機(jī)動(dòng)車維修經(jīng)營(yíng)備案表

——開辦機(jī)動(dòng)車維修企業(yè)“一件事”申請(qǐng)表□基本信息（必填項(xiàng)）經(jīng)營(yíng)主體名稱（場(chǎng)所名稱）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人/主要負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼聯(lián)系電話住所聯(lián)系人聯(lián)系電話經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址（地址門牌號(hào)）場(chǎng)所建筑面積（m2）其中：食品經(jīng)營(yíng)區(qū)域面積（m2）□食品經(jīng)營(yíng)許可經(jīng)濟(jì)性質(zhì)￡企業(yè)￡個(gè)體工商戶￡農(nóng)民專業(yè)合作社￡其他：食品安全管理員姓名身份證號(hào)碼聯(lián)系電話申請(qǐng)副本（份）有效期（年）是否外設(shè)倉(cāng)庫￡是￡否共個(gè)是否從事利用自動(dòng)售貨設(shè)備銷售食品￡是￡否共臺(tái)是否有從事接觸直接入口食品人員￡是￡否共人主體業(yè)態(tài)及經(jīng)營(yíng)形式食品銷售經(jīng)營(yíng)者￡食品批發(fā)商￡商場(chǎng)超市￡便利店￡食雜店￡食品貿(mào)易商￡食品自動(dòng)售貨銷售商￡網(wǎng)絡(luò)食品銷售商￡冷凍（藏）倉(cāng)庫食品銷售商￡其他￡餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□普通餐飲￡中央廚房￡集體用餐配送單位￡單位食堂□學(xué)校食堂￡托幼機(jī)構(gòu)食堂￡職工食堂￡工地食堂￡其他食堂￡網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)是否有實(shí)體店：是￡否￡同時(shí)通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是￡否￡；網(wǎng)址：；經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否在食品集中交易市場(chǎng)內(nèi)：是￡否￡經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1.預(yù)包裝食品銷售￡：含冷藏冷凍食品￡不含冷藏冷凍食品￡；2.散裝食品銷售￡：含冷藏冷凍食品￡不含冷藏冷凍食品￡，含熟食￡、不含熟食￡；3.特殊食品銷售￡：保健食品￡特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品￡嬰幼兒配方乳粉￡其他嬰幼兒配方食品￡；4.其他類食品銷售￡；5.熱食類食品制售￡；6.冷食類食品制售￡；7.生食類食品制售￡；8.糕點(diǎn)類食品制售￡；（含裱花蛋糕￡不含裱花蛋糕￡）9.自制飲品銷售￡；（不含使用壓力容器制作飲品，含自釀酒￡不含自釀酒￡）ImpTraceLabel=PD94bWwgdmVyc2lvbj0nMS4wJyBlbmNvZGluZz0nVVRGLTgnPz48dHJhY2U+PGNvbnRlbnQ+PC9jb250ZW50PjxhY2NvdW50PjFmZjVxZDR3ajhwem8yNHgxYTAxZXM8L2FjY291bnQ+PG1hY2hpbmVDb2RlPkxDVDg5NkowMDM3MzQKPC9tYWNoaW5lQ29kZT48dGltZT4yMDI0LTA0LTAyIDE1OjEwOjM4PC90aW1lPjxzeXN0ZW0+TUI8c3lzdGVtPjwvdHJhY2U+ImpTraceLabel=PD94bWwgdmVyc2lvbj0nMS4wJyBlbmNvZGluZz0nVVRGLTgnPz48dHJhY2U+PGNvbnRlbnQ+PC9jb250ZW50PjxhY2NvdW50PjFmZjVxZDR3ajhwem8yNHgxYTAxZXM8L2FjY291bnQ+PG1hY2hpbmVDb2RlPkxDVDg5NkowMDM3MzQKPC9tYWNoaW5lQ29kZT48dGltZT4yMDI0LTA0LTAyIDE1OjEwOjM4PC90aW1lPjxzeXN0ZW0+TUI8c3lzdGVtPjwvdHJhY2U+食品安全管理人員保證聲明過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形?，F(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。食品安全管理人員簽字（蓋章）：年月日申請(qǐng)人保證聲明過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。申請(qǐng)新辦食品經(jīng)營(yíng)許可證所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成分，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日年月日□城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可排水戶排水戶業(yè)務(wù)類型用水量（m3/日）排水量(m3/日)總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）污（廢）水量其中生活污水量預(yù)處理方式□自行處理預(yù)處理工藝□化糞池型號(hào)（或尺寸）數(shù)量；□隔油池型號(hào)（或尺寸）數(shù)量；□沉砂池型號(hào)（或尺寸）數(shù)量；□氣浮池型號(hào)（或尺寸）數(shù)量；□其他其他：；□無□委托處理□無用地面積(m2)總建筑面積生產(chǎn)區(qū)面積()住宅面積()商業(yè)面積()辦公面積()餐飲面積()主要產(chǎn)品或服務(wù)：主要原料；主要生產(chǎn)工藝及水污染物產(chǎn)生流程(框圖