非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南課件

1、 非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南北 侖 區(qū) 人 民 醫(yī) 院心 內(nèi) 科 吳 琪 非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期會(huì)診，一個(gè)令臨床醫(yī)生頭疼的問題！我們請(qǐng)會(huì)診，可能因?yàn)槲覀兡撤矫嬷R(shí)欠缺，也可能純粹是為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；同樣，當(dāng)我們被邀會(huì)診，一方面是為了解決某專業(yè)問題，另外一方面也是在與某科室醫(yī)生共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；正確的會(huì)診，有智慧的會(huì)診記錄，才能在與人方便的時(shí)候，也自己方便。心血管臨床醫(yī)生，最經(jīng)常面對(duì)的外科會(huì)診，往往是被邀請(qǐng)去評(píng)估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)告知過高，手術(shù)可能被耽誤，風(fēng)險(xiǎn)過度低估，出了問題就脫不了干系。如何對(duì)圍手術(shù)期患者的心血管高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評(píng)估，或許，這應(yīng)該成為一個(gè)心血管臨床大夫的基本功

2、。 會(huì)診，一個(gè)令臨床醫(yī)生頭疼的問題！我們請(qǐng)會(huì)診，可能因?yàn)槲覀兡承难茚t(yī)生臨床上常遇到的問題 能否進(jìn)行？ 手術(shù)安全性如何？ 術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？患者非心臟手術(shù)心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題 能否進(jìn)行？患者非心臟手術(shù)非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南課件 美國(guó)指南強(qiáng)調(diào)，相互合作的“圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)”是圍術(shù)期評(píng)估的基石，包括外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及主要照顧者等相關(guān)參與者的密切溝通。非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南課件在預(yù)測(cè)圍術(shù)期心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面，指南介紹了三種計(jì)算方法。 、 、 。 和外科危險(xiǎn)計(jì)算器為在線評(píng)估方法，涉及參數(shù)較多。在預(yù)測(cè)圍術(shù)期心血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面，指南介紹了三種計(jì)算方法

3、。 為離線評(píng)估方法， 、肌酐 ， 、心衰， 、胰島素依賴型糖尿病， 、經(jīng)胸、腹腔手術(shù)或腹股溝以上的大血管手術(shù)， 、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作， 、缺血性心臟?。?個(gè)預(yù)測(cè)因素為低危，個(gè)預(yù)測(cè)因素則危險(xiǎn)性升高。為離線評(píng)估方法，非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南課件歐州指南首先明確列出不同外科手術(shù)的危險(xiǎn)性（表），指出多數(shù)穩(wěn)定性心臟病患者不用進(jìn)行額外評(píng)估均能耐受低危和中危手術(shù)，但建議在麻醉師輔助下評(píng)估心血管病風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化治療（，）。對(duì)于需進(jìn)行額外風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或心血管病高危者，指南建議由麻醉師、心臟病醫(yī)師、外科手術(shù)醫(yī)師組成多學(xué)科專家組進(jìn)行圍術(shù)期心血管病風(fēng)險(xiǎn)率評(píng)估（

4、，），必要時(shí)加入其他內(nèi)科醫(yī)師、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)師等。歐州指南首先明確列出不同外科手術(shù)的危險(xiǎn)性（表），非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南課件美國(guó)未來年內(nèi)，年齡歲人口將增加，相應(yīng)該年齡段也是外科手術(shù)數(shù)量最大的人群非心臟手術(shù)將從萬年增加到萬年，其中為大型腹部、胸部、血管和骨科手術(shù)者，這些手術(shù)顯著增加了圍手術(shù)期心血管疾病的發(fā)病率和死亡率流行病學(xué)美國(guó)未來年內(nèi)，年齡歲人口將增加，相應(yīng)該年齡段也是外科 , , . . , , . , 指南的內(nèi)容一、重視并發(fā)癥二、非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估 三、降風(fēng)險(xiǎn)率的措施四、疾病個(gè)論 指南的內(nèi)容重視并發(fā)癥嚴(yán)格來說，非心臟手術(shù)后并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無癥狀的缺血型心臟?。ǎ?/p>

5、、左室功能不全、心臟瓣膜疾?。ǎ┘靶穆墒С５幕颊?。非心臟手術(shù)引起長(zhǎng)時(shí)間血液動(dòng)力學(xué)異常及心臟異常負(fù)荷。指南指出老齡化自身對(duì)于非心臟手術(shù)并發(fā)癥的影響較小，急癥或重癥心臟、肺部及腎臟疾病與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)率關(guān)聯(lián)性更為顯著。 ?重視并發(fā)癥嚴(yán)格來說，非心臟手術(shù)后并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無癥狀造成圍手術(shù)期心肌缺血的機(jī)制主要有兩點(diǎn)： 冠脈狹窄引起血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，造成血流受限，進(jìn)而出現(xiàn)因代謝需求異常引起的血液供需比例失調(diào)。 壓力異常引起的不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血異常。重視并發(fā)癥造成圍手術(shù)期心肌缺血的機(jī)制主要有兩點(diǎn)：重視并發(fā)癥對(duì)于接受低中度危險(xiǎn)非心臟手術(shù)的心臟

6、病患者，建議在麻醉師輔助下評(píng)估期風(fēng)險(xiǎn)率，優(yōu)化治療。（，）對(duì)于接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議組合多學(xué)科專家組進(jìn)行會(huì)診評(píng)估圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)率。（，）非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估 對(duì)于接受低中度危險(xiǎn)非心臟手術(shù)的心臟病患者，建議在麻醉師輔助下手術(shù)引起機(jī)體包括體液、交感及溫度在內(nèi)多方面得到應(yīng)激反應(yīng)，這些應(yīng)激導(dǎo)致心肌供氧需求增高，增加風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)可導(dǎo)致凝血功能及纖溶功能紊亂，在冠脈上表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)。減少侵入性麻醉使用可以降低中高?；颊叩乃劳雎?，限制圍手術(shù)期并發(fā)癥。手術(shù)引起的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)引起機(jī)體包括體液、交感及溫度在內(nèi)多方面得到應(yīng)激反應(yīng)，這些若患者需接受開放式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，建議評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)率。（，

7、）若腹主動(dòng)脈瘤（）患者病變，且適宜血管內(nèi)主動(dòng)脈瓣重建術(shù)（），在可風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果理想基礎(chǔ)上，開放式手術(shù)或血管內(nèi)手術(shù)修復(fù)均可。（，）若無癥狀型患者不適宜開放手術(shù)，可以考慮在最優(yōu)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。 （，）若下肢動(dòng)脈疾病患者需進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)，臨床專家組應(yīng)在綜合考慮患者解剖因素、合并癥、及當(dāng)?shù)刂委煑l件的基礎(chǔ)上制定最優(yōu)方案。（，）手術(shù)方式風(fēng)險(xiǎn)率差異若患者需接受開放式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，建議評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)率。（新指南明確提出評(píng)估患者功能能力（ ，）是評(píng)估圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)率的重要一步，具體方式為，借助代謝當(dāng)量（）進(jìn)行評(píng)估。功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（）來判斷。 一名歲、體重公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是，即為。優(yōu)秀，良

8、好，中等，差 參加緊張的運(yùn)動(dòng)，如游泳、 單人網(wǎng)球、足球、 籃球或滑雪嗎？（）各種活動(dòng)能力需要評(píng)估表 你能夠匯總研究結(jié)果，根據(jù)修正后風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，下列因素為風(fēng)險(xiǎn)因素：、心衰、卒中或短暫性腦缺血、腎功能不全、糖尿病且需胰島素治療。對(duì)于高危組患者，可考慮在術(shù)前及大手術(shù)后至小時(shí)內(nèi)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)。（，）對(duì)于高危組患者，可考慮檢測(cè)和以獲得有關(guān)患者圍手術(shù)期及長(zhǎng)期的獨(dú)立預(yù)后信息。（，）風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo) 匯總研究結(jié)果，根據(jù)修正后風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，下列因素為風(fēng)險(xiǎn)因素：、心衰對(duì)患者情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估無創(chuàng)性檢測(cè)心電圖（）無創(chuàng)性檢測(cè)心臟超聲 影像學(xué)應(yīng)激試驗(yàn) 有創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈造影 對(duì)患者情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估無創(chuàng)性檢測(cè)心電圖（）降風(fēng)險(xiǎn)率的措

9、施受體阻滯劑 若患者近期正在服用受體阻滯劑，推薦術(shù)前繼續(xù)服用。（，） 若患者存在兩個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因素或評(píng)分，可考慮術(shù)前受體阻滯劑治療。（，） 若患者診斷有或心肌缺血，可考慮術(shù)前受體阻滯劑治療。（，） 可考慮阿替洛爾或比索洛爾作為非心臟手術(shù)患者的術(shù)前口服用藥。（，） 不推薦術(shù)前使用不加滴定的大劑量受體阻滯劑治療。（，） 不推薦接受低危手術(shù)的患者術(shù)前使用受體阻滯劑治療。（，）降風(fēng)險(xiǎn)率的措施受體阻滯劑他汀 若患者服用他汀為長(zhǎng)半衰期或緩釋型，推薦術(shù)前繼續(xù)使用。（，） 若患者接受血管手術(shù)，可考慮至少在術(shù)前周開始他汀治療。（，）他汀若患者存在左室功能不全及心衰，但狀況穩(wěn)定，可考慮在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使

10、用 及藥物治療。（，）若患者存在左室功能不全及心衰，但狀況穩(wěn)定，至少應(yīng)在術(shù)前周開始 及藥物治療。（，）若患者有高血壓，可考慮在非心臟手術(shù)前短暫停用 及藥物。（，） 及藥物 及藥物除非阿司匹林造成嚴(yán)重出血事件，否則推薦阿司匹林應(yīng)在裸金屬支架（）放置后使用周或藥物洗脫支架（）放置后使用至個(gè)月。（，）若患者已往服用阿司匹林，可在權(quán)衡利弊，尊重患者選擇的基礎(chǔ)上考慮術(shù)前繼續(xù)使用。（，）若預(yù)計(jì)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀況難以控制，可考慮停用阿司匹林。（，）除非造成嚴(yán)重出血事件，否則阻滯劑應(yīng)在裸金屬支架（）放置后使用周或藥物洗脫支架（）放置后使用至個(gè)月。（，）若患者服用阻滯劑，且需行手術(shù)治療，除非有嚴(yán)重缺血事件，

11、否則可考慮停用替卡格雷或氯吡格雷天后再手術(shù)，或停用普拉格雷天后再手術(shù)。（，）抗血小板治療 除非阿司匹林造成嚴(yán)重出血事件，否則推薦阿司匹林應(yīng)在裸金屬支架若患者已往年間曾接受治療，除非風(fēng)險(xiǎn)率較高，否則推薦非急診、非心臟手術(shù)無須行血管造影評(píng)估。（，）若患者接受過治療，則至少周后，最佳個(gè)月后可考慮非急診、非心臟手術(shù)。（，）若患者接受過治療，則非急診、非心臟手術(shù)宜在術(shù)后至少個(gè)月后進(jìn)行，對(duì)于二代，此數(shù)值為個(gè)月。（，）若患者近期接受球囊擴(kuò)張術(shù)，則非心臟手術(shù)至少宜推遲周。（，）根據(jù)介入史擇期手術(shù)若患者已往年間曾接受治療，除非風(fēng)險(xiǎn)率較高，否則推薦非急診、非若患者為穩(wěn)定型冠心病，推薦遵照適用指南行心肌血運(yùn)重建術(shù)。

12、（，）若患者為穩(wěn)定型冠心病，且適應(yīng)癥符合指南，可考慮在非心臟手術(shù)成功后行晚期血運(yùn)重建術(shù)。（，）根據(jù)手術(shù)應(yīng)激造成的灌流缺損程度，可考慮高危術(shù)前行預(yù)防型血運(yùn)重建術(shù)。（，）不推薦為確診的患者行低中危術(shù)前預(yù)防型血運(yùn)重建。（，） 血運(yùn)重建（預(yù)防型）若患者為穩(wěn)定型冠心病，推薦遵照適用指南行心肌血運(yùn)重建術(shù)。（若患者非心臟手術(shù)可安全延期實(shí)施，推薦依照指南診治。（，）極其特殊情況下需分析討論血運(yùn)重建術(shù)與非心臟手術(shù)的先后順序。（，）對(duì)于非心臟手術(shù)后患者，推薦根據(jù)指南給予積極的血運(yùn)重建治療。（，）若半緊急術(shù)前患者存在指征，推薦二代治療、治療或球囊擴(kuò)張治療。（，） 血運(yùn)重建（常規(guī)）若患者非心臟手術(shù)可安全延期實(shí)施，推薦

13、依照指南診治。（，） 疾 病 個(gè) 論心力衰竭疾 病 個(gè) 論心力衰竭若患者確診或疑似心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前行食管超聲評(píng)估左室功能且或檢測(cè)利鈉肽水平。（，）若患者確診心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦遵照指南，在使用受體阻滯劑、 或藥物、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑及利尿藥的基礎(chǔ)上，優(yōu)化治療。（，）若患者最近確診心衰，推薦至少在心衰治療月后，行中高危手術(shù)。目的是穩(wěn)定左室功能。（，）推薦心衰患者術(shù)前繼續(xù)服用受體阻滯劑；術(shù)前早晨應(yīng)根據(jù)患者血壓，決定是否停用 或藥物，若決定使用，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血液動(dòng)力學(xué)情況并及時(shí)調(diào)整劑量。（，）除非有充足的劑量滴定時(shí)間，否則不推薦心衰患者術(shù)前服用大劑量受體阻滯劑。（，）若患

14、者確診或疑似心衰，且近期接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前行食管超 高 血 壓若患者最近確診高血壓，推薦術(shù)前監(jiān)測(cè)患者終末器官損傷情況及心血管風(fēng)險(xiǎn)因素。（，）避免高血壓患者術(shù)前血壓過大波動(dòng)。（，）若患者收縮壓，舒張壓，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術(shù)時(shí)間。（，） 高 血 壓若患者最近確診高血壓，推薦術(shù)前監(jiān)非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管疾病評(píng)估與治療指南課件 瓣膜心臟?。ǎ┤魮Q接受擇期中高危手術(shù)，推薦行心臟超聲檢查評(píng)估心功能。（，）若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且可以排除手術(shù)高危因素，則推薦在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。（，）若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且可以排除手術(shù)高危因素，則可以考慮在擇

15、期高危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（，）若主動(dòng)脈瓣狹窄患者無明顯癥狀，既往無主動(dòng)脈瓣手術(shù)史，則可以考慮在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。（，）若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高，則可以考慮在專家組指導(dǎo)下行主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（）。（，）若患者存在嚴(yán)重瓣膜反流，無嚴(yán)重左室功能異常及心衰，可以考慮行擇期非心臟手術(shù)。（，）若患者存在嚴(yán)重二尖瓣狹窄及肺動(dòng)脈高壓癥狀，則可以考慮在擇期中高危非心臟手術(shù)前行經(jīng)皮二尖瓣連合處分離術(shù)。（，） 瓣膜心臟?。ǎ?推薦一般室性心律失?；颊咝g(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（，） 推薦持續(xù)性室速患者圍手術(shù)期服用抗心律失常藥物。（，

16、） 不推薦給予室性早搏患者抗心律失常藥物治療。（，）室性心律失常 室性心律失常推薦此類患者術(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物。（，）若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦電復(fù)律治療。（，）若室上速患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，推薦迷走神經(jīng)刺激法或抗心律失常治療。（，）室上性心律失常室上性心律失常 術(shù)前臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥與永久起搏器相同。（，） 推薦醫(yī)院委派專人負(fù)責(zé)圍手術(shù)期起搏器事宜。（，） 若患者有植入型心臟除顫器，但已停用，則推薦術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心功能，并準(zhǔn)備體外除顫裝置。（，） 若雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯患者無癥狀，則不推薦將術(shù)前臨時(shí)起搏作為常規(guī)治療。（，）緩慢型心律失常及起搏器 術(shù)前臨時(shí)起搏器適應(yīng)癥與永久起搏器相同。 若患

17、者接受對(duì)比劑影像學(xué)檢查，需評(píng)估患者對(duì)比劑導(dǎo)致腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（，）（）以下適用于中度或中高度慢性腎?。ǎ┗颊?。 在給予患者對(duì)比劑前，推薦注射生理鹽水，通過水合作用降低損傷。（，） 推薦低滲或等滲對(duì)比劑。（，） 盡可能以最小有效劑量使用對(duì)比劑。（，） 在給予患者對(duì)比劑前，可考慮注射碳酸氫鈉溶液，通過水合作用降低損傷。（，） 可考慮短期大劑量他汀治療。（，）（）嚴(yán)重患者 若患者為或期，推薦在中高危手術(shù)前行透析治療。（，） 若患者為期以下，不推薦行術(shù)前透析。（，） 腎功能不全 腎功能不全 若患者在術(shù)前個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血（）或卒中發(fā)作，推薦術(shù)前腦部及頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查。（，） 若患者接受血管外科手術(shù)，可

18、考慮行術(shù)前常規(guī)頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查。（，） 頸動(dòng)脈疾病患者應(yīng)在圍手術(shù)期盡可能維持已往的抗血小板及他汀治療。（，） 接受非心臟手術(shù)的頸動(dòng)脈疾病患者血運(yùn)重建術(shù)適應(yīng)癥與一般人群相同。（，） 不推薦將頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查作為頸動(dòng)脈疾病的非心臟手術(shù)常規(guī)術(shù)前檢查。（，）頸動(dòng)脈疾病 頸動(dòng)脈疾病 若患者存在超過個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)該評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)，并考慮術(shù)前應(yīng)激試驗(yàn)或影像學(xué)檢查。（，）外周動(dòng)脈疾病（）外周動(dòng)脈疾?。ǎ?推薦肺動(dòng)脈高壓（）患者在專業(yè)機(jī)構(gòu)擇期手術(shù)。（，） 高?；颊叩慕槿胫委煈?yīng)征詢多個(gè)學(xué)科專家意見。（，） 術(shù)前盡可能優(yōu)化治療方案。（，） 保證治療在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后順利實(shí)施。（，） 患者術(shù)后檢測(cè)時(shí)間不少于小時(shí)。（，）

19、若患者術(shù)后出現(xiàn)右心衰，推薦使用利尿藥，并在需要的情 況下給予血管活性藥物。（，） 推薦患者術(shù)前至少戒煙月。（，） 若患者術(shù)后右心衰嚴(yán)重，推薦給予短效肺動(dòng)脈擴(kuò)張藥物治療。（，） 肥胖低通氣綜合征患者大型擇期手術(shù)前，需進(jìn)行全面身體狀況評(píng)估。（，）肺 部 疾 病 肺 部 疾 病肺 栓 塞 有癥狀的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率為每年人，其中約表現(xiàn)為肺栓塞。肺栓塞是除心肌梗死和腦卒中外的第三大致死性血管性疾病，也是住院患者幾大可預(yù)防的死亡原因之一。約或更多的有癥狀性肺栓塞是突發(fā)、致死性的，另有的患者在治療期間死亡。約的患者遺留有一些癥狀，的患者由未治愈的肺栓塞發(fā)展為血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓。肺 栓 塞 有癥狀的靜脈血栓