風(fēng)濕性疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件

1、 總 論 風(fēng)濕性疾病(rheumatic disease)歸稱結(jié)締組織疾病(connective tissue disease)泛指結(jié)締組織本身或以結(jié)締組織為主要病變的一類疾病。 風(fēng)濕性疾病的歷史回顧 公元前3世紀(jì)至公元18世紀(jì)：rheama源于古希臘語意為流動， 體液論認(rèn)為人體中有4種基本體液：血液、粘液、黃膽汁流動都會導(dǎo)致疾病、疼痛稱之為風(fēng)濕病。 公元18世紀(jì)-現(xiàn)在：隨著病理學(xué)的進(jìn)展，人們逐漸認(rèn)識到風(fēng)濕病為一全身性疾病，可導(dǎo)致身體各個部位，稱為風(fēng)濕性疾病。 風(fēng)濕性疾病的歷史回顧 公元前3世紀(jì)至公元18世風(fēng)濕性疾病的展望 風(fēng)濕病學(xué)是一門新興而又發(fā)展非常迅速的科學(xué)，在過去20年間得到迅速的發(fā)展

2、，風(fēng)濕病學(xué)今后的發(fā)展趨勢主要在以下幾個方面： 感染和各種風(fēng)濕病的關(guān)系 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和紅斑狼瘡的病因 免疫學(xué)和遺傳學(xué)的應(yīng)用 各種風(fēng)濕病亞型的認(rèn)識 新診斷方法的建立 軟骨標(biāo)記物 新的治療方法風(fēng)濕性疾病的展望 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis.RA)是一種常見的以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病，病因未明。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis 發(fā)病率： 1%疾病特點(diǎn)：侵犯多個關(guān)節(jié)，常以手足小關(guān) 節(jié)起病，呈對稱性。 病理特點(diǎn)：關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥，細(xì)胞浸潤， 滑膜翳形成，軟骨及骨組織的 侵蝕，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功 能

3、喪失。 發(fā)病率： 1%疾病特點(diǎn)：侵犯多個關(guān)節(jié)，常以手足小關(guān)病 因一、遺傳因素： RA有輕微的家族聚集趨向和孿生子共同患病的現(xiàn)象，單卵孿生較雙孿生發(fā)病率高(30-50%，5%),HLA-DR4的檢出率顯著升高，中國人為42-43%(對照14-18%)，嚴(yán)重的RA病人，特別是具有全身損害如血管炎者，與DR4的相關(guān)更顯著。病 因一、遺傳因素： RA有輕微的家族聚集趨向和 二、感染因素病毒:EB病毒：80%的RA病人血清中可檢出高滴度 的抗EB病毒抗體，可刺激B細(xì)胞產(chǎn)生包括類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)等免疫球蛋白的產(chǎn)生。其它病毒：由逆轉(zhuǎn)錄病毒引起的單關(guān)節(jié)炎與人的RA病理變化很

4、相似。病 因 二、感染因素病毒:EB病毒：80%的RA病人血清 細(xì)菌:結(jié)核桿菌：結(jié)核桿菌蛋白與大鼠關(guān)節(jié)軟骨的一個連接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性。奇異變形桿菌：RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇異變型桿菌的抗體，細(xì)菌在尿路中的持 續(xù)存在為機(jī)體提供了持久的免疫原，最 后導(dǎo)致RA的發(fā)生。 細(xì)菌:結(jié)核桿菌：結(jié)核桿菌蛋白與大鼠關(guān)節(jié)軟骨的一個連接蛋三、其它性激素：絕經(jīng)前婦女RA的發(fā)病率高于同齡期 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素缺乏受潮、受寒、勞累、外傷、精神刺激可能是發(fā)病的而非病因。三、其它性激素：絕經(jīng)前婦女RA的發(fā)病率高于同齡期 促腎上腺發(fā) 病 機(jī) 理激發(fā)免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng) 溶酶體酶 蛋白水解酶金

5、屬蛋白酶 超氧陰離子吞噬細(xì)胞增殖補(bǔ)體活化系統(tǒng)激活T細(xì)胞巨噬細(xì)胞滑膜細(xì)胞釋放淋巴因子，炎性物質(zhì)(IL-1,PGS,破骨細(xì)胞活化因子)免疫復(fù)合物形成B細(xì)胞激活致病抗原組織損傷發(fā) 病 機(jī) 理激發(fā)免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng) 病 理主要病理改變：滑膜關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕 性血管炎滑膜關(guān)節(jié)炎： 滑膜充血水腫,間質(zhì)中有單核、多 形及淋巴細(xì)胞浸潤,小血管與周圍 炎細(xì)胞及血管翳覆蓋軟骨表面、影 響營養(yǎng)及酶對關(guān)節(jié)破壞使功能喪失病 理主要病理改變：滑膜關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕病 理類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：中心為纖維壞死組織，周圍是成纖維細(xì)胞。外周單核淋巴及漿細(xì)胞。常位于皮下、肌腱及骨 膜上，并可見于內(nèi)臟。類風(fēng)濕性血管炎：表現(xiàn)為

6、皮膚潰瘍、指(趾)動脈缺血或血栓 病變、雷諾氏現(xiàn)象。病 理類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：中心為纖維壞死組織，周圍是成纖維細(xì)胞臨 床 表 現(xiàn) 青壯年多見，20-45歲占80%，男:女=1:2.4前驅(qū)癥狀： 乏力、納差、體重減輕、低熱及手 足麻木單或多關(guān)節(jié)痛：常見指間、掌指、腕及足關(guān)節(jié)對稱 性疼痛其次：肘、肩、踝、膝、頸、 顳頜及 髖關(guān)節(jié), 關(guān)節(jié)痛以夜間、 晨間及關(guān)節(jié)起動時為重，發(fā)作期關(guān) 節(jié) 腫脹、皮膚微紅、關(guān)節(jié)積液臨 床 表 現(xiàn) 青壯年多見，20-45歲占80臨 床 表 現(xiàn)晨僵：休息時水腫液蓄積在炎性組織中， 是反映全身炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)。遷 延不愈或反復(fù)發(fā)作者，侵犯至關(guān)節(jié)軟 骨及周圍組織致關(guān)節(jié)脫位畸形，典型 的

7、指間關(guān)節(jié)屈曲呈“鈕扣花”樣。臨 床 表 現(xiàn)晨僵：休息時水腫液蓄積在炎性組織中，風(fēng)濕性疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件風(fēng)濕性疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件風(fēng)濕性疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件關(guān) 節(jié) 外 表 現(xiàn)(一) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：發(fā)生率15-25%，RF常陽性，好發(fā)于肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶髂、偶見于脊柱、頭皮、足跟等部位。單個或多個，數(shù)毫米至數(shù)厘米大小，質(zhì)地如橡皮樣，無壓痛。關(guān) 節(jié) 外 表 現(xiàn)(一) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：發(fā)生率15-25%，R風(fēng)濕性疾病醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)課件(二)肺部表現(xiàn)RA的胸膜肺表現(xiàn)上呼吸道功能障礙：繼發(fā)于環(huán)杓軟骨關(guān)節(jié)炎胸膜病變：干性或滲出性胸膜炎，無菌性或細(xì)菌 性膿胸，漸進(jìn)性壞死性類風(fēng)濕 結(jié)節(jié) ， 支氣管胸膜痿、膿氣胸。關(guān)

8、 節(jié) 外 表 現(xiàn)(二)肺部表現(xiàn)關(guān) 節(jié) 外 表 現(xiàn)關(guān) 節(jié) 外 表 現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、塵肺結(jié)節(jié)呼吸道感染：特別是結(jié)核和非典型分枝桿肺血管病和肺動脈高壓閉塞性細(xì)支氣管炎：合并或不合并機(jī)化性肺炎肺尖纖維性大泡病胸廓活動受限肺間質(zhì)纖維化關(guān) 節(jié) 外 表 現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、塵肺結(jié)節(jié)呼吸道感染：特別是結(jié)(三)心臟表現(xiàn)心包炎： 心包積液、滲出性、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)心內(nèi)膜炎：心臟瓣膜炎、主要是關(guān)閉不全狹窄 少見、侵犯部位依次為主動脈瓣二 尖瓣。心肌炎： 心律失常關(guān) 節(jié) 外 表 現(xiàn)(三)心臟表現(xiàn)心包炎： 心包積液、滲出性、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)心關(guān) 節(jié) 外 表 現(xiàn)(四)眼部表現(xiàn)：干燥性角膜炎、鞏膜炎、 眼底血管炎(五)神經(jīng)系統(tǒng)：多發(fā)性周圍神經(jīng)

9、病 嵌壓式周圍神經(jīng)病 植物神經(jīng)病關(guān) 節(jié) 外 表 現(xiàn)(四)眼部表現(xiàn)：干燥性角膜炎、鞏膜炎、 實 驗 室 檢 查貧血：程度不等ESR：活動時增快，可作為療效判斷指標(biāo)CRP：與病情活動密切相關(guān)RF：陽性率70-80%，滴度1：32有意義，在 一些感染及其它風(fēng)濕性疾病中亦可陽性 多克隆高球蛋白血癥：10-20%ANA陽性 (均質(zhì)型)，活動期CH50及C3下降?；簷z查：與化膿性及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鑒別滑膜活檢：無特異性實 驗 室 檢 查貧血：程度不等ESR：活動時增快，可作為X 線 檢 查I期： 正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松II期： 關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松，伴關(guān)節(jié)軟骨下囊 樣破壞及骨浸蝕III期：明顯的關(guān)節(jié)軟骨下囊樣破壞，

10、關(guān)節(jié) 間隙狹窄，關(guān)節(jié)脫位期： 除II、III期改變外，并纖維性或骨 性強(qiáng)直X 線 檢 查I期： 正?；蜿P(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松II期： 關(guān)節(jié)診斷與鑒別診斷 診斷與鑒別診斷 診 斷RA診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA,1987)晨僵至少1h(持續(xù)=6w)3個或以上關(guān)節(jié)腫(持續(xù)=6w)腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫(持續(xù)=6w)對稱性關(guān)節(jié)腫(持續(xù)=6w)皮下結(jié)節(jié)手X線平片改變RF(滴度1:32) 具備以上4條或以上者可確診為RA診 斷RA診斷標(biāo)準(zhǔn)(ARA,1987)晨僵至少1h(鑒 別 診 斷(一) 血清(RF)陰性關(guān)節(jié)炎：包括強(qiáng)直性關(guān)節(jié) 炎，銀學(xué)屑病性關(guān)節(jié)炎及賴特綜合征(二) 骨關(guān)節(jié)炎：多見于50歲以上老年人，進(jìn) 行性關(guān)節(jié)

11、軟骨退行變及骨質(zhì)增生，以負(fù) 重關(guān)節(jié)為主。(三) 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：突發(fā)趾關(guān)節(jié)或其它關(guān)節(jié) 疼痛為特點(diǎn)，耳廓等處見痛風(fēng)性結(jié)節(jié)， 血尿酸增高。鑒 別 診 斷(一) 血清(RF)陰性關(guān)節(jié)炎：包括強(qiáng)直性關(guān)治 療一、非甾體抗炎藥物(non-sterodal antiinflammatory drugs, NSAIDS)：具有抗炎、止痛、消腫、退熱作用。主要副作用：胃腸反應(yīng)，血小板功能異常，皮疹、腎功損害、中樞神經(jīng)反應(yīng)。治 療一、非甾體抗炎藥物(non-sterodal ant治 療二、糖皮質(zhì)激素：可迅速消除關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵、常以中小劑量，對全身癥狀重者可用甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊治療治 療二、糖皮質(zhì)激素：可迅速消除關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵、常以三、病情緩解用藥(disease modifying antirheumatic drugs, DMARDS)：對病情有一定緩解作用。(一) 抗瘧藥：羥氯唑0.2-0.4/日，氯唑0.25/日，對視網(wǎng)膜層有破壞作用，用藥后6月，以后每隔3月查眼底一次。治 療三、病情緩解用藥(disease modifying ant治 療（二)金制劑：藥物可沉著于滑膜、淋巴結(jié)、肝、胃及骨髓等處。副作用有皮疹、粘膜潰瘍、血尿、蛋白尿、白細(xì)胞及血小板減少，應(yīng)定期查尿蛋白、尿常規(guī)和肝腎功