非培養(yǎng)手段在感染性疾病診治中應(yīng)用課件

1、非培養(yǎng)手段在感染性疾病診治中應(yīng)用非培養(yǎng)手段在感染性疾病診治中應(yīng)用現(xiàn)狀各種感染發(fā)生率不斷升高早期診斷不能滿足臨床需要現(xiàn)狀各種感染發(fā)生率不斷升高早期診斷不能滿足臨床需要C反應(yīng)蛋白（CRP）降鈣素原（PCT）T-SPOT.TBG-試驗(yàn)GM試驗(yàn)乳膠凝集試驗(yàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）降鈣素原（PCT）T-SPOT.TBG- CRP（C-reactive protein）是一種急性時(shí)相蛋白，在機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)由肝臟合成，因能在鈣離子存在時(shí)與肺炎球菌C多糖起沉淀反應(yīng)而得名。1930年由Tillett和Francis發(fā)現(xiàn)。 CRP（C-reactive protein）是一種急性CRP主要

2、由肝細(xì)胞在白細(xì)胞介素（interleukin,IL）-6、IL-1及TNF-刺激下合成。受年齡、免疫狀況和藥物等因素影響較小。正常合成率1-10mg/d，急性炎癥反應(yīng)時(shí)每天合成大于1g。CRP在體內(nèi)分布廣，除血液外，胸腔積液、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液等中均可檢出。不能通過胎盤。CRP主要由肝細(xì)胞在白細(xì)胞介素（interleukin,ILCRP超敏CRP（hs-CRP）與CRP為同一種蛋白質(zhì)，該檢測(cè)方法具有能檢測(cè)到小于或等于0.3mg/L的CRP的能力。CRP超敏CRP（hs-CRP）在感染發(fā)生后6-8小時(shí)開始升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰。升高的幅度與感染的程度正相關(guān)，可升高幾百倍甚至上千倍；成人或兒

3、童10-99mg/L提示局灶性或淺表性感染；大于或等于100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等。疾病治愈后，含量急速下降，1周內(nèi)可恢復(fù)正常。在感染發(fā)生后6-8小時(shí)開始升高，24-48小時(shí)達(dá)高峰。CRP病毒性感染時(shí)CRP一般不升高。外科損傷患者血CRP水平在8-10小時(shí)內(nèi)可增加10倍。CRP病毒性感染時(shí)CRP一般不升高。降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，為相對(duì)分子量13000的糖蛋白，無激素活性。由甲狀腺的髓質(zhì)細(xì)胞分泌。先由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)翻譯為PCT前體，PCT前體在進(jìn)入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，經(jīng)糖基化、剪切后成為PCT。降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，為相對(duì)分子量13000的糖PCT正常情況下，血

4、漿中PCT含量極少（低于0.1g/L）。細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染、SIRS、膿毒癥、敗血癥、創(chuàng)傷等時(shí)，PCT顯著增高，可達(dá)正常的幾倍甚至上萬倍。病毒性感染、腫瘤、自身免疫性疾病等時(shí)正?；蜉p度升高。PCT正常情況下，血漿中PCT含量極少（低于0.1g/L）PCT全身細(xì)菌感染患者血清PCT水平比CPR出現(xiàn)早。感染后2h開始升高，6h急劇上升，8-24h維持高水平。血清PCT非常穩(wěn)定，收集標(biāo)本24h后PCT濃度在室溫下大約下降12%，4度時(shí)下降6%，容易檢測(cè)。PCT全身細(xì)菌感染患者血清PCT水平比CPR出現(xiàn)早。感染后2PCT抗生素治療有效時(shí)，PCT的降低早于臨床癥狀的改善。PCT水平持續(xù)升高提示炎癥處

5、于上升期或提示病情趨于惡化，反之亦然。PCT抗生素治療有效時(shí)，PCT的降低早于臨床癥狀的改善。PCT與膿毒癥PCT在診斷血培養(yǎng)陽(yáng)性膿毒癥患者的意義優(yōu)于CRP。PCT與膿毒癥相關(guān)器官衰竭評(píng)分（SOFA評(píng)分）有顯著相關(guān)性。Hur M,et al.Comparison of diagnostic utility between procalcitonin and C-reactive protein for the patients with blood culture-positive sepsis.2009.Sudhir U,et al.Significance of serum procalc

6、itonin in sepsis.2011.PCT與膿毒癥PCT在診斷血培養(yǎng)陽(yáng)性膿毒癥患者的意義優(yōu)于CRPCT與胰腺炎急性水腫型胰腺炎和無菌壞死胰腺炎PCT無顯著變化。重癥胰腺炎血清PCT明顯高于輕型患者。PCT0.5g/L，提示重癥胰腺炎； 1.8g/L可預(yù)測(cè)胰腺感染壞死。Blbller N,et al.Procalcitonin is a predictive marker for severe acute pancreatitis.2006.Pavlidis TE,et al. Advances in prognostic factors in acute pancreatitis,a

7、mini-review.2010.PCT與胰腺炎急性水腫型胰腺炎和無菌壞死胰腺炎PCT無顯著變PCT與胰腺炎PCT可作為急性胰腺炎發(fā)生感染并發(fā)癥的指標(biāo)，并可區(qū)分重癥胰腺炎和輕癥胰腺炎及作為觀察療效的指標(biāo)，其升高程度還可反映全身炎癥感染激發(fā)器官衰竭的嚴(yán)重性。PCT與胰腺炎PCT可作為急性胰腺炎發(fā)生感染并發(fā)癥的指標(biāo)，并PCT與細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎患者PCT明顯高于病毒性腦膜炎組。以PCT2g/L診斷細(xì)菌性腦膜炎的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、66%、68%、100%；以PCT0.5g/L診斷細(xì)菌性腦膜炎的靈敏度、特異度分別為99%、83%。PCT與細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜

8、炎患者PCT明顯高于病毒性腦膜PCT與自身免疫性疾病PCT不受自身免疫性疾病活動(dòng)的影響，僅在全身感染時(shí)顯著升高。不受激素使用劑量或其他免疫抑制因素的影響。可用來鑒別自身免疫病是否同時(shí)合并感染。PCT與自身免疫性疾病PCT不受自身免疫性疾病活動(dòng)的影響，僅PCT與真菌感染真菌感染時(shí)，PCT輕度升高。其水平高低有助于鑒別細(xì)菌或真菌感染。PCT90%，可排除細(xì)菌血癥的陰性預(yù)測(cè)值為94%。PCT與真菌感染真菌感染時(shí)，PCT輕度升高。結(jié)核病診斷皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)特異性較低對(duì)免疫抑制者診斷靈敏度低操作簡(jiǎn)便，成本低廉結(jié)核病診斷皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)特異性較低對(duì)免疫抑制者操作簡(jiǎn)便，成T-SPOT.TB（T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)）

9、檢測(cè)原理結(jié)核桿菌：胞內(nèi)感染病原體，感染后難以徹底清除；結(jié)核桿菌激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生較強(qiáng)的Th1細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫；效應(yīng)T細(xì)胞被近期暴露的抗原再次刺激后釋放-干擾素；T-SPOT.TB（T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)）檢測(cè)原理T-SPOT.TB（T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)）檢測(cè)原理使用結(jié)核分枝桿菌特有的片段即缺失區(qū)域（deletion region,RD）RD1基因編碼的早期分泌靶抗原6（early secreted antigenic target 6,ESAT-6）和培養(yǎng)過濾蛋白10（culture filtrate protein 10,CFP-10）作為近期抗原刺激；應(yīng)用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)（enzyme-linked imm

10、unosot assay,ELISPOT）檢測(cè)經(jīng)結(jié)核分枝桿菌特異性抗原刺激后釋放-干擾素的細(xì)胞數(shù)量。T-SPOT.TB（T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)）檢測(cè)原理使用結(jié)核分枝桿菌特點(diǎn)敏感性高：能從60 000個(gè)分泌-干擾素的細(xì)胞中檢測(cè)出1個(gè)細(xì)胞；特異性高：只有結(jié)核分枝桿菌和極少數(shù)非結(jié)核分枝桿菌才會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，BCG及其他多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌無陽(yáng)性反應(yīng)；受機(jī)體免疫狀態(tài)的影響較??；特點(diǎn)敏感性高：能從60 000個(gè)分泌-干擾素的細(xì)胞中檢測(cè)出特點(diǎn)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核、肺外結(jié)核、潛伏性結(jié)核感染及免疫抑制的結(jié)核患者均能檢測(cè)；對(duì)胸腔積液中的單核細(xì)胞進(jìn)行T-SPOT.TB檢測(cè)有助于結(jié)核性胸膜炎的診斷；可進(jìn)行療效評(píng)估。特點(diǎn)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)

11、核、肺外結(jié)核、潛伏性結(jié)核感染及免疫抑制的結(jié)核缺點(diǎn)檢測(cè)步驟較繁瑣；對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件和技術(shù)要求較高；所需儀器和試劑昂貴；不能完全鑒別潛伏性結(jié)核感染與活動(dòng)性結(jié)核感染。缺點(diǎn)檢測(cè)步驟較繁瑣；真菌抗原、細(xì)胞壁成分檢測(cè)G試驗(yàn)：診斷是否真菌感染，但不能區(qū)別是曲菌或酵母樣真菌；對(duì)隱球菌、接合菌無意義。GM試驗(yàn)：血漿、血清、BAL、胸水、CSF，診斷是否曲霉菌感染；乳膠凝集試驗(yàn)：檢測(cè)循環(huán)莢膜抗原，診斷是否新生隱球菌。真菌抗原、細(xì)胞壁成分檢測(cè)G試驗(yàn)：診斷是否真菌感染，但不能區(qū)別G試驗(yàn)檢測(cè)1-3-D-葡聚糖是多種不同類真菌的細(xì)胞壁的共有成分，其相對(duì)分子量6800部分可激活馬蹄蟹的協(xié)同凝集酶-G因子（發(fā)生凝集），用于系統(tǒng)性

12、真菌病的篩選。正常人含量為4pg/ul，深部念珠菌病人可增加數(shù)倍。特點(diǎn)：與癥狀的消長(zhǎng)成正比，可用于療效觀察。G試驗(yàn)檢測(cè)1-3-D-葡聚糖是多種不同類真菌的細(xì)胞壁的共G試驗(yàn)的臨床意義早期、快速診斷侵襲性真菌感染可用于真菌感染早期篩查，適用于念珠菌、曲霉、肺孢子菌、鐮刀菌、地霉、組織細(xì)胞漿菌和毛孢子菌等，不能用于檢測(cè)隱球菌和接合菌感染；對(duì)真菌感染病癥進(jìn)行診斷，陽(yáng)性結(jié)果代表存在侵襲性真菌感染。G試驗(yàn)的臨床意義早期、快速診斷侵襲性真菌感染半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）半乳甘露聚糖（galactomannan,GM）是曲霉菌細(xì)胞壁的組成成分，當(dāng)曲霉在組織生長(zhǎng)時(shí)可釋放進(jìn)入血循環(huán)。監(jiān)測(cè)的是半乳甘露聚糖，主要適于侵

13、襲性曲霉菌感染的早期診斷。但菌絲生長(zhǎng)時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。連續(xù)檢測(cè)GM可作為治療療效的監(jiān)測(cè)。半乳甘露聚糖（GM試驗(yàn)）半乳甘露聚糖（galactomannGM試驗(yàn)臨床意義診斷侵襲性真菌感染血清GM檢測(cè)能區(qū)分侵襲性肺曲霉感染與白色假絲酵母菌、毛霉、肺炎鏈球菌感染和煙曲霉口咽定植。但不能區(qū)分曲霉菌種。評(píng)價(jià)療效的可靠指標(biāo)。GM試驗(yàn)臨床意義診斷侵襲性真菌感染GM試驗(yàn)與G試驗(yàn)小結(jié)可作為推定診斷的標(biāo)準(zhǔn)。GM：檢測(cè)半乳甘露聚糖，對(duì)曲霉菌感染診斷特異性強(qiáng)，假陽(yáng)性反應(yīng)可以在青霉菌屬中出現(xiàn)；部分含青霉烷砜衍生物的抗菌藥物可以誘發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)。G

14、試驗(yàn)：檢測(cè)1-3-D-葡聚糖，在很多真菌中都可以出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，但在隱球菌、接合菌、毛霉、根霉呈陰性反應(yīng)。GM試驗(yàn)與G試驗(yàn)小結(jié)可作為推定診斷的標(biāo)準(zhǔn)。隱球菌病新生隱球菌好發(fā)于細(xì)胞免疫功能低下者，在免疫功能正常的人群中，感染率約為十萬分之一。在免疫抑制患者中，發(fā)病率約為5-10%。在AIDS患者中，感染率高達(dá)30%，在國(guó)外隱球菌病已成為艾滋病患者常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。新生隱球菌循環(huán)莢膜抗原是新生隱球菌病，尤其是新生隱球菌腦膜炎的診斷手段。隱球菌病新生隱球菌好發(fā)于細(xì)胞免疫功能低下者，在免疫功能正常的隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)敏感性和特異性高 最有價(jià)值和應(yīng)用最廣的免疫學(xué)方法抗原滴度與疾病轉(zhuǎn)歸呈正相關(guān) 可指導(dǎo)與治療判斷預(yù)后新生隱球菌乳膠凝集試驗(yàn) 5min可出結(jié)果，特異性達(dá)90-100%，可檢測(cè)35ng/ul的抗原隱球菌莢膜多糖抗原檢測(cè)敏感性和特異性高乳膠凝集試驗(yàn)對(duì)隱球菌腦膜炎的診斷價(jià)值168例患者中，隱球菌抗原乳膠凝集試驗(yàn)法檢測(cè)陽(yáng)性19例，18例為隱球菌腦膜炎，1例為