心外科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱病例分析專題報(bào)告（左心室瘺伴心肌致密化不全）

1、 心外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（2022年度）單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日一例冠狀動(dòng)脈前降支-左心室瘺伴心肌致密化不全患兒，女，12歲。體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音8個(gè)月。查體：心率110次/min，胸骨左緣第23肋間可聞及III級吹風(fēng)樣收縮期雜音。行超聲心動(dòng)、心臟增強(qiáng)CT+三維重建和冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果見圖13。2016年2月在全麻體外循環(huán)下行經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)左心室瘺口修補(bǔ)術(shù)。心外探查可見前降支擴(kuò)張明顯，最寬處直徑約1.2 cm，在心臟表面走行約10 cm后于前室間隔溝進(jìn)入心肌，遠(yuǎn)端前降支管徑較細(xì)。常規(guī)建立體外循環(huán)，主動(dòng)脈阻斷后經(jīng)主動(dòng)脈根部灌

2、注溫血停搏液，心臟表面置冰屑，心臟順利停跳。于擴(kuò)張前降支遠(yuǎn)端切開冠狀動(dòng)脈，血管內(nèi)探查可見瘺口，瘺口約0.8 cm；探條可通過遠(yuǎn)端前降支。5-0滑線連續(xù)往返縫合瘺口，縫合時(shí)探條置于前降支內(nèi)，防止縫合瘺口時(shí)致遠(yuǎn)端前降支狹窄。心臟復(fù)跳后心電圖ST段無明顯變化。手術(shù)當(dāng)日即給予低分子肝素鈣，術(shù)后第3日加用華法林抗凝治療，第6日停用低分子肝素鈣改用拜阿司匹林+華法林抗凝。術(shù)后恢復(fù)良好，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。術(shù)后1周、3及6個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)及心臟增強(qiáng)CT+三維重建，無瘺再通、冠狀動(dòng)脈持續(xù)擴(kuò)張等發(fā)生。討論先天性冠狀動(dòng)脈瘺可起源于任何一支冠狀動(dòng)脈，多數(shù)源自右冠狀動(dòng)脈而匯入右心系統(tǒng)，匯入左心室者極為罕見，僅

3、占先天性冠狀動(dòng)脈瘺的3%。診斷先天性冠狀動(dòng)脈瘺主要依據(jù)超聲心動(dòng)圖和心血管造影檢查，心血管造影是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈瘺口難以自行閉合，患者20歲前多無癥狀，20歲后出現(xiàn)不同程度的乏力、氣短、心絞痛、心肌梗死以及心內(nèi)膜炎。先天性冠狀動(dòng)脈瘺應(yīng)積極給予介入或外科手術(shù)治療。本例前降支呈瘤樣擴(kuò)張，瘺口較大，分流量大，介入治療中血管顯像困難，操作風(fēng)險(xiǎn)增大，同時(shí)瘺口較大亦可致封堵物脫落，故行外科手術(shù)治療。外科治療方法主要有：瘺支動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，冠狀動(dòng)脈下切線褥式縫合術(shù)，經(jīng)心腔瘺口關(guān)閉術(shù)和冠狀動(dòng)脈切開修補(bǔ)術(shù)?？p合瘺口時(shí)須注意正常冠狀動(dòng)脈開口位置，避免造成遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈狹窄，導(dǎo)致心肌缺血梗死。術(shù)后瘺口縫合處遠(yuǎn)近端冠狀動(dòng)脈管徑差異較大，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變易形成血栓，需早期抗凝。術(shù)后應(yīng)長期隨訪，注意瘺再通、冠狀動(dòng)脈持續(xù)擴(kuò)張和鈣化、動(dòng)脈瘤形成及破裂、血栓栓塞等不良事件發(fā)生。本例左冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張明顯，心表不易確定瘺口位置，且為左心室漏，左心室