風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別培訓(xùn)課件

1、概 論是各類心臟病中最常見的一種心肌、心內(nèi)膜及心包均可被累及90以上的慢性風(fēng)濕性心臟病可由于心內(nèi)膜炎而侵及瓣膜引起瓣膜病變（狹窄和關(guān)閉不全）各瓣膜發(fā)病率：二尖瓣主動脈瓣三尖瓣肺動脈瓣風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/20221概 論是各類心臟病中最常見的一種風(fēng)濕性心臟病影像分 類大部分風(fēng)濕性心臟病是由于風(fēng)濕病損害心瓣膜引起的可分為： 一、二尖瓣狹窄 二、二尖瓣關(guān)閉不全 三、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全 四、主動脈瓣狹窄 五、主動脈關(guān)閉不全 六、主動脈狹窄伴關(guān)閉不全 七、三尖瓣病變 八、聯(lián)合瓣膜病風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/20222分 類大部分風(fēng)濕性心臟病是由于風(fēng)濕病損害心瓣膜引起的可單純二

2、尖瓣狹窄約占風(fēng)濕性心臟瓣膜病變的40%，及占二尖瓣損害病例的半數(shù)風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/20223單純二尖瓣狹窄約占風(fēng)濕性心臟瓣膜病變的40%，及占二尖瓣損害二窄時血流動力學(xué)改變左心房左心室二窄舒張期左房血流入左室受阻左房內(nèi)壓力左房擴大肥厚肺V高壓淤血、水腫肺小A痙攣、收縮肺循環(huán)阻力增大肺動脈高壓右心室增大左心室縮小風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/20224二窄時血流動力學(xué)改變左心房左心室二窄舒張期左房血流入左室受阻臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與狹窄程度、代償機能以及有無活動性風(fēng)濕性心臟炎并存有關(guān)；癥狀：勞累后心悸、氣促，咳嗽等 端坐呼吸、咯血、肝腫大、下肢水腫及頸V怒張等；體征：心尖捫

3、及震顫；心尖舒張期隆隆樣雜音；第一心音亢進；二尖瓣開放拍擊音。風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/20225臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與狹窄程度、代償機能以及有無活動性風(fēng)濕性心X線表現(xiàn)心臟多呈“二尖瓣”型左房、右室增大左心室縮小主動脈縮小或正常肺血改變：肺淤血二尖瓣鈣化右心房增大風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/20226X線表現(xiàn)心臟多呈“二尖瓣”型風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/20227風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/20227后前位風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/20228后前位風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/20228右前斜位片風(fēng)濕性心臟病影像

4、診療和鑒別10/9/20229右前斜位片風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/20229左前斜位片風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202210左前斜位片風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202210左側(cè)位風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202211左側(cè)位風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202211風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202212風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202212風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202213風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202213風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202214風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202214二

5、尖瓣關(guān)閉不全不多見，約占風(fēng)濕性心臟病的6%風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202215二尖瓣關(guān)閉不全不多見，約占風(fēng)濕性心臟病的6%風(fēng)濕性心臟病影像血流動力學(xué)改變左心房左心室二漏收縮期左室血返流入左房左房內(nèi)壓力左房擴大肥厚肺V高壓淤血、水腫肺動脈高壓右心室增大左心室增大肺V主A舒張期左室接受額外血量風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202216血流動力學(xué)改變左心房左心室二漏收縮期左室血返流入左房左房內(nèi)壓臨床表現(xiàn)單純二漏一般不引起自覺癥狀，除非左室增大達相當程度，或在重體力活動時出現(xiàn)癥狀：氣促、心悸、胸悶等體征：心尖區(qū)粗糙、音調(diào)較高收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋中線傳導(dǎo)可伴收縮期震顫風(fēng)濕性心臟病影像

6、診療和鑒別10/9/202217臨床表現(xiàn)單純二漏一般不引起自覺癥狀，除非左室增大達相當程度，X線表現(xiàn)左心房和左心室增大肺淤血多無明顯肺循環(huán)高壓，但二尖瓣返流嚴重者可出現(xiàn)肺動脈高壓右心室增大左房、左室區(qū)域搏動增強風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202218X線表現(xiàn)左心房和左心室增大風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202219風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202219風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202220風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202220二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全約占二尖瓣膜病變的42%，與單純二尖瓣狹窄同樣常見風(fēng)濕性心臟病影像診療

7、和鑒別10/9/202221二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全約占二尖瓣膜病變的42%，與單純二尖瓣狹血流動力學(xué)改變血流動力學(xué)改變與“二窄”和“二漏”的程度有密切關(guān)系以“二窄”為主，其血流動力學(xué)改變類似“二窄”，但可伴有左心室大當“二窄”和“二漏”的程度相仿，或以“二漏”為主，則左房的負擔(dān)明顯加重，右心室增大較明顯，相應(yīng)肺循環(huán)改變亦較明顯風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202222血流動力學(xué)改變血流動力學(xué)改變與“二窄”和“二漏”的程度有密切臨床表現(xiàn)癥狀：與二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全程度相關(guān)體征：心尖區(qū)可聽到收縮期和舒張期雜音風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202223臨床表現(xiàn)癥狀：與二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全程

8、度相關(guān)風(fēng)濕性心臟病影像X線表現(xiàn)二尖瓣損害以狹窄為主：“二窄”表現(xiàn)相應(yīng)的肺循環(huán)高壓征象偶可并存輕度左室增大二尖瓣損害以關(guān)閉不會為主：50%病例能反映出“二漏”的征象嚴重“二漏”肺循環(huán)高壓和右心室增大風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202224X線表現(xiàn)二尖瓣損害以狹窄為主：風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10X線表現(xiàn)二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全的程度相當者：“二窄”和“二漏”的征象顯著雙心室增大左心房高度增大較明顯的肺循環(huán)高壓改變風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202225X線表現(xiàn)二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全的程度相當者：風(fēng)濕性心臟病影像診單純二窄正位片風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202226單純二窄風(fēng)

9、濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202226單純二窄側(cè)位片風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202227單純二窄風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202227三年半后二窄合并二漏正位片風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202228三年半后風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202228三年半后二窄合并二漏右前斜位片風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202229三年半后風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202229三年半后二窄合并二漏左前斜位片風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202230三年半后風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202230風(fēng)心二尖瓣雙病變A.正位 B.左前斜位

10、片風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202231風(fēng)心二尖瓣雙病變風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/2022主動脈瓣狹窄是風(fēng)濕病變的結(jié)果，單純風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄并非少見風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202232主動脈瓣狹窄是風(fēng)濕病變的結(jié)果，單純風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄并非少見血流動力學(xué)改變左室主動脈左室后負荷增加左心室增大狹窄后擴張風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202233血流動力學(xué)改變左室主動脈左室后負荷增加狹窄后擴張風(fēng)濕性心臟病臨床表現(xiàn)狹窄程度達1/3以上時會出現(xiàn)癥狀癥狀：勞動后氣促冠脈供血不足心絞痛、頭暈或暈厥體征：胸骨旁右第二肋間粗糙、響亮的收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，震顫主動脈第

11、二心音減弱，收縮壓降低風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202234臨床表現(xiàn)狹窄程度達1/3以上時會出現(xiàn)癥狀風(fēng)濕性心臟病影像診療X線表現(xiàn)心影呈“主動脈”型或近似“主動脈”型，左心室肥厚、擴大升主動脈中下段局限性擴張，搏動增強重要X線征主動脈瓣區(qū)鈣化風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202235X線表現(xiàn)心影呈“主動脈”型或近似“主動脈”型，左心室肥厚、擴風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202236風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202236主動脈關(guān)閉不全單純主動脈瓣關(guān)閉不全少見，更多的是以聯(lián)合瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202237主動脈關(guān)閉不全單純主動脈瓣關(guān)閉不全

12、少見，更多的是以聯(lián)合瓣膜病血流動力學(xué)改變舒張期主動脈血液左心室反流左心室容量負荷增加左室擴大肥厚收縮期主動脈擴張風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202238血流動力學(xué)改變舒張期主動脈血液左心室反流左心室容量負荷增加左臨床表現(xiàn)單純性的癥狀不明顯體征：于主動脈瓣區(qū)或胸骨左緣第三肋間聽到舒張期吹風(fēng)樣雜音主動脈第二心音減弱脈壓增大股動脈槍擊音或周圍血管征風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202239臨床表現(xiàn)單純性的癥狀不明顯風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3X線表現(xiàn)心臟呈“主動脈”型左心室增大（以擴張為主）主動脈升弓部普遍擴張左室及主動脈搏動增強，陷落脈當左心衰時，左房室均增大，搏動減弱，肺內(nèi)出

13、現(xiàn)肺靜脈高壓改變 整個X線表現(xiàn)與關(guān)閉不全的程度有關(guān)風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202240X線表現(xiàn)心臟呈“主動脈”型風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202241風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202241風(fēng)心 主漏正 位心臟向左下增大，心影呈主動脈型風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202242風(fēng)心 主漏風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/20224風(fēng)心 主漏左前斜位左心室影明顯向后增大，與脊柱重疊。風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202243風(fēng)心 主漏風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/20224主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全常以其中一種占主要

14、地位，一般多見以關(guān)閉不全為主風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202244主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全常以其中一種占主要地位，一般多見以關(guān)閉在慢性風(fēng)濕性心濕性心臟病中，單純主動脈狹窄或關(guān)閉不全比較少見多數(shù)是兩者同時存在，其中一種改變占主要地位X線平片表現(xiàn)主要反映占主導(dǎo)地位的瓣膜損害診斷時需結(jié)合臨床聽診等資料風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202245在慢性風(fēng)濕性心濕性心臟病中，單純主動脈狹窄或關(guān)閉不全比較少見風(fēng)心，主動脈瓣關(guān)閉不全合并狹窄風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202246風(fēng)心，主動脈瓣關(guān)閉不全合并狹窄風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10三尖瓣病變風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/20

15、2247三尖瓣病變風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202247概 論三尖瓣病變較少見，常和二尖瓣和主動脈瓣病變同時存在三尖瓣關(guān)閉不全多為相對性的，常為右室擴大，三尖瓣環(huán)擴大所致一般三尖瓣病變兼有狹窄與關(guān)閉不全，以關(guān)閉不全為主要改變風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202248概 論三尖瓣病變較少見，常和二尖瓣和主動脈瓣病變同時存血流動力學(xué)改變右室收縮時部分血液反流入右房右房排血受阻右房容量增加右房大風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202249血流動力學(xué)改變右室收縮時部分血液右房排血受阻右房容量增加右房臨床表現(xiàn)頸V怒張、肝大、腹水、下肢浮腫胸骨左緣35肋間（三尖瓣區(qū)）收縮期或舒張期雜音

16、風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202250臨床表現(xiàn)頸V怒張、肝大、腹水、下肢浮腫風(fēng)濕性心臟病影像診療和X線表現(xiàn)其它瓣膜病變引起的改變明顯的右心房增大上腔靜脈擴張明顯的三尖瓣損害時肺淤血和肺循環(huán)高壓反而減輕風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202251X線表現(xiàn)其它瓣膜病變引起的改變風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全伴三尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202252風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全伴三尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全伴三尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202253風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不

17、全伴三尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202254聯(lián)合瓣膜病風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202254是風(fēng)濕性全心炎的后果累及多個瓣膜，以二尖瓣+主動脈瓣最常見X線表現(xiàn)常僅反映受累較嚴重的瓣膜和血流動力學(xué)后果或同時出現(xiàn)有血液動力學(xué)意義的兩位瓣膜損害動征象風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202255是風(fēng)濕性全心炎的后果風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/20正 位二尖瓣雙病變合并主動脈雙病變左心房、左心室、右心室增大顯著，肺部有輕度淤血風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202256正 位風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/20左前斜位二尖瓣雙病變

18、合并主動脈雙病變左心房、左心室、右心室增大顯著，肺部有輕度淤血風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202257左前斜位風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202257左側(cè)位二尖瓣雙病變合并主動脈雙病變左心房、左心室、右心室增大顯著，肺部有輕度淤血風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202258左側(cè)位風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/3/202258二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全正位 兩肺淤血，肺門影增大，右心室及左心室皆大，右心房增大，左心房中度增大，左心耳部膨出明顯，肺動脈段凸出，主動脈球大小正常。風(fēng)濕性心臟病影像診療和鑒別10/9/202259二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟病影像二尖瓣