病毒性心肌炎診療方案

1、 病毒性心肌炎診療方案一、概述：病毒性心肌炎是指各種病毒引起的心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎性病變。臨床表現(xiàn)不一，約89以心悸（心律失常）為主要癥狀。其中輕者為胸悶胸痛、心悸、乏力、惡心、頭暈；重者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克或猝死。發(fā)病前第1天到2周內(nèi)可伴有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、腹瀉等病毒感染癥狀。相當于“時行感冒”、“心悸”、“驚悸、“怔忡、“胸痛”等病。二、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標準：參照中XX醫(yī)藥學會中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南 （ZYYXHT662008）。（1）主要癥狀：心悸、胸悶或痛。（2）次要癥狀：氣短、乏力、心煩、頭暈、納差、口干等。（3）發(fā)病前多有病毒感染。（4）發(fā)病年齡多在4

2、0歲以下。具備2個主癥，或1個主癥2個次癥，結(jié)合誘因、年齡即可確診。2西醫(yī)診斷標準：參照中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組關于成人急性病毒性心肌炎診斷標準和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學會聯(lián)合會工作組關于心肌病定義和分類的意見（中國循環(huán)雜志一2001年4月）。癥狀與體征：在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)能用一般原因解釋的感染后嚴重乏力、胸悶頭暈、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿一斯綜合征等。（二）證候診斷（1）邪毒犯心證：心悸氣短，發(fā)熱咽痛，胸悶不舒，納差乏力，舌紅苔白，脈浮數(shù)或促。（2）濕熱侵心證：心悸胸悶，

3、寒熱起伏，全身肌肉酸痛，肢體乏力，惡心嘔吐，腹痛泄瀉，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或結(jié)代。（3）氣陰兩虛證：心悸不安，胸悶或痛，或咽紅，自汗倦怠，疲乏無力，口干少津，五心煩熱，舌紅少苔，脈弦細弱。（4）心陽不足證：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷，面色蒼白，頭暈多汗，甚則肢體浮腫，呼吸急促，舌質(zhì)淡胖或淡紫，脈緩無力或結(jié)代。（5）氣虛血瘀證：心悸不安，胸悶或心痛，氣短，神疲乏力，舌質(zhì)淡或甘紫，舌苔薄白，脈沉緩、沉澀、緩滑或結(jié)代。三、治療方案（一）中醫(yī)辨證論治（1）邪毒犯心證治法：清熱解毒，佐以活血。方藥：銀翹散加減。金銀花、連翹、板藍根、山梔子、牛蒡子、丹皮、竹葉、桔梗、赤芍、丹參、甘草等。中成藥：雙黃連

4、口服液、板藍根沖劑等。（2）濕熱侵心證治法：清熱化濕，清心安神。方藥：葛根黃芩黃連湯加減。葛根、陳皮、石菖蒲、茯苓、郁金、苦參、黃苓、黃連、板藍根等。（3）氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，清心安神。方藥：生脈散加減。太子參、黃芪、當歸、麥冬、五味子、丹皮、菖蒲等。中成藥：補心氣口服液、參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒、榮心丸等。（4）心陽不足證治法：溫振心陽，清心安神。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。桂枝、甘草、黨參、黃芪、龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）、淫羊藿、巴戟天、酸棗仁、茯苓等。中成藥：補心氣口服液等。（5）氣虛血瘀證治法：益氣養(yǎng)心，活血化瘀。方藥：參芪合血府逐瘀湯加減。紅參、黃芪、當歸、生地、桃仁、紅花、

5、赤芍、丹皮、雞血藤、三七（沖）、枳殼等。（二）靜脈滴注中藥注射液 1邪毒犯心證可選擇一種具有清熱解毒功效的中藥靜點：如注射用雙黃連、注射用清開靈等。2心氣不足證選用黃芪注射液等，氣陰兩虛證選用生脈注射液或參麥注射液等，氣虛血瘀證選用生脈注射液或參麥注射液。（三）針灸治療體針：常用穴位有內(nèi)關、神門、膻中、心俞、合谷、曲池、三里、外關等。以補法為主。每日或隔日1次。對病毒性心肌炎引起的緩慢性或快速性心律失常均可使用。耳針：常用穴位有心、內(nèi)分泌、神門、腎、脾、肺、三焦等。用王不留行，每次35穴位按壓，每日34次，可用于各期。（四）護理起居：居室環(huán)境溫濕度適宜，安靜；充分休息，避免勞累。飲食：戒煙忌酒

6、，忌食辛辣刺激性食品；痰多者忌肥厚細膩之品；發(fā)熱的病人宜少食多餐，可飲開水、鮮果汁、菜汁、米湯、綠豆湯；氣虛者適當?shù)娘嬍痴{(diào)補，可選用紅棗、蓮子等食品。情志：重視情志護理，避免情志刺激。四、注意事項1、并發(fā)癥處理：（1）、心力衰竭：臨床上若出現(xiàn)心悸不寧，持續(xù)不解，喘促倚息不得平臥，動則尤甚，脈微數(shù)疾，為心力衰竭表現(xiàn)，應嚴密監(jiān)護及時控制心衰，中西醫(yī)結(jié)合搶救（2）、心源性休克：若出現(xiàn)大汗淋漓，四肢逆冷，尿少，面色蒼白，煩躁不安，脈微欲絕，血壓低于12kPa（90/60mmHg），應立即采取抗休克措施，密切觀察血壓、神志變化。（3）、心律失常：若出現(xiàn)嚴重心律失常，如惡性室性早搏、高度或完全性房室傳導阻

7、滯、竇房阻滯者，則有致命危險，須立即請心臟科會診進行搶救。2、急性期注意休息，一般全休3個月，如有嚴重心律失常、心臟擴大者，臨床休息日期宜適當XX。3、注意營養(yǎng)，應保持樂觀心態(tài)，注意勞逸結(jié)合，預防感冒。五、難點分析及解題思路病毒性心肌炎是人體感染嗜心性病毒，引起心肌非特異性間質(zhì)性炎。該炎疾可呈局限件或彌漫性；病程可呈急性、亞急件或慢性，一些慢性病毒性心肌炎遷延不愈，可以演變成心肌病。近年來，病毒性心肌炎的發(fā)病率有增高的趨勢，而且并發(fā)癥增多，嚴重影響患者的生存質(zhì)量及心臟功能，因此如何及時明確診斷及抑制病毒的復制繁殖成為本病的難點。難點之一：如何防治誤診、漏診提高警惕與提高診斷技能是防止誤診、漏診

8、的主要對策，因此有必要再次復習有關病毒性心肌炎的診斷方法。我們的思路要點材三：尋找病毒感染的依據(jù)；尋找心肌炎的依據(jù)；排除非病毒性心肌炎。根據(jù)臨床資料以及心電圖檢查、心肌酶譜檢查等，心肌炎的診斷并不困難。臨床較難獲得的是病毒感染的診斷依據(jù)，除依據(jù)流行病學資料、臨床表現(xiàn)外，尚需要根據(jù)病原學診斷的要求尋找病原學依據(jù)， 產(chǎn)列方法對明確病毒感染有一定幫助。血、尿、糞便、咽拭子分離出柯薩奇病毒或其他病毒，及（或）恢復期病人的病毒中和抗體滴度較第一份血清升高4倍（雙份血清應相隔2周以上），或首次滴度640者為陽性，320者為可疑。心包穿刺分離出柯薩奇或其他病毒。從心內(nèi)膜、心肌或心包分離出病毒或特異性熒光抗體

9、檢奔陽性，或從心肌活檢組織中查到病毒顆粒。對可疑病例必要時可作心內(nèi)膜心肌活檢或同位素心肌掃描檢查以協(xié)助診斷。心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）經(jīng)多年來的實踐及不斷改進，已成為一種較為安全、簡便的檢查技術。EMB從組織學上證實心肌炎癥的存在，并可對心肌炎與心肌病之間的關系進行深人的探討。同位素檢查用99m锝焦磷酸鹽或67鎵心肌顯像掃描，心肌炎患者可有部分心肌攝取，此可作為彌漫性或局限性心肌壞死或炎癥的證據(jù)。201鉈心肌掃描也有助于診斷。近年來發(fā)展起來的用病毒基因探針的方法檢測活檢心肌組織中存在的病毒基因亦對病毒性心肌炎的診斷具有特殊意義。六、療效評價（一）評價標準療效標準參照1993年衛(wèi)健委制定的中藥X藥

10、臨床研究指導原則中“中藥X藥治療病毒性心肌炎的臨床研究指導原則”的療效判定標準。1、綜合療效判定標準（1）臨床治愈：臨床癥狀、體征消失，實驗室各項檢查恢復正常。（2）顯效：臨床癥狀、體征基本消失，心電圖、血清心肌酶基本恢復正常，其他有明顯改善。（3）有效：臨床癥狀、體征有所改善，實驗室檢查各項指標有一定改善。（4）無效：臨床癥狀、體征及實驗室檢查均無改善。2、證候判定標準（1）臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少95。（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70。（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30。（4）無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少都足30%。3、癥狀判定標準（1）臨床治愈：臨床癥狀消失。（2）顯效：l臨床癥狀基本消失。（3）有效；臨床癥狀有所改善。（4）無效：臨床癥狀無改善。4、其他（1）早搏療效判定標準臨床治愈：24小時早搏為偶發(fā)或完全消失。顯效：早搏減少80以上。有效：早搏減少5080。無效：早搏減少小于50。（2）ST段治療前后療效判定標準參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛、心律失常座談會冠心病心絞痛及心電圖療效判定標準1979年9月XX）顯效：心電圖恢復至“大致正?！保础罢７秶保┗蜻_到“正常心電圖”。有效：ST段的降低，以治療后回升00