

4、性肝炎”的 字樣，過于武斷，缺乏依據(jù) 用“病毒性肝炎”，又補(bǔ)充“病原未定”， 自相矛盾隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院7“病毒性肝炎，未分型”的提法值得商榷隱源性肝炎診治方面的若干“非甲-非戊型肝炎”的提法欠妥 基本框架仍然定位于病毒型肝炎，它隱含了“五種病毒型肝炎以外的某種病毒型肝炎”的意義。隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院8“非甲-非戊型肝炎”的提法欠妥隱源性肝炎診治方面的若干問題第 “非甲-非庚型肝炎”的提法不慎重， 應(yīng)當(dāng)取消 “非甲-非庚型肝炎”和“非甲-非戊型 肝炎”存在同樣的弊病 肯定了“庚型肝炎”的診斷，但迄今沒有 認(rèn)定所謂庚型肝炎病毒的致病性，也

5、沒 有任何一個國際會議正式命名“非甲- 非庚型肝炎”。隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院9 “非甲-非庚型肝炎”的提法不慎重，隱源性肝炎診治方面2000年第10次全國肝炎會議的定義 在“病原學(xué)診斷”欄目中有以下描述： 急性肝炎，病原未定 慢性肝炎，病原未定 有進(jìn)步，但“病原學(xué)”或“病原”給人以“病原體”的印象，采用“病因?qū)W”更合適隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院102000年第10次全國肝炎會議的定義隱源性肝炎診治方面的若干在理解隱源性肝炎方面可能存在的幾個問題 自身免疫性肝炎不能作為病因診斷 病毒性肝炎的自身免疫現(xiàn)象給我們的啟示 脂肪肝不包含病因診斷 藥物性肝損

6、害不容忽視 先天性或遺傳性肝臟疾病 我國隱源性肝炎的比例過高 新型肝炎病毒？ 做過肝穿病理活檢嗎？隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院11在理解隱源性肝炎方面可能存在的幾個問題隱源性肝炎診治方面的若對自身免疫性肝炎需要重新認(rèn)識嗎？ 關(guān)于抗體的器官特異性問題 關(guān)于病因 自身免疫型肝炎與肝炎的自身免疫 丙型肝炎病毒的發(fā)現(xiàn)與AIH的減少 自身免疫損害在其他肝炎亦屬普遍 丙型肝炎伴隨自身免疫的比例不一定超過其他 病毒性肝炎 自身免疫肝損害（PBC、PSC、AIH）的三大疾 病，抑或三大征候群？隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院12對自身免疫性肝炎需要重新認(rèn)識嗎？隱源性肝炎診治

7、方面的若干問題脂肪肝與肝細(xì)胞脂肪變性的問題單純性脂肪肝與肝細(xì)胞脂肪變性的區(qū)別肝細(xì)胞脂肪變性是一個病理診斷名稱， 不是臨床診斷肝穿病理診斷脂肪肝的局限性了解全身性疾病的必要性隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院13脂肪肝與肝細(xì)胞脂肪變性的問題隱源性肝炎診治方面的若干問題第二對藥物性肝損害的認(rèn)識 常見導(dǎo)致嚴(yán)重肝損害的藥物 藥物性肝損害的機(jī)制 藥物性肝損害的潛伏期 藥物誘導(dǎo)自身免疫隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院14對藥物性肝損害的認(rèn)識隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)重視非嗜肝病毒的肝損害作用 嗜肝病毒的提法是否過時？ 非嗜肝病毒導(dǎo)致的肝損害是否都是一過性的？隱源

8、性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院15重視非嗜肝病毒的肝損害作用隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍新型肝炎病毒的定義標(biāo)準(zhǔn) Koch定律及其指導(dǎo)意義 找到明確的新病原體 病原體能構(gòu)成感染 感染后能復(fù)制相似的疾病或癥狀隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院16新型肝炎病毒的定義標(biāo)準(zhǔn)隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大HGV和TT病毒是肝炎病毒嗎？NO！病人，甚至在所有人群中的感染率無差異在不明原因肝損害人群中并無更高的感染率血清HGV RNA陽性者肝組織中未找到病毒基因病毒基因檢出率與ALT水平或波動情況不一致動物實(shí)驗(yàn)（靈長類）結(jié)果？隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長

9、征醫(yī)院17HGV和TT病毒是肝炎病毒嗎？隱源性肝炎診治方面的若干問題第隱源性肝炎的病因可能是感染因子 不明原因肝炎有急、慢性之分 有家庭集聚現(xiàn)象 大多數(shù)病人伴球蛋白增高， 提示慢性感染 部分病人抗病毒（干擾素）治療有效隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院18隱源性肝炎的病因可能是感染因子隱源性肝炎診治方面的若干問題第隱源性肝炎也可能是自身免疫性肝損害 大多數(shù)病人伴球蛋白增高， 提示免疫異常 部分病人免疫抑制劑治療有效 部分病人查到非特異性自身抗體， 但不符合AIH標(biāo)準(zhǔn)（“標(biāo)準(zhǔn)”？）隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院19隱源性肝炎也可能是自身免疫性肝損害隱源性肝炎診治方

10、面的若干問臨床上確定隱源性肝炎應(yīng)注意的幾個問題 掃除前已述及的種種認(rèn)識上的誤區(qū) 解決實(shí)驗(yàn)室診斷方面的問題： （一）共性問題 操作人員的技能培訓(xùn)和知識更新 診斷試劑的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化 實(shí)驗(yàn)室設(shè)施的規(guī)范安置和使用隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院20臨床上確定隱源性肝炎應(yīng)注意的隱源性肝炎診治方面的若干問題第二解決實(shí)驗(yàn)室診斷方面的問題：（二）具體問題 自身免疫診斷試劑的問題：矛盾、困惑與 無可奈何 防止丙型肝炎的漏診：抗體檢測試劑盒的檢測 陽性率；HCV RNA檢測的問題 關(guān)于免疫學(xué)檢查與基因檢測 基因定性分析和定量分析手段和結(jié)果的判斷 PCR假陰性的問題也許比假陽性更需要重視 血清肝炎

11、病毒標(biāo)志陰性，肝組織標(biāo)本陽性的問題隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院21解決實(shí)驗(yàn)室診斷方面的問題：隱源性肝炎診治方面的若干問題第二肝穿活檢的意義和必要性 確診隱源性肝炎必須把肝穿活檢作為常規(guī) 排除或確定先天性肝臟疾病 根據(jù)損害性質(zhì)、炎癥反應(yīng)的分布和程度、 浸潤細(xì)胞類型，有初步鑒別意義 有助于鑒別PBC、PSC和AIH 有助于判斷預(yù)后 免疫組化或原位雜交隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院22肝穿活檢的意義和必要性隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大積極的治療態(tài)度，試驗(yàn)性治療或診斷性治療？ 抗病毒制劑的應(yīng)用 免疫抑制劑（包括皮質(zhì)類固醇） 抗纖維化 防治暴發(fā)性肝衰竭 肝

12、移植治療隱源性肝硬化隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院23積極的治療態(tài)度，隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征保守治療 保肝治療：保肝的概念是什么？ 對癥治療：降酶、退黃 不 治 療：觀察、等待？隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院24保守治療隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院24今后的研究方向做好最基本的工作如何正確對待新發(fā)現(xiàn)的可能致肝損害 的病原體如何應(yīng)用新技術(shù)，縮短研究周期加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床研究的配合隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院25今后的研究方向隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)做好最基本的工作1加強(qiáng)流行病學(xué)調(diào)查、回顧性研究和隨訪觀察， 弄清不明原因肝炎的易感人群，不同人群的發(fā) 病率，發(fā)病與年齡、性別、季節(jié)、基礎(chǔ)疾病、 病人接觸、針刺、輸液、地區(qū)等的關(guān)系；2獲取不明原因肝炎的發(fā)病規(guī)律、病程發(fā)展經(jīng)過、 治療反應(yīng)、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后等等信息。隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院26做好最基本的工作隱源性肝炎診治方面的若干問題第二軍醫(yī)大學(xué)長征如何正確對待新發(fā)現(xiàn)的可能致肝損害的病原體 定義新型肝炎病毒要慎重 不要盲目尾隨和人云亦云 不要固執(zhí)