住院患者疼痛評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見

1、住院患者疼痛評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見文件名稱：住院患者疼痛評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見文件編號(hào)：ZDYJ-008制訂日期：2016年7月修訂日期：修訂次數(shù)：修訂摘要：疼痛是醫(yī)學(xué)界長(zhǎng)期關(guān)注的重要課題，全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員（JCAHO）于1995年正式將疼痛確定為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓以 后的第五生命體征。調(diào)查研究說明，在生理舒適中患者將無痛放在了 需求首位。疼痛評(píng)估是規(guī)范性疼痛處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步, 為進(jìn)一步規(guī)范疼痛護(hù)理評(píng)估與管理，山東省護(hù)理質(zhì)控中心現(xiàn)就住院患 者疼痛護(hù)理評(píng)估規(guī)范工作提出以下指導(dǎo)意見，各醫(yī)院可參照?qǐng)?zhí)行。（一）疼痛指組織損傷或潛在組織損傷而引起的不愉快的主觀 感受和情感體驗(yàn)。（二）

2、簡(jiǎn)易評(píng)估 使用疼痛評(píng)估工具,準(zhǔn)確評(píng)估患者的疼痛程度。（三）綜合評(píng)估 評(píng)估患者的疼痛程度、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、 發(fā)生頻率、加重或緩解因素、伴隨病癥、疼痛對(duì)日常工作生活的影響、 對(duì)睡眠的影響、既往疼痛病史、藥物治療史、治療效果和治療相關(guān)不 良反響等。二、評(píng)估原那么護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)尊重患者有得到合適的疼痛評(píng)價(jià)和止痛的權(quán)利，應(yīng) 遵循患者的主訴是診斷患者有無疼痛及疼痛程度的主要依據(jù)的評(píng)估附件三:重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛觀察工具（CPOT）指標(biāo)描述分值面部表情無肌肉緊張表現(xiàn)放松0皺眉，眼輪匝肌緊固緊張1皺眉，眼輪匝肌緊固，眼瞼緊閉痛苦2身體運(yùn)動(dòng)亢金尢運(yùn)動(dòng)無運(yùn)動(dòng)0緩慢謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)，觸摸或摩擦痛點(diǎn)， 通過運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注保護(hù)

3、性運(yùn)動(dòng)1拽管，試圖坐起，捶打，不遵囑，撞 擊床柱，試圖下床煩躁不安2肌張力 （對(duì)上肢 被動(dòng)伸曲 評(píng)估）對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)無抵抗放松0對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗緊張，僵硬1對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗并不能停止非常緊張，僵硬2機(jī)械通氣 的順應(yīng)性未報(bào)警，機(jī)械通氣順暢可耐受機(jī)械通氣或移動(dòng)0自主呼吸報(bào)警嗆咳，但口耐受1與呼吸機(jī)不同步，抵抗呼吸機(jī)，頻繁 報(bào)警抵抗機(jī)械通氣2發(fā)嚴(yán)（拔 管患者）言語正常或不發(fā)聲言語正?；虿话l(fā)聲0嘆氣呻吟嘆氣呻吟1喊叫，啜泣喊叫，啜泣2附件四：疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)原那么，全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估患者疼痛的發(fā)作、治療效果及轉(zhuǎn)歸，并進(jìn)行 實(shí)時(shí)記錄。疼痛等級(jí)評(píng)分評(píng)分說明無痛0輕度疼痛3分:安靜平臥 時(shí)基本不疼，不 影響睡眠1分：

4、被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛2分：主動(dòng)活動(dòng)或變換體位時(shí)疼痛3分：平臥時(shí)會(huì)疼痛，有被動(dòng)體位中度疼痛4-6分:安靜平臥 時(shí)疼痛，影響睡 眠4分：間歇疼痛，對(duì)日常生活有影響，偶爾會(huì)有皺眉、 咧嘴或咬牙等表情。5分：持續(xù)疼痛，入睡困難，食欲減退，心情煩躁。6分：疼痛較重，容易被疼醒或根本不能入睡，呻吟 或呼叫重度疼痛7-10分：疼痛難 以忍受7分：疼痛嚴(yán)重，翻轉(zhuǎn)不安，焦慮，有冷汗，無法入 睡，注意力無法從疼痛部位分散8分：疼痛持續(xù)難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛不能忍受10分：最疼痛，痛不欲生（一）應(yīng)選擇合適的評(píng)估工具進(jìn)行簡(jiǎn)易評(píng)估。（二）根據(jù)患者疼痛程度、鎮(zhèn)痛措施實(shí)施情況，進(jìn)行綜合評(píng)估。（三）評(píng)估應(yīng)貫穿治療的全過程。三

5、、評(píng)估工具選擇評(píng)估工具分為疼痛程度自評(píng)工具和疼痛程度他評(píng)工具。自評(píng)工具 推薦使用數(shù)字評(píng)分（NRS）、口述分級(jí)（VRS）、改良面部表情疼痛評(píng)估 （FPS-R）、視覺模擬評(píng)分法：（VAS）；他評(píng)工具推薦使用成人疼痛行 為評(píng)估量表或小兒疼痛行為評(píng)估量表。（一）疼痛程度評(píng)估首選自評(píng)工具NRS（數(shù)字疼痛分級(jí)法）：可用于理解數(shù)字并能表達(dá)疼痛的患者, 將疼痛程度用0-10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈 的疼痛；0-10之間，數(shù)字越大，疼痛程度越重。由患者根據(jù)其疼痛 程度選擇相應(yīng)的數(shù)字。NRS簡(jiǎn)單實(shí)用，易于記錄，在臨床和科研中使 用較為廣泛；VRS（ 口述分級(jí)評(píng)分法）：可用于理解文字并能表達(dá)疼

6、痛的患者, 根據(jù)患者對(duì)疼痛的表達(dá),將疼痛程度分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、 重度疼痛。輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，不影響睡眠；中 度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，影響睡眠；重度 疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)重影響睡眠。FPS-R （面部表情圖畫評(píng)分法）：可用于不能理解數(shù)字和文字的 患者。疼痛評(píng)估時(shí)由患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的面部表情，以代 表其疼痛程度。FPS-R在兒童和老年患者的疼痛評(píng)估中使用較為廣泛, 也適用于能交流的ICU患者的疼痛評(píng)估。VAS （視覺模擬評(píng)分法）：是使用一條長(zhǎng)約10cm的游動(dòng)標(biāo)尺， 一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別“0”分端和“10”分

7、端，“0”分表 示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，臨床使用時(shí)將有刻 度的一面背向病人，讓病人在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng) 位置，護(hù)士根據(jù)病人標(biāo)出的位置看后面的數(shù)字為其評(píng)出分?jǐn)?shù)。（二）對(duì)不能使用自評(píng)工具評(píng)估疼痛程度的患者，選擇疼痛程度 他評(píng)工具.成人疼痛行為評(píng)估量表：評(píng)估工程包括面部表情、休息狀態(tài)、 肌張力、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患者）或發(fā)聲（非氣管插 管患者）。每一項(xiàng)按0-2評(píng)分，總分為10分，分值越高說明疼痛程度 越重（見附件一）。.小兒疼痛行為評(píng)估量表：評(píng)估工程包括面部表情、下肢狀態(tài)、 活動(dòng)、安撫效果、通氣依從性（氣管插管患兒）或哭鬧（非氣管插管 患兒），可用于

8、出生28天的小兒。每一項(xiàng)按0-2評(píng)分，總分為10 分，分值越高說明疼痛程度越重（見附件二）。.重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛觀察工具（Critical-care pain observation tool, CPOT）： CPOT是一個(gè)針對(duì)危重、有或無氣管插管 病人的有效的疼痛評(píng)估工具，它共對(duì)疼痛的4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，包括 面部表情、身體運(yùn)動(dòng)、肌肉張力、病人對(duì)機(jī)械通氣的順應(yīng)性（針對(duì)氣 管插管病人）或發(fā)聲（針對(duì)無氣管插管病人）。每個(gè)方面從0分到2 評(píng)分，總分為0分（無痛）到8分（最痛）。分值越高說明疼痛程度 越重（見附件三）。四、評(píng)估時(shí)機(jī)（作為第五生命體征評(píng)估）（一）疼痛評(píng)估分定時(shí)評(píng)估、實(shí)時(shí)評(píng)估.定時(shí)評(píng)估：（1

9、）入院時(shí)或轉(zhuǎn)入時(shí)；（2）輕度疼痛（1-3分）每日評(píng)估1次；（3）中、重度疼痛（4分）：每4小時(shí)評(píng)估1次至4分。.實(shí)時(shí)評(píng)估：（1）當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時(shí)進(jìn)行評(píng)估；（2）鎮(zhèn)痛治療方案更改后；（3）給予疼痛干預(yù)治療后，追蹤評(píng)估，如：非消化道途徑給予 鎮(zhèn)痛藥物后30min （皮下30min）；消化道給予鎮(zhèn)痛藥物后lh;貼劑： 4h （或遵說明書）。如果疼痛評(píng)估結(jié)果理想，恢復(fù)常規(guī)評(píng)估。遵循“評(píng) 估-干預(yù)-再評(píng)估”循環(huán)，直至到達(dá)疼痛評(píng)分4分。（4）當(dāng)患者正常入睡時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評(píng)估，記錄“入睡”。（二）疼痛評(píng)估對(duì)象.新入院或轉(zhuǎn)入患者；.采取鎮(zhèn)痛干預(yù)措施前后；.外科手術(shù)患者；.腫瘤患者；.因其他

10、情況（如創(chuàng)傷、有創(chuàng)操作、疾病等）處于疼痛狀態(tài)的患 者。（三）備注.每日應(yīng)對(duì)住院患者進(jìn)行至少一次簡(jiǎn)易評(píng)估。.以下情況，需要進(jìn)行簡(jiǎn)易評(píng)估：（1）入院時(shí)（除癌性疼痛）；（2）由他科轉(zhuǎn)入時(shí)；（3）手術(shù)患者返回病房時(shí)；（4）接受可能引起中度及以上疼痛的診療操作后；（5）機(jī)械通氣的患者拔除人工氣道后。.以下情況，應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估：（1）疼痛評(píng)分24或中度及以上疼痛時(shí)；（2）給予鎮(zhèn)痛措施后；（3）對(duì)于癌性疼痛患者，入院時(shí)應(yīng)全面、全方位（社會(huì)文化） 評(píng)估。.綜合評(píng)估后，疼痛評(píng)分4或輕度及以下疼痛，且可耐受治療 相關(guān)不良反響時(shí)，恢復(fù)簡(jiǎn)易評(píng)估。五、評(píng)估內(nèi)容（一）疼痛程度分級(jí)0為無痛，1-3為輕度疼痛，4-6為中度疼

11、痛，7-10為重度疼痛。（二）疼痛部位評(píng)估疼痛發(fā)生的主要部位和發(fā)生放射性疼痛的部位。.讓患者確定自己疼痛的部位。.可能的情況下，讓患者指出自己疼痛的位置。.讓患者在人體圖中畫出疼痛的位置。.用圖片形式方便患者指出疼痛的位置。.詢問患者疼痛是否輻射到周圍，假設(shè)有那么讓患者指出自身疼痛輻 射的位置。記錄：根據(jù)患者指出疼痛部位，采用文字描述（醫(yī)學(xué)術(shù)語）的方 式或在人形圖上做標(biāo)記的方式記錄。如果患者身體多處發(fā)生疼痛，可 以分別用不同的字母，如A、B、C在人形圖的不同部位上標(biāo)出。（三）疼痛性質(zhì)：評(píng)估有助于判斷疼痛的病因及確定治療方案。.請(qǐng)患者描述疼痛性質(zhì)。.如果患者不能夠描述疼痛性質(zhì)，護(hù)士可以列舉一些詞

12、語以給患 者啟發(fā)，如：刀割樣痛絞痛燒灼樣痛刺痛壓痛脹痛鈍 痛其他：如搏動(dòng)性痛、槍擊樣痛、刺痛、銳痛、抽筋樣痛、咬痛、 熱辣辣的痛、酸痛、一觸即痛、爆裂樣痛、跳痛、墜痛、鉆頂樣痛、 撕裂樣痛、牽拉樣痛、壓榨樣痛、放電樣痛、電擊樣痛、麻木樣痛、 束帶樣痛、輕觸痛等。（四）疼痛持續(xù)時(shí)間.評(píng)估疼痛開始發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間。判斷是間斷性疼痛、間隙性疼痛或持續(xù)性疼痛。.持續(xù)性疼痛指連續(xù)發(fā)作時(shí)間超過30s,陣發(fā)性疼痛指連續(xù)發(fā)作 時(shí)間不到30s,間隙性疼痛指疼痛與不疼痛交替出現(xiàn)。.評(píng)估間斷性疼痛發(fā)生的頻度。（五）其他.疼痛的加重及緩解因素；.疼痛對(duì)睡眠、休息、活動(dòng)等功能狀態(tài)的影響；.疼痛引起的生理行為反響如心率快

13、、出汗、煩躁不安等；.患者對(duì)疼痛的認(rèn)知反響如焦慮、恐懼、疼痛危害性、自我應(yīng)對(duì) 方法等；.疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥；.患者對(duì)疼痛治療的反響。六、評(píng)估考前須知（一）生理和行為不是反映疼痛的最敏感或特定指標(biāo)；（二）不能交流的患者，采用客觀疼痛評(píng)估法；（三）具備交流能力的患者，采用主觀疼痛評(píng)估法；（四）整個(gè)住院過程中，對(duì)同一位患者應(yīng)使用同一種主觀或客觀疼 痛評(píng)估工具。七、記錄（一）不同評(píng)估工具間記錄方法的轉(zhuǎn)換：采用VAS及NRS時(shí)，直接 記錄對(duì)應(yīng)的數(shù)字；采用描述性評(píng)估標(biāo)尺時(shí)，分別用“0、2、4、6、8、 10”六個(gè)數(shù)字對(duì)應(yīng)六個(gè)描述疼痛強(qiáng)度的詞語；采用臉譜標(biāo)尺時(shí)，分別 用“0、2、4、6、8、10”六個(gè)數(shù)字對(duì)

14、應(yīng)6張臉譜。（二）將評(píng)估的分值記錄于體溫單相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的疼痛欄內(nèi)，同時(shí)詳細(xì)記錄于“疼痛評(píng)估單”。八、疼痛管理目標(biāo)（一）患者疼痛評(píng)分W3分。（二）24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)性疼痛頻率W 3次。（三）24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物頻率W3次。九、相關(guān)文件（一）美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（第五版）（二）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）附件：附件一、成人疼痛行為評(píng)估量表附件二、小兒疼痛行為評(píng)估量表附件三、重癥監(jiān)護(hù)患者疼痛觀察工具（CPOT）附件四、疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附件一:成人疼痛行為評(píng)估量表工程分值012面部表情放松皺眉、緊張或淡 漠經(jīng)?；蛞恢卑櫭迹?曲，緊咬休息狀態(tài)安靜有時(shí)休息不好， 變換體位長(zhǎng)時(shí)間休息不好，頻繁 變換體位肌張力放松增加僵硬，手指或腳趾屈曲安撫效果不需安撫通過分散注意 力能安撫通過分散注意力很難 安撫通氣