霧化治療的應(yīng)用培訓(xùn)課件

1、霧化治療的應(yīng)用霧化治療的應(yīng)用慢阻肺在全球范圍內(nèi)帶來嚴(yán)重負擔(dān)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版). 國際呼吸雜志, 2014, 34(1): 1-11.2霧化治療的應(yīng)用慢阻肺在全球范圍內(nèi)帶來嚴(yán)重負擔(dān)慢性阻塞性肺疾病急性加重(AE慢阻肺全程管理目標(biāo)Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2015. 3霧化治療的應(yīng)用慢阻肺全程管

2、理目標(biāo)Global strategy for tICS/LABA減少急性加重頻率，是GOLD指南推薦的C/D級患者的一線治療選擇Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013;36(4):255-264.GOLD 4GOLD 3GOLD 2GOLD 1急性加重發(fā)作史/年氣流受限程度10 2mMRC 0-1，CAT10mMRC 2，C

3、AT 10癥狀評分CICS/LABA或LAMADICS/LABA和/或LAMAASAMA prn或SABA prnBLABA或LAMAICS/LABA能改善FEV1占預(yù)計值%60%患者的癥狀和肺功能，提高生命質(zhì)量，減少急性加重頻率2。 中國COPD診治指南 20134霧化治療的應(yīng)用ICS/LABA減少急性加重頻率，是GOLD指南推薦的C/D5慢阻肺全程管理策略Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013. 霧

4、化治療的應(yīng)用5慢阻肺全程管理策略Global strategy for 氣道炎癥是影響肺功能的主要病理改變之一行氣管插管吸入全麻的患者，多種因素對氣道的刺激，可誘發(fā)氣道痙攣、炎癥和水腫。老年患者、合并呼吸系統(tǒng)疾病患者，有吸煙史的患者氣道局部防御能力較低，術(shù)后較易出現(xiàn)急性或慢性氣道炎癥反應(yīng)。 氣道炎癥反應(yīng)使平滑肌張力增高，氣道粘膜水腫，氣道口徑減小，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，從而影響肺功能。房潔渝等.中華麻醉學(xué)雜志2005;25:714-5.6霧化治療的應(yīng)用氣道炎癥是影響肺功能的主要病理改變之一行氣管插管吸入全麻的患治療盡量保持氣道的通暢選用支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素及祛痰藥物糖皮質(zhì)激素普米克令舒祛痰藥

5、（沐舒坦，蘭舒）2受體激動劑長效-奧克斯都保短效-博利康尼溶液、喘康素氣霧劑、萬托林復(fù)方制劑信必可都保7霧化治療的應(yīng)用治療盡量保持氣道的通暢7霧化治療的應(yīng)用霧化吸入給藥: 臨床應(yīng)用肺功能保護喉部并發(fā)癥的緩解8霧化治療的應(yīng)用霧化吸入給藥: 臨床應(yīng)用肺功能保護8霧化治療的應(yīng)用霧化普米克令舒 作用原理霧化吸入細胞粘附因子血管內(nèi)皮細胞裂隙減少炎癥區(qū)域新生血管減少收縮微血管局部炎癥、水腫減少肺部護理使用普米克令舒霧化吸入作用更全面，除了血管收縮作用外，還有抗水腫、抗炎作用、利于痰液排出炎癥細胞滾動滲出減少9霧化治療的應(yīng)用霧化普米克霧化細胞粘附因子血管內(nèi)皮細胞炎癥區(qū)域新生血管減少普米克令舒（吸入用布地奈德

6、混懸液）1.普米克令舒是FDA批準(zhǔn)的唯一可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素.2.普米克令舒霧化吸入快速有效控制氣道慢性炎癥3.霧化治療，無須患者配合，使用方便10霧化治療的應(yīng)用普米克令舒（吸入用布地奈德混懸液）1.普米克令舒是FDA批準(zhǔn)布地奈德用于氣道炎癥性疾病治療的藥理學(xué)優(yōu)勢適當(dāng)?shù)乃苄院椭苄?，快速進入氣道獨特的酯化作用，延長氣道滯留時間分布容積低，血漿半衰期短1 Edsbcker S et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-362 Brattsand R, et al. Clin Ther 2003; 25(Suppl C): C28-C4

7、111霧化治療的應(yīng)用布地奈德用于氣道炎癥性疾病治療的藥理學(xué)優(yōu)勢適當(dāng)?shù)乃苄院椭苋砦杖芙獠嫉啬蔚戮哂羞m當(dāng)?shù)乃苄院椭苄裕稍跉獾乐锌焖偃芙庥陴ひ篍dsbcker S et al. Basic Clin Pharmacol Toxicol.2006;98:523-36 黏液纖毛轉(zhuǎn)運 代謝 與受體相互作用 保留 攝取 氣道動力學(xué) 全身吸收 沉積水溶性脂溶性ASL:黏液毯細胞膜布地奈德吸入后在氣道中沉積，一部分被黏液的纖毛轉(zhuǎn)運，一部分溶解在黏液中。布地奈德具有適宜的水溶性，能夠溶解于黏液，快速通過黏液毯，同時，布地奈德還具有適當(dāng)?shù)闹苄?，可快速透過細胞膜，從而到達氣道組織的炎癥細胞內(nèi)，發(fā)揮抗炎

8、作用。12霧化治療的應(yīng)用全身吸收溶解布地奈德具有適當(dāng)?shù)乃苄院椭苄?，Edsbck布地奈德獨特的酯化作用普米克令舒局部抗炎作用持久Miller-Larsson et al, 1997布地奈德布地奈德細胞核脂解作用酯化作用布地奈德復(fù)合物無活性糖皮質(zhì)激素受體細胞膜長鏈脂肪酸13霧化治療的應(yīng)用布地奈德獨特的酯化作用普米克令舒局部抗炎作用持久M普米克令舒局部抗炎強度是地塞米松的1000倍藥物水溶性相對親脂性 GSC受體親和力 皮膚變(mg/ml)log K(0)大鼠人肺 白作用周身用氫化可的松2902.810.13強的松龍2002.410.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/10

9、4.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德143.77.89.4980氟替卡松0.14.518181200*以地塞米松的強度為1*卞如濂 2004年五月版糖皮質(zhì)激素特性比較14霧化治療的應(yīng)用普米克令舒局部抗炎強度是地塞米松的1000倍藥物水溶性足量普米克令舒安全性好Wilson AM, et al. Chest 1998; 114(4):1022-1027結(jié)果顯示：強的松龍具有顯著的劑量依賴性皮質(zhì)醇抑制作用，進而具有產(chǎn)生急性皮質(zhì)功能減退的潛在危險，而霧化普米克令舒即使4mg/天時，幾乎未產(chǎn)生相應(yīng)抑制作用。普米克令舒 1mg 2mg 4mg強的松龍 5mg 10mg 2

10、0mg010020030040050000.30.40.50.61mg 2mg 4mg5mg 10mg 20mg霧化吸入普米克令舒 口服強的松龍 早晨8時血漿皮質(zhì)醇濃度(mmol/L) 血清骨鈣素濃度(mmol/L) P0.0001P0.05P0.05P0.05FEV1(L)一項隨機的平行組研究比較了不同給藥方式的糖皮質(zhì)激素用于治療COPD急性加重患者的療效和安全性，將19例患者隨機分入霧化吸入布地奈德治療組（2mg，bid）與口服潑尼松龍治療組（30mg/d），其中一例患者在研究期間的不同時間接受了兩種治療方案。結(jié)果表明，兩組患者在接受治療5天后，F(xiàn)EV1值均增加，但FEV1基線值和治療5天

11、后的值組間比較均無差異。研究還發(fā)現(xiàn)，治療第一天時的血清骨鈣素水平無差異，而治療5天后霧化吸入布地奈德治療組血清骨鈣素水平顯著高于口服潑尼松龍組（P0普米克令舒（吸入用布地奈德混懸液）1.普米克令舒是FDA批準(zhǔn)的唯一可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素.2.普米克令舒霧化吸入快速有效控制氣道慢性炎癥3.霧化治療，無須患者配合，使用方便20霧化治療的應(yīng)用普米克令舒（吸入用布地奈德混懸液）1.普米克令舒是FDA批準(zhǔn)作者治療方案研究結(jié)果Morice et al霧化吸入布地奈德2mg bidVs 口服氫化可的松30mg OD臨床療效和安全性相當(dāng)Gaude et al霧化吸入布地奈德2mg bidVs靜脈氫化可的松

12、 100mg 6hrly肺功能改善率相當(dāng)FVC：用力肺活量；FEV1：一秒用力呼氣容積；PaO2：動脈血氧分壓; PaCO2：動脈血二氧化碳分壓SaO2：動脈血氧飽和度;多項國外研究表明，Mirici A,et al. Clin Drug Investig.2003;23(1):55-62霧化吸入布地奈德治療慢性阻塞性肺疾病急性加重與口服激素的療效相當(dāng)，避免了全身激素的副作用風(fēng)險21霧化治療的應(yīng)用作者治療方案研究結(jié)果Morice et al霧化吸入布地奈德REDUCE研究結(jié)論1：1.Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs

13、conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.2.Fardet et al. British Journal of Dermatology. 2007; 157(1):142-8全身激素5天治療效果與14天療效相當(dāng)?shù)?，短期全身激素治療仍不可避免其?yán)重的副作用222霧化治療的應(yīng)用REDUCE研究結(jié)論1：1.Leupp

14、i JD, Sch不推薦的霧化藥物無證據(jù)，無配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，禁用超聲霧化我國廣泛應(yīng)用，需專用吸入劑。禁用超聲霧化水溶性大，肺沉積率低，局部抗炎差，HAP軸抑制明顯對氣道上皮刺激，禁用霧化無證據(jù)，無配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，不推薦霧化中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2012：10523霧化治療的應(yīng)用不推薦的霧化藥物無證據(jù)，無配伍相關(guān)數(shù)據(jù)，禁用超聲霧化我國廣泛霧化注意事項專用，避免污染和交叉感染針對受體激動劑，避免心律失常原因：藥液低滲/防腐劑/氣霧溫度低/過敏堿性藥物/高滲鹽水/蒸餾水/油性制劑6-8L/min有加熱作用，破壞布地奈德和酶/蛋白等中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2012：10524霧化治療的應(yīng)用霧化注意事項專

15、用，避免污染和交叉感染針對受體激動劑，避免心霧化藥物的配伍有哪些？25霧化治療的應(yīng)用霧化藥物的配伍有哪些？25霧化治療的應(yīng)用霧化吸入糖皮質(zhì)激素使用方法 建議術(shù)前2-3天開始霧化：2mg tid,術(shù)后持續(xù)霧化5-10天（視病人的肺功能恢復(fù)狀況而定），2-3mg tid 濕化呼吸道，稀釋痰液，利于呼吸道分泌物的排出，改善缺氧和呼吸困難局部消炎、解除支氣管痙攣尤其有以下危險因素的病人強烈建議術(shù)前術(shù)后預(yù)防霧化： 吸煙 總體健康狀況不良 基礎(chǔ)肺部疾病(COPD 、哮喘) 老年人 肥胖 長期臥床普米克令舒 布地奈德霧化混懸液Pulmicort Respules26霧化治療的應(yīng)用霧化吸入糖皮質(zhì)激素使用方法

16、建議術(shù)前2-3天開始霧化：2m 中國專家共識2012：對COPD手術(shù)患者的建議支修益等. 胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識（2012年版）.中國胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):251-255對于術(shù)前有氣道高反應(yīng)和肺功能下降的高危因素的患者，如 支氣管哮喘和COPD等，推薦術(shù)前一周和術(shù)后三個月進行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。27霧化治療的應(yīng)用 中國專家共識2012：對COPD手術(shù)患者的建議布地奈德在權(quán)威指南的推薦地位GOLD2015推薦： 霧化布地奈德可替代口服激素治療慢性阻塞性肺疾病急性加重1.Global Strategy for the Diagnosis,Management,an

17、d Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2014./.2.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）.國際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.臨床上可單獨霧化吸人布地奈德混懸液替代口服激素治療霧化吸入布地奈德聯(lián)合支氣管擴張劑治療慢性阻塞性肺疾病急性加重28霧化治療的應(yīng)用布地奈德在權(quán)威指南的推薦地位GOLD2015推薦： 1.G總結(jié)規(guī)范霧化吸入給藥刻不容緩霧化吸入給藥有效降低肺部并發(fā)癥霧化吸入ICS有效消除插管所致的粘膜水腫霧化吸入ICS有效改善肺功能霧化吸入ICS有效降低

18、肺部感染風(fēng)險，提高手術(shù)成功率，促進病人康復(fù)，幫助病人安全度過圍術(shù)期為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期保護措施應(yīng)從術(shù)前開始，并貫穿術(shù)中和術(shù)后29霧化治療的應(yīng)用總結(jié)規(guī)范霧化吸入給藥刻不容緩29霧化治療的應(yīng)用普米克令舒簡明處方資料 API【適應(yīng)癥】 治療支氣管哮喘。 可替代或減少口服類固醇治療。 建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。 【用法用量】 使用方法詳見“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混懸液。 如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。 吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實際吸入的劑量為標(biāo)示量的4060%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?4毫升。 吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。 起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量： 成人：一次12mg，一天二次。 兒童：一次0.51mg，一天二次。維持劑量維持