導(dǎo)管相關(guān)性血流感染課件

1、導(dǎo)管相關(guān)血流感染1靜療組張思娥主要內(nèi)容 Contents1. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染概述 2. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷3. 導(dǎo)管相關(guān)血流感染防治2導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）Catheter Related BloodStream Infection3CRBSI的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管類型：表面的電荷、疏水性、血栓形成等；導(dǎo)管留置時(shí)間：放置時(shí)間72h感染危險(xiǎn)性明顯增加；導(dǎo)管放置部位：股iv 頸內(nèi)iv 鎖骨下iv；定植病原菌特性：表面的電荷、疏水性及分泌粘液與生物被膜的形成； 4CRBSI的危險(xiǎn)因素患者情況：年齡1歲或60歲、白細(xì)胞減少癥、使用免疫抑制劑、皮膚彌慢性病變（燒傷）及遠(yuǎn)處感染病灶等；病區(qū)因素：病區(qū)的

2、管理及是否有專業(yè)的護(hù)理隊(duì)伍；醫(yī)院規(guī)模：5血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介 6血管內(nèi)導(dǎo)管類型簡介 7導(dǎo)管的類型與感染的危險(xiǎn)性周圍插管中心插管 CVC僅用于周圍插管難放置的部位鋼針 塑料管（Teflon） 在放置72h時(shí)差別不大 都感染低 股iv 頸內(nèi)iv 鎖骨下iv 急癥放置擇期放置8導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況在美國：CRBSI是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個(gè)醫(yī)院感染的1020%，ICU病人有10%經(jīng)歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天20世紀(jì)70年代：CRBSI發(fā)生率8%，215萬例20世紀(jì)90年代：每年放置各類血管導(dǎo)管115億次，中心靜脈導(dǎo)管500萬次，院內(nèi)血流感染20萬次，其中40%與各種血管導(dǎo)管相關(guān)，尤其

3、與非隧道中心導(dǎo)管相關(guān)9導(dǎo)管相關(guān)血流感染狀況一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示：2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細(xì)菌引起者（P.001）；凝固酶陰性葡萄球菌引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細(xì)菌引起者（P.001） ；10我國CRBSI的監(jiān)測情況我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的510倍！CRBSI發(fā)病率不到美國(NNIS)的一半！說明CRBSI的監(jiān)測水平需要提高，監(jiān)測方法需要完善！11CRBSI的感染因素非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素： 皮膚引起的管腔外細(xì)菌的定植； 導(dǎo)管尖端引起的血流

4、種植； 連通器或CVC管腔內(nèi)定植；隧道式CVC或植入導(dǎo)管引起CRBSI的感染因素：連通器或CVC管腔內(nèi)感染12CRBSI的后果顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加住院時(shí)間；顯著增加患者病死率；嚴(yán)重威脅患者安全13CRBSI的發(fā)病機(jī)制穿刺部位的皮膚細(xì)菌移行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部污染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染導(dǎo)管材料感染菌內(nèi)在特性細(xì)菌生物膜biofilm14CRBSI的發(fā)病機(jī)制電子顯微鏡研究表明： 即使導(dǎo)管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導(dǎo)管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜。導(dǎo)管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導(dǎo)管外表面擴(kuò)散至管尖，引起CRBSI；導(dǎo)管放置10天以上者，則

5、常由醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)管接頭，沿導(dǎo)管內(nèi)壁擴(kuò)散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI；15CRBSI的病原學(xué)常見的病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性厭氧桿菌；白色念珠菌16常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義 導(dǎo)管定植： 插管部位無感染征象而遠(yuǎn)端導(dǎo)管 半定量培養(yǎng)15cfu/導(dǎo)管片段； 或定量培養(yǎng)102cfu/導(dǎo)管片段； 靜脈炎：導(dǎo)管周圍沿血管走行方向出現(xiàn)紅、 腫、熱、痛等癥狀； 導(dǎo)管片段一般為導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm!17常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義外部感染臨床定義：插管部位紅、硬節(jié)和/或壓痛，范圍 在2cm內(nèi)，與其它感染的癥狀或體 征或許有關(guān)，如發(fā)熱、插管部位出 現(xiàn)膿液，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；微生物學(xué)定義：插管部位分泌物發(fā)現(xiàn)微生

6、物， 不伴或伴血培養(yǎng)陽性； 18常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義 隧道感染：沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、硬 節(jié)和/或壓痛，范圍在2cm以上， 不伴或伴血培養(yǎng)陽性； 裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性 液體，常有表面皮膚壓痛、紅和/ 或硬節(jié)，裝置自發(fā)性破裂、溢液或 表面皮膚壞死，不伴或伴血培養(yǎng)陽 性；19常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義血流感染輸液相關(guān)：輸注液體和靜脈采血同時(shí)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn) 相同細(xì)菌而無其它部位感染證據(jù)。導(dǎo)管相關(guān)： 1. 外部感染伴血培養(yǎng)陽性； 2. 隧道感染伴血培養(yǎng)陽性； 3. 裝置感染伴血培養(yǎng)陽性；20常見導(dǎo)管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管相關(guān)： 4. 靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染癥狀，并有

7、1次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性者，且無其它明確導(dǎo)致血流感染原因者，并應(yīng)滿足以下條件之一： 半定量培養(yǎng)15cfu/導(dǎo)管片段或定量培養(yǎng)103cfu/導(dǎo)管片段，同時(shí)從到管段培養(yǎng)出的細(xì)菌與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致； CVCs及外周靜脈同時(shí)采血定量培養(yǎng)，兩者細(xì)菌濃度比例5倍，且CVCs采血標(biāo)本陽性報(bào)警時(shí)間比外周標(biāo)本早2小時(shí)以上；21CRBSI的診斷CRBSI診斷目前尚沒有金標(biāo)準(zhǔn)！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時(shí)間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；22美國CRBSICRBSI：定義：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真

8、菌血癥的患者，并伴有發(fā)熱（38）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管內(nèi)導(dǎo)管外沒有其他明顯的感染源。美國CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)：有相應(yīng)臨床表現(xiàn)并符合以下任意一條即可診斷：1.導(dǎo)管尖端以及至少一次經(jīng)皮穿刺留取的血培養(yǎng)分離到相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌；2、對于定量血培養(yǎng)而言，經(jīng)導(dǎo)管接頭留取的血標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)至少為外周血標(biāo)本菌落計(jì)數(shù)的3倍；3.經(jīng)導(dǎo)管接頭留取的血標(biāo)本細(xì)菌生長較外周靜脈血標(biāo)本至少提前2小時(shí)。中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染基本概念中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染基本概念 （Central line-associated bloodstream infection，CLBSI ）1.定義：中心導(dǎo)管或臍帶導(dǎo)管（兒童）留置

9、 2天以后（開始留置日為第一天） 出現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)室確診的血流感染，且導(dǎo)管在感 染日當(dāng)天或前一天仍在使用。 與導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection ，CRBSI）的區(qū)別：CLBSI是置管2天后發(fā)生與其他部位感染無關(guān)的血流感染，強(qiáng)調(diào)的是中心導(dǎo)管。CRBSI診斷定義更為嚴(yán)格，需要特定的實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果來確定導(dǎo)管為血流感染的感染源，如導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間等。 -操作性不強(qiáng)，2008年美國已經(jīng)停止作為監(jiān)測定義使用。中心導(dǎo)管：末端位于心臟、臨近心臟或大血管的血管內(nèi)留置管，用于輸液、采血或血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。注意：包括自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺走

10、向腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管（）和外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（）。不能僅根據(jù)置管位置或?qū)Ч茴愋团袛嗍欠駷橹行膶?dǎo)管。應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管末端的位置和用途判斷是否為中心導(dǎo)管。監(jiān)測范圍：頸靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、肘靜脈 疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)12.1疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)：中心導(dǎo)管或臍帶導(dǎo)管(兒童)留置2天以上后，且至少滿足以下一類診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)1：以下條件必須均滿足： 患者出現(xiàn)下列癥狀至少一種：發(fā)燒（38），寒戰(zhàn)，低血壓，或少尿 未做血培養(yǎng)或血培養(yǎng)陰性 醫(yī)生使用抗生素治療相關(guān)感染癥狀 病例1ICU患者李某，男，68歲，1月1日置入一根中心靜脈導(dǎo)管，1月5日出現(xiàn)發(fā)燒38.5，血培養(yǎng)陰性，1月6起每日兩次靜脈注射利奈唑胺，

11、每次600mg。經(jīng)了解，該患者發(fā)熱不能由其他腫瘤免疫等原因解釋，且無其他明顯感染征象。該患者符合疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)1，需上報(bào)。疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)22）疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)2：以下條件必須均滿足 1歲的患者出現(xiàn)下列癥狀至少一種：發(fā)燒（中心體溫38），中心體溫過低（38），寒戰(zhàn)，低血壓； 實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果與身體其他部位的感染無關(guān)； 從在不同時(shí)刻采集的兩個(gè)或多個(gè)血培養(yǎng)中檢出常見共生菌（如：白喉，桿菌屬、丙酸菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、氣球菌、微球菌等） 所有要素出現(xiàn)的時(shí)間不超過一個(gè)日歷日 3）實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)3：以下條件必須均滿足 1歲的患者出現(xiàn)下列癥狀至少一種：發(fā)燒（中心體溫38），中心體溫過低（36），寒戰(zhàn)，窒息

12、，或心動(dòng)過緩； 實(shí)驗(yàn)室陽性結(jié)果與身體其他部位感染無關(guān)。 從在不同時(shí)段采集的2個(gè)或多個(gè)血培養(yǎng)檢出常見共生菌（如：白喉?xiàng)U菌屬、丙酸菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌、氣球菌、微球菌等） 所有要素出現(xiàn)的時(shí)間不超過一個(gè)日歷日 注意：“不同時(shí)刻采集的兩個(gè)或多個(gè)血培養(yǎng)”指的是所收集的血液，至少有2次抽血是在2日內(nèi)進(jìn)行。比如兩次抽血分別在星期一和星期二，或星期二和星期三是允許的。但是2次抽血分別在星期一和星期四，就超過了間隔時(shí)間，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。并且每次抽血至少各有1瓶血培養(yǎng)出相同的皮膚常見共生菌。 注意：插管后在ICU帶管時(shí)間48小時(shí)的患者不在被監(jiān)測范圍內(nèi)。帶管時(shí)間計(jì)算：轉(zhuǎn)入帶管者：自進(jìn)入ICU時(shí)間開始計(jì)算

13、。新插管患者，按ICU插管時(shí)間為起點(diǎn)拔管時(shí)間：一定要寫清楚，出ICU未拔管的隨訪至轉(zhuǎn)出后48小時(shí)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染時(shí)培養(yǎng)留取不易拔管時(shí)推薦：血標(biāo)本采集： 從置管中采集1份 從周圍靜脈取血12份僅懷疑CRBSI時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)，不推薦常規(guī)導(dǎo)管的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。37導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導(dǎo)管的半定量(滾動(dòng)平板法):用于檢測導(dǎo)管外表面細(xì)菌方法： 導(dǎo)管從病人移出 截取導(dǎo)管遠(yuǎn)端5cm 在瓊脂平板滾動(dòng)，一般4次 培養(yǎng)1824h 數(shù)菌落。結(jié)果判斷：15 CFU/導(dǎo)管段38導(dǎo)管相關(guān)血流感染的培養(yǎng)方法導(dǎo)管的定量培養(yǎng)方法：檢測導(dǎo)管的外表面和腔內(nèi)的細(xì)菌。 方法 ： 遠(yuǎn)端導(dǎo)管段浸肉湯培基中 震蕩沖洗或超聲作用 培養(yǎng)182

14、4h 數(shù)菌落 結(jié)果判斷：1000CFU/導(dǎo)管段 應(yīng)用：導(dǎo)管可拔除的情況 如短期插管39保留導(dǎo)管者結(jié)果解釋：40已撥除導(dǎo)管結(jié)果解釋：41 CRBSI的預(yù)防美國推行預(yù)防CRBSI的套餐行動(dòng)1.Hand hygiene 手衛(wèi)生2.Maximal barrier precautions 大手術(shù)鋪巾3.Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮膚消毒4.Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成

15、人使用鎖骨下靜脈部位5.Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天評估插管必要性42CRBSI的預(yù)防選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導(dǎo)管；抗菌定植導(dǎo)管；選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课粌?yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最好建立皮下隧道；嚴(yán)格的無菌操作洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預(yù)防CR-BSI更佳）；43CRBSI的預(yù)防PICC 需長期留管者可用經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠；護(hù)理插管部位皮膚的護(hù)理、敷料定期更換、減少導(dǎo)管

16、留置時(shí)間、培訓(xùn)專業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等。44CRBSI的預(yù)防導(dǎo)管的血流感染率 應(yīng)以每1000導(dǎo)管放置天數(shù)的感染例次數(shù)來計(jì)算；穿刺點(diǎn)敷料使用 使用無菌紗布或透明并通氣的敷料 ；根據(jù)病人情況，應(yīng)至少每周更換透明敷料一次，透明敷料潮濕、松脫或污染時(shí)應(yīng)更換 ； 45CRBSI的預(yù)防輸液皮條的更換 除非懷疑有導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，否則靜脈輸液皮條，包括附加或次要輸液皮條的更換頻率可超過72小時(shí) ，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)更換輸血或輸脂類的輸液皮條 ；教育培訓(xùn) 以教育技能為基礎(chǔ)的預(yù)防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上；46CRBSI的治療一旦懷疑CRBSI，首先決定是否拔管，是否開始抗菌藥物治療；對于某些需

17、要長期或永久留置導(dǎo)管的病人，當(dāng)診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時(shí)，應(yīng)考慮使用“抗生素鎖”治療，即使用24ml抗生素封管；抗菌藥物的使用在無病原學(xué)證據(jù)時(shí)可經(jīng)驗(yàn)治療，一般策略為“降階梯”治療原則；47CRBSI的治療在決定CRBSI治療時(shí)，是否需要拔管是最重要的決策；首先考慮病原菌的毒力： 金黃色葡萄球菌、念珠菌屬中、高毒力；其次考慮并發(fā)癥： 如低血壓、靜脈膿毒性血栓及栓塞性疾病、心內(nèi)膜炎、放置導(dǎo)管局部感染、隧道感染或局部膿腫、治療后仍持續(xù)高熱等；將CRBSI危險(xiǎn)性分為：高、中、低三類。48CRBSI的治療由低毒力病原菌引起的無并發(fā)癥的CRBSI常不引起深部感染，屬低度危險(xiǎn)者，對抗菌藥物有效者暫可不

18、拔管；對抗菌藥物治療有效的長期穩(wěn)定的隧道導(dǎo)管，若無隧道感染者可不拔除導(dǎo)管，可用抗菌藥物溶液封管治療；有中、高毒力病原菌引起的CRBSI及有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或免疫障礙者伴有導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥者屬高度危險(xiǎn)者，應(yīng)拔管，并及時(shí)給與適宜的抗菌藥物治療。49營救導(dǎo)管和拔管無隧道CVC：1. 病情輕至中度，伴有發(fā)熱者，不要常規(guī)移除導(dǎo)管（70%導(dǎo)管無菌）。2. 下列情況導(dǎo)管應(yīng)拔除：病情危重、局部出現(xiàn)紅腫或化膿、臨床上難以解釋的膿毒癥、血培養(yǎng)陽性、導(dǎo)絲探查管檢測存在明顯細(xì)菌增殖。3. 無持續(xù)BSI或者CONS感染而沒有局部和擴(kuò)散的并發(fā)癥，可以保留導(dǎo)管。4. 菌血癥或真菌血癥持續(xù)，尤其導(dǎo)管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善 ，應(yīng)該積極