顱骨骨折的診療規(guī)范課件

1、顱骨骨折的診療規(guī)范顱骨骨折的診療規(guī)范顱骨骨折的診療規(guī)范顱骨骨折系指顱骨受暴力作用所致的顱骨連續(xù)性中斷。根據(jù)骨折部位可將顱骨骨折分為顱蓋骨及顱底骨折；根據(jù)骨折形態(tài)分為線形骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折；按創(chuàng)傷的性質（骨折部是否與外界相通）分為閉合性骨折和開放性骨折。顱骨骨折的診療規(guī)范顱骨骨折的診療規(guī)范顱骨骨折的診療規(guī)范顱骨骨折系指顱骨受暴力作用所致的顱骨連續(xù)性中斷。根據(jù)骨折部位可將顱骨骨折分為顱蓋骨及顱底骨折；根據(jù)骨折形態(tài)分為線形骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折；按創(chuàng)傷的性質（骨折部是否與外界相通）分為閉合性骨折和開放性骨折。顱骨骨折的診療規(guī)范課件1、臨床表現(xiàn)1.1 顱蓋骨骨折1.1.1 閉合性顱蓋骨骨折

2、：骨折處頭皮腫脹、疼痛、壓痛，骨折的表面常出現(xiàn)頭皮挫傷及頭皮血腫。凹陷骨折觸診時可觸及骨質下陷。凹陷骨折在皮質功能區(qū)可出現(xiàn)相應的刺激或損害癥狀。凹陷骨折在靜脈竇上可引起致命性大出血，或壓迫靜脈竇引起顱內壓增高。廣泛的凹陷骨折由于減少了顱腔的容積也可引起顱內壓增高。1.1.2 開放性顱蓋骨骨折：受傷局部頭皮全層裂開，其下可有各種類型的顱骨骨折。此種骨折硬腦膜完整者稱為開放性顱骨骨折，硬腦膜也有破裂時稱為開放性顱腦損傷。累及大靜脈竇的粉碎骨折，可引起致命性大出血。1、臨床表現(xiàn)1.2 顱底骨折：顱底骨折以線性骨折為主，因骨折線通向鼻竇或巖骨乳突氣房，由此分別與鼻腔或外耳道連通，亦稱為內開放性骨折。期

3、臨床表現(xiàn)雖然都是骨折的間接征象，卻是臨床確診的重要依據(jù)。顱底骨折依其發(fā)生部位不同，分為顱前窩骨折、顱中窩骨折和顱后窩骨折。1.2.1 顱前窩骨折 累及眶頂和篩骨，可伴有鼻出血、眶周廣泛淤血（熊貓眼）以及廣泛球結膜下淤血。如硬腦膜及骨膜均破裂，則伴有腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出。若骨折線通過篩板或視神經(jīng)管，可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。1.2 顱底骨折：顱底骨折以線性骨折為主，因骨折線通向鼻竇或1.2.2 顱中窩骨折 顱底骨折發(fā)生在顱中窩，如累及蝶骨，可有鼻出血或合并腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。如累及顳骨巖部，硬腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時，則合并腦脊液耳漏，腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出

4、；如鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流向鼻咽部而被誤認為鼻漏。骨折時合并有第、腦神經(jīng)損傷。如骨折線通過蝶骨和顳骨的內側面，尚能傷及垂體或第二、三、四、五、六腦神經(jīng)。如骨折傷及頸動脈海綿竇段，可因頸內動脈-海綿竇瘺的形成而出現(xiàn)搏動性突眼及顱內雜音。破裂孔或頸內動脈管處的破裂，可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。1.2.3 顱后窩骨折 骨折線通過顳骨巖部后外側時，多在傷后數(shù)小時至2 日內出現(xiàn)乳突部皮下淤血。骨折線通過枕骨鱗部和基底部，可在傷后數(shù)小時出現(xiàn)枕下部頭皮腫脹，骨折線尚可經(jīng)過顳骨巖部向前達顱中窩底。骨折線累及斜坡時，可于咽后壁出現(xiàn)黏膜下淤血。枕骨大孔或巖骨后部骨折，可合并后組腦神經(jīng)損傷癥狀。1.2.2 顱

5、中窩骨折 顱底骨折發(fā)生在顱中窩，如累及蝶骨，可2、輔助檢查：2.1 必選項目：2.1.1 顱腦CT（包括軟組織窗位和骨窗）可顯示骨折情況、腦組織損傷情況、顱內積氣、異物、血腫等情況。2.1.2 血常規(guī)：了解失血情況。2.2 可選項目：2.2.1 頭顱X 線平片：可以確定有無骨折和骨折類型。一般應拍照前后位和側位，有凹陷骨折時以骨折部位為中心的切線位片可以了解骨折的凹陷深度。懷疑枕骨骨折和人字縫分離時需要拍攝額枕部半軸位或湯氏（Towne）位；視神經(jīng)孔位能夠觀察視神經(jīng)孔（管）骨折情況；眼眶部骨折拍攝柯氏位；懷疑顱底骨折，病情許可時拍攝頦頂位。2.2.2 顱骨三維重建，可以更為直觀顯示骨折情況。2

6、、輔助檢查：3、診斷依據(jù)（要點）一般情況下，根據(jù)頭外傷史、臨床查體及影像學檢查不難做出診斷，對于顱骨骨折因其有典型的臨床征象，在沒有特殊檢查的情況下，可依據(jù)征象做出診斷。4、鑒別診斷顱骨凹陷骨折與頭皮血腫鑒別：單純頭皮血腫觸診時，常有中央凹入感，易誤診為凹陷骨折，此時需要顱骨切線片或CT 進行鑒別，這兩項影像學檢查均容易確診。3、診斷依據(jù)（要點）5、治療：5.1 治療原則5.1.1 顱蓋骨線形骨折：閉合性單純部單純線形骨折，如無顱內血腫等情況，不需手術治療。但應警惕是否合并腦損傷，骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇所在部位時，要警惕顱內遲發(fā)血腫的發(fā)生。需嚴密觀察或CT 復查。開放性骨折可導致顱內積

7、氣，應預防感染和癲癇，如骨折線寬且有異物者可清除異物，咬除污染的顱骨，預防術后感染，如有顱內血腫，按照血腫處理。5、治療：5.1.2 凹陷骨折：5.1.2.1 非手術治療：對位于非功能區(qū)凹陷不足1cm 的小面積骨折，無臨床癥狀者無須手術治療。新生兒的凹陷性骨折，應盡量采用非手術復位方法。如使用胎頭吸引器置于骨折處，通過負壓吸引多能在數(shù)分鐘內復位。5.1.2.2 手術治療適應癥：合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔導致顱內壓增高、CT 顯示中線結構移位、有腦疝可能者，應行急診開顱去骨片減壓術。因骨折片壓迫腦重要部位，引起神經(jīng)功能障礙如偏癱、癲癇等，應行骨片復位或清除術。開放粉碎凹陷性骨折，均應早期手

8、術。在非功能區(qū)，下陷大于1cm 者，視為相對適應癥，可考慮擇期手術。位于大靜脈或靜脈瘺處的凹陷性骨折，即使下陷較深，如無明顯臨床癥狀，當時應視為手術禁忌，可經(jīng)觀察，待充分準備后擇期手術。5.1.2 凹陷骨折：5.1.2.3 顱底骨折：非手術治療：單純性顱底骨折無須特殊治療，主要觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神損傷等合并癥。當合并有腦脊液漏時，須防止顱內感染，禁忌填塞或沖洗，禁忌腰椎穿刺。取頭高體位休息，盡量避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕。靜脈或肌肉注射抗生素。多數(shù)漏口在傷后1-2 周內自行愈合。超過1 個月仍未停止漏液者，應手術治療。6、住院指征6.1 已經(jīng)確診的顱骨骨折傷后早期（3 天內）均

9、應住院觀察、治療。6.2 傷后早期（3 天內）考慮為顱骨骨折，診斷不明確或病情不平穩(wěn)者。6.3 顱骨骨折及其并發(fā)癥、合并癥需要密切觀察、治療或需要早期手術者。5.1.2.3 顱底骨折：非手術治療：單純性顱底骨折無須特殊入院長期醫(yī)囑必選項目神經(jīng)外科疾病護理常規(guī)重癥或一級護理（根據(jù)病情調整護理級別）禁食水（根據(jù)病情發(fā)展更改飲食指導）絕對臥床休息陪護告病危監(jiān)測生命體征據(jù)血壓情況應用降血壓藥物根據(jù)情況決定是否加用抗癲癇藥物保護胃黏膜、防治消化道出血繼發(fā)或合并感染者治療性應用抗菌藥物考慮合并腦損傷者腦保護劑包括自由基清除劑等可選項目脫水降顱壓藥物作為必要時選用藥物，一般不作為常規(guī)使用。防治腦血管痙攣藥物

10、根據(jù)病情選用皮膚護理氣壓治療、按摩、肺部護理導尿及會陰護理病情需要時低溫治療、早期的康復治療、高壓氧治療手術準備見手術前醫(yī)囑入院長期醫(yī)囑必選項目神經(jīng)外科疾病護理常規(guī)可選項目脫水降顱壓藥入院臨時醫(yī)囑必選項目頭顱CT 掃描急查血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、電解質、血脂、血糖，感染性疾病篩查心電圖、胸部X 線平片抗感染（預防或治療，詳見特殊治療醫(yī)囑）；開放損傷者給予預防破傷風藥物。對癥治療藥物。可選項目必要時的鎮(zhèn)靜治療以及對癥治療酌情心、肺功能檢查必要時腦電圖檢查、X 線顱骨片、顱腦MRI、必要時X 線頦頂位檢查入院臨時醫(yī)囑必選項目頭顱CT 掃描可選項目必要時的鎮(zhèn)靜治療以手術醫(yī)囑術前醫(yī)囑血常規(guī)、

11、尿常規(guī)，血型；凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；心電圖、胸部X 線平片；頭顱CT 掃描(含骨窗像)。手術前根據(jù)病情選項目：頸部CT 掃描、X 線平片；腹部B 超，心肺功能評估。術前禁食水、備皮、備血手術用耗材準備（顱骨、硬腦膜修復材料、顱骨固定材料等）預防性抗菌藥物選擇、皮試與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號）選擇用藥。根據(jù)傷口有無污染和感染決定抗菌藥物使用時間。術后醫(yī)囑全麻術后護理常規(guī)手術后一般醫(yī)囑見5.25.3 項目恰當補液有引流管者監(jiān)測引流情況引流管的留置時間根據(jù)病情決定，一般術后24 小時至48 小

12、時拔除，一般不超過72 小時。手術醫(yī)囑術前醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；術后醫(yī)囑全麻術后護理常術后醫(yī)囑特殊治療醫(yī)囑病情需要者進行腰穿、顱壓監(jiān)測氣管滴藥（帶管病人）、霧化吸入、氣管切開（必要者）必要者進行痰培養(yǎng)檢查、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)康復治療醫(yī)囑預防性抗菌藥物選擇與使用時機：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。需復查的項目及時限必須復查的檢查項目：傷后或術后24 小時內和術后第7 天復查頭顱CT（加骨窗像）（如患者病情發(fā)生急劇變化，隨時安排復查）；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質。不平穩(wěn)

13、者隨時復查頭顱CT。治療中監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質等生化指標，呼吸系統(tǒng)受累者注意定期監(jiān)測動脈血氣。根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項目：頭頸部MRI、胸腹部X 線平片、腹部B 超。術后用藥：抗菌藥物、脫水藥，有嚴重腦挫裂傷者可使用抗癲癇藥7 天。出院病人的復查項目及時限詳見出院醫(yī)囑。術后醫(yī)囑特殊治療醫(yī)囑需復查的項目及時限必須復查的檢查項目：傷出院醫(yī)囑出院注意事項按時用藥（藥名、劑量、用法、用藥時限）、恰當?shù)乜祻湾憻挘苊鈩×一顒雍透唢L險環(huán)境作業(yè)。（根據(jù)出院時情況建議休息時間）注意頭痛、頭暈、精神、睡眠、二便、肢體感覺與活動情況、意識情況，出現(xiàn)抽搐、嘔吐與發(fā)燒、傷口出血或滲液等異常情

14、況立即復診昏迷病人注意勤翻身，正確家庭護理，避免便秘、壓瘡、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎顱骨缺損（去骨瓣減壓）者手術后36 個月顱骨修補其他需要特別交代的事宜 復診時間及復診內容手術后前三個月每月至少復診一次，以后每6 個月至1 年復診一次至傷后2 年以上。復診內容：腦功能恢復情況、神經(jīng)功能康復評價、有無并發(fā)癥如癲癇等，調整用藥。顱腦CT 或MR，必要時復查血糖、血常規(guī)、肝、腎功能、電解質，如考慮癲癇者進一步查腦電圖或24 小時動態(tài)腦電監(jiān)測并發(fā)癥及合并癥相關復查、是否需要其他?？浦委煶鲈横t(yī)囑出院注意事項按時用藥（藥名、劑量、用法、用藥時限）、出院指征患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。住院天數(shù)住院時間一般為1-3 周左右，有嚴重并發(fā)癥或者合并癥者根據(jù)病情延長住院時間。出院指征住院天數(shù)特別說明術后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫、腦挫裂傷和顱內高壓等，嚴重者需要再次開顱手